Uszkodzenia neurologiczne AIDS

Wprowadzenie do uszkodzeń neurologicznych AIDS AIDS (zespół nabytego niedoboru odporności), znany również jako zespół nabytego niedoboru odporności, jest zakaźną chorobą wywoływaną przez ludzki wirus niedoboru odporności (HIV). W 1981 r. Pierwszy pacjent z AIDS został odkryty w Stanach Zjednoczonych, w 1989 i 1991 r. Odnotowano dwóch pacjentów w Chinach. Źródło infekcji uszkodzenia układu nerwowego. HIV jest wirusem neurotropowym, który atakuje układ nerwowy we wczesnej fazie choroby, więc manifestacja AIDS w ośrodkowym układzie nerwowym jest spowodowana głównie bezpośrednią inwazją HIV Po drugie, po zakażeniu HIV ludzki mechanizm odpornościowy jest hamowany lub niedobór odporności powoduje wirusa, bakterie. , grzybów i innych podatnych na infekcję lub nowotwory wtórne, połączenie powyższych dwóch przyczyn jest bardziej narażone na choroby. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: brak konkretnych ludzi Tryb transmisji: przenoszona drogą płciową transmisja krwi z matki na dziecko Komplikacje: niewydolność wielu narządów

AIDS powoduje uszkodzenia neurologiczne

(1) Przyczyny choroby

HIV jest jedną z podrodzin rodziny lentiwirusów retrowirusowych, w tym HIV-1 i HIV-2. HIV-1 jest silniejszy i patogenny niż HIV-2 i jest głównym patogennym mikroorganizmem. Obecnie zakażenie HIV-2 ogranicza się głównie do pacjentów z AIDS w niektórych krajach Afryki Zachodniej, a mechanizm AIDS jest nadal niejasny. Sam wirus HIV-1 i jego metabolity mają bezpośrednie działanie patogenne. Główną cechą aktywności HIV-1 jest to, że Genomowy RNA ulega odwrotnej transkrypcji do dwuniciowego DNA, który jest następnie przenoszony do jądra komórki gospodarza. Jest on zintegrowany z chromosomem gospodarza za pomocą integrazy, tworząc trwałą strukturę. Ciało nie może go usunąć. Może pozostać stacjonarne bez aktywności. Wysoka wydajność ekspresji genów i aktywny udział w wytwarzaniu wirusów, HIV-1 ma również właściwości neurotropowe, może polegać na mutacjach w celu uzyskania wariantów specyficznych dla neurotropów, HIV może przetrwać długoterminowe przetrwanie w ośrodkowym układzie nerwowym oraz bezpośrednio zainfekować i spowodować wiele uszkodzeń Jednocześnie HIV-1 nie zawsze prowadzi do śmierci komórek, więc tkankę nerwową można wykorzystać jako miejsce do przechowywania wirusa.

(dwa) patogeneza

Charakterystycznymi zmianami patofizjologicznymi w AIDS są ciężki niedobór odporności. HIV-1 wiąże się z komórkami CD4-dodatnimi przez glikoproteinę gp120 na swojej błonie. CD4 jest receptorem dla gp120, a głównie komórek CD4-dodatnich u ludzi. Pomocnicze komórki T (Th), po tym jak wirus HIV-1 dostaje się do komórki, gdy wirus kontynuuje replikację, jest niszczony przez mechanizm apoptozy, co powoduje odwrotność stosunku Th / Ts w organizmie, powodując poważny niedobór odporności, czyniąc ciało Wzrasta wiele zakażeń oportunistycznych i podatność na niektóre nowotwory, a ostatecznie pacjent umiera.

Potwierdzono, że tylko krew, nasienie i wydzieliny szyjne mogą zarazić AIDS, więc głównymi drogami transmisji są: 1 transmisja kontaktów seksualnych; 2 transmisja krwi; 3 transmisja matka-dziecko, z których homoseksualna i dożylna zależność od narkotyków stanowi przeważającą większość.

AIDS zapobieganie uszkodzeniom neurologicznym

Głównym problemem AIDS jest zapobieganie infekcji. Kiedy infekcja jest poważna, konieczne jest odcięcie trzech głównych dróg transmisji, takich jak kontakt seksualny, transmisja krwi i transmisja z matki na dziecko, aby zmniejszyć częstość występowania.

AIDS powikłania uszkodzenia neurologicznego Powikłania, niewydolność wielu narządów

Ponieważ HIV jest czynnikiem wywołującym AIDS, po zainfekowaniu organizmu spowoduje uszkodzenie układu odpornościowego, dlatego AIDS spowoduje zakażenia oportunistyczne i nowotwory o różnych przyczynach w momencie wystąpienia choroby oraz choroby współistniejące Może być wtórny do chorób współistniejących, takich jak mięsak Kaposiego, może być łączony z infekcją ośrodkowego układu nerwowego, pacjenci z AIDS z powodu niskiej funkcji odpornościowej, szczególnie późnej, nie tylko często wtórnej do innych chorób, ale także mogą powodować niewydolność wielonarządową (MOSF), wtórną encefalopatię metaboliczną .

Objawy uszkodzenia neurologicznego AIDS Częste objawy Utrata apetytu, wysoka gorączka, nudności i wymioty, limfadenopatia, biegunka, drgawki, zaburzenia czucia

HIV jest wirusem neurotropowym, który atakuje układ nerwowy we wczesnej fazie choroby, więc manifestacja AIDS w ośrodkowym układzie nerwowym jest spowodowana głównie bezpośrednią inwazją HIV Po drugie, po zakażeniu HIV ludzki mechanizm odpornościowy jest hamowany lub niedobór odporności powoduje wirusa, bakterie. , grzybów i innych podatnych na infekcję lub nowotwory wtórne, połączenie powyższych dwóch przyczyn jest bardziej narażone na choroby.

1. Pierwotne neurologiczne choroby AIDS Centralny układ nerwowy wywołany przez HIV może być zapalny, demielinizujący lub zwyrodnieniowy, a kilka z nich uważa się za ostateczne zmiany w AIDS.

(1) Aseptyczne zapalenie opon mózgowych (mózgu) HIV: widoczne we wczesnym stadium AIDS, widoczne również w późnym stadium, głównymi objawami pacjenta są ból głowy, strach przed światłem, nudności, wymioty, gorączka, ból gardła, utrata apetytu, biegunka itp. Istnieją oczywiste objawy zapalenia mózgu, takie jak drgawki, afazja itp., Często o ogólnej sztywności ciała - drgawki kloniczne, limfocyty w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą wzrosnąć, białko jest podwyższone, cukier jest normalny, EEG wykazuje rozlane nieprawidłowości, a niektórzy pacjenci Może wystąpić porażenie nerwu czaszkowego, najczęstszym jest nerw twarzowy, a następnie nerw trójdzielny lub nerw słuchowy.

(2) Zespół otępienia AIDS: znany wcześniej jako podostre lub przewlekłe zapalenie mózgu z HIV, najczęściej występujący klinicznie, zwykle występuje w późnym stadium choroby, charakteryzującym się głównie postępującym pogorszeniem funkcji poznawczych, nieuwagi, utratą pamięci , zaburzenia orientacji w czasie i przestrzeni, osłabienie funkcji motorycznych, zaburzenia zachowania, trudności w chodzeniu z powodu ataksji i drżenia, zaburzenia pisania, słaba funkcja równowagi itp., takie jak zajęcie rdzenia kręgowego, zwiększenie napięcia mięśniowego, hiperrefleksja, zaburzenia czucia, Na późnym etapie może wystąpić utrata kontroli ruchów jelit, zmiany zachowania, takie jak apatia, brak zainteresowania, depresja, cisza itp. W miarę postępu choroby pacjent stopniowo rozwija się w kierunku przeżycia rośliny.W przeciwieństwie do otępienia spowodowanego zatruciem lub zaburzeniami metabolicznymi, pojawiają się powyższe objawy. Występuje pod warunkiem świadomości. Nie ma specjalnych kryteriów diagnostycznych dla tego zespołu. Bardzo ważne jest wykrycie niewielkiego pogorszenia funkcji poznawczych pacjenta. W badaniach CT głowy i MAI często występuje zanik mózgu, a wirus HIV można znaleźć w płynie mózgowo-rdzeniowym. Potwierdzono, że nie ma specyficznego leczenia tego zespołu.

(3) ostre ziarniniakowe zapalenie naczyń mózgowych: rozległe przednie, środkowe, tylne i proksymalne gałęzie zmian zapalnych ziarniniaka, powodujące większość zawałów mózgu, obejmujące zwoje podstawy mózgu, wewnętrzną torebkę, podkorową istotę białą, płat ciemieniowy Kora potyliczna i mostki są pokryte, objawy kliniczne mają wysoką gorączkę, objawy psychiczne, napadowe zaburzenia i odpowiadające im objawy ogniskowe, CT wykazało postępującą atrofię mózgu i liczne zmiany o niskiej gęstości, płyn mózgowo-rdzeniowy i biopsję mózgu HTLV- Hodowla III była dodatnia, ale posiew krwi i 3 przeciwciała HTLV-III w surowicy były ujemne, co sugeruje, że zakażenie ogranicza się do ośrodkowego układu nerwowego.

(4) mielopatia wakuolarna: może wystąpić samodzielnie lub w połączeniu z zespołem otępienia AIDS, charakteryzującym się odkryciem wakuoli w istocie białej rdzenia kręgowego, atakujących głównie sznur boczny i tylny, przy czym żyła klatki piersiowej jest najbardziej oczywista, wykazując podobne Ostre połączone zwyrodnienie, postępująca paraplegia spastyczna, ataksja i nietrzymanie moczu, u niektórych pacjentów występują także zmiany wakuolarne w mózgu, objawy kliniczne postępującej demencji.

(5) neuropatia obwodowa (wielokrotne zapalenie korzeni, zapalenie wielonerwowe i neuropatia): około 15% AIDS z uszkodzeniem nerwów obwodowych, często objawiającym się jako dystalna symetryczna neuropatia czuciowo-ruchowa, może mieć bolesną parestezję, Występuje również przewlekła neuropatia typu Guillain-Barre, niektóre przypadki z podostrą encefalopatią, prawidłowym płynem mózgowo-rdzeniowym lub białkiem, elektromiografia wykazująca akromegalię, z demielinizacją i łagodnym przewodzeniem nerwów Zwolnij.

2. Infekcja oportunistyczna ośrodkowego układu nerwowego wtórna do AIDS Centralny układ nerwowy jest drugim narządem innym niż płuca podatnym na zakażenie warunkowe.

(1) Toksoplazmoza: Toxoplasma gondii jest pierwotniakiem w komórce, który może powodować wieloogniskową, rozproszoną martwicę i ropień zapalny w ośrodkowym układzie nerwowym. Jest bardziej powszechny w stawie podstawnym i jest toksoplazmą czającą się w centralnym układzie nerwowym. Reaktywacja może również wystąpić w innych stanach immunosupresyjnych, objawiających się hipotermią, zmienionym stanem świadomości, drgawkami i zlokalizowanymi objawami, ale objawy i objawy nie są typowe i należy je odróżnić od innych zmian wewnątrzczaszkowych i chłoniaków zajmujących przestrzeń. Wyniki obrazowania wzmocnionych zmian w wielu pierścieniach, otoczone obrzękiem i efektem masowym, zajęcie węzłów podstawowych jest najczęstsze, diagnoza serologiczna jest często niespecyficzna, ale inne diagnostykę należy rozważyć, gdy miano <1: 4, MRI jest najbardziej wrażliwy, Nie można go jednak stosować do diagnostyki różnicowej. Biopsję mózgu można szybko zdiagnozować, a pirymetaminę i sulfadiazynę codziennie uzupełnia się kwasem foliowym (aby zapobiec anemii); hormony stosuje się ostrożnie, ponieważ może to zahamować upośledzoną czynność immunologiczną.

(2) Olbrzymokomórkowe zapalenie mózgu i zapalenie siatkówki: częstość występowania jest niepewna i można go pomylić z zapaleniem mózgu z HIV w objawach klinicznych, ale choroba postępuje szybko, występuje oczywiste zapalenie okołokomorowe lub zapalenie siatkówki wirusa cytomegalii i transmisja całego ciała. Objawy zapalenia mózgu należy rozpatrywać pod warunkiem sporadycznej infekcji. Stopień zmian patologicznych różni się od niewielkiej ilości wtrąceń wirusa cytomegalii do oczywistego zapalenia mózgu i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Biopsja może znaleźć dowody na obecność wirusa w mózgu, ale Jest rzadko izolowany, hodowla płynów mózgowo-rdzeniowych jest często ujemna, badanie obrazowe wykazuje nieprawidłowości istoty białej wokół komór, ulepszone skanowanie może wykazywać zmiany korowe i podkorowe, gigantyczne zapalenie siatkówki jest częstą infekcją okulistyczną u pacjentów z AIDS, 20% krwotocznych Zapalenie siatkówki, 60% dwustronnych, może prowadzić do ślepoty bez leczenia.

(3) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Cryptococcus neoformans: bakterie dostają się do organizmu przez płuca i ostatecznie docierają do mózgu, objawy kliniczne postępującego nasilenia bólu głowy i zaburzeń świadomości, któremu towarzyszy gorączka i napady padaczkowe, sztywność szyi nie jest powszechna, komórki płynu mózgowo-rdzeniowego często nie zwiększają się, Wyniki tomografii komputerowej są niespecyficzne, od łagodnego do umiarkowanego poszerzenia komory, bez poprawy opon mózgowych, czasami widoczne zanik mózgu, ziarniniak lub obrazowanie ropnia, diagnoza zależy od plamy atramentu płynu mózgowo-rdzeniowego w celu znalezienia patogenów, jeśli nieleczona, może umrzeć w ciągu kilku tygodni, jeśli Wczesną diagnozę można leczyć za pomocą kombinacji amfoterycyny B i 5-fluorocytozyny.

(4) zakażenie bakteryjne: częściej w przypadku zakażenia prątkami stwierdzono, że gruźlica jest najczęstszą infekcją oportunistyczną u pacjentów zakażonych HIV-1 w surowicy, a jej objawy kliniczne są nieprawidłowe u pacjentów z HIV i gruźlicą. Postęp jest przyspieszony, ale gruźlica jest często niewinna. Z powodu osłabionej odpowiedzi u pacjentów z HIV nie występuje znaczący wzrost testu na gruźlicę. Rodzaj gruźlicy pozapłucnej jest inny niż u pacjentów z gruźlicą ogólną. Najczęstsze są powiększenie węzłów chłonnych i gruźlica prosów.

3. Guz ośrodkowego układu nerwowego wtórny do AIDS

(1) Chłoniak pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego: chłoniak złośliwy pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego jest niezwykle rzadki, częstość występowania w normalnej populacji szacowana jest na 0,0001%, podczas gdy u pacjentów z AIDS wynosi aż 2%, chłoniak pierwotnego centralnego układu nerwowego w USA Jest około 225 przypadków rocznie. Dlatego choroba stanie się główną chorobą pacjentów z AIDS. Komórki nowotworowe infiltrują przestrzeń okołonaczyniową miąższu mózgu lub pia materii. Objawami klinicznymi są głównie podostry początek, zmiany stanu psychicznego, ból głowy, splątanie, widzenie. Niedrożność, ogniskowa dysfunkcja neurologiczna itp., Przerzuty oponowe mogą mieć uszkodzenie nerwu czaszkowego z uszkodzeniem korzenia wielu nerwów itp. TK pokazuje głęboki mózg, guzki śródmiąższowe lub zmiany wzmocnione pierścieniem wokół komory, trudne z innymi nowotworami lub infekcjami Identyfikacja, inwazja opon mózgowych może mieć pogrubienie i wzmocnienie opon mózgowych, zwykle wymaga biopsji mózgu w celu potwierdzenia diagnozy, niedawna praktyka udowodniła, że ​​guz jest wrażliwy na radioterapię, powinna być jak najszybciej aktywna radioterapia, może przedłużyć przeżycie pacjenta.

(2) Mięsak Kaposiego: najczęstszy nowotwór złośliwy pacjentów z AIDS, ale rzadko występuje centralny układ nerwowy. Gdy zaangażowany jest centralny układ nerwowy, łączy się go z innym zajęciem trzewnym i rozległymi przerzutami do płuc. Klinicznie mogą występować objawy ogniskowe. CT ma Uszkodzenie ogniskowe i łatwe do połączenia z infekcją ośrodkowego układu nerwowego, chociaż jest wrażliwe na promieniowanie, pacjent ostatecznie zmarł z powodu przerzutowego mięsaka Kaposiego.

4. Wtórny wypadek mózgowo-naczyniowy 10% do 20% pacjentów z AIDS może mieć wypadki mózgowo-naczyniowe, najczęstszym jest wieloogniskowy niedokrwienny zawał mózgu, może również objawiać się krwotocznym zawałem mózgu, krwotokiem śródnowotworowym, krótkotrwały Niedokrwienny atak i znieczulenie zewnątrzoponowe, krwiak podtwardówkowy, krwotok podpajęczynówkowy, krwotok mózgowy itp. Ostatnio czynniki krwi, które mogą powodować stan nadkrzepliwości, zostały wyizolowane z krwi niektórych osób zakażonych AIDS, co może być spowodowane Ci młodzi pacjenci z AIDS często powodują niedokrwienny zawał mózgu.

Badanie uszkodzeń neurologicznych AIDS

1. Wykrywanie przeciwciała HIV Pierwsza ekspresja antygenu p24 po zakażeniu HIV stopniowo zanika po kilku tygodniach, ale stopniowo pojawiają się przeciwciała przeciwko białkom powierzchniowym wirusów, takich jak p24 i gp41, a po wykryciu przeciwciała uznaje się, że istnieje wirus.

2. Wykrywanie antygenu Metoda kanapkowa z podwójnym przeciwciałem ELISA może wykryć antygen p24 w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym, przy czym ten pierwszy jest przydatny do ustalenia antygenemii ostrej infekcji, a drugi jest korzystny w diagnozie zespołu demencji.

3. Technologia PCR może wykryć śladowe ilości wirusowego DNA, a metoda autoradiograficzna może również wykryć obecność wirusa.

4. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego obejmuje barwienie wymazu, izolację wirusa i hodowlę, określenie miana antygen-przeciwciało, a tym samym określenie rodzaju infekcji i wirionu.

5. Biopsja mózgu U pacjentów z podejrzeniem AIDS w mózgu miejsce biopsji można potwierdzić za pomocą CT i MRI, a diagnoza jest potwierdzona.

6. Badanie CT jest powszechnie stosowaną metodą badania. Badanie CT pokazuje, że około 35% pacjentów z AIDS ma prostą atrofię mózgu, 25% ma ogniskowe uszkodzenie mózgu, encefalopatia HIV, grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest bardziej normalne, nieprawidłowości skanowania można zobaczyć na łuku Choroby owadów (50% do 70%), inne, takie jak chłoniak pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego (10% do 25%), postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) (10% do 22%); niska gęstość Jeśli wzmocnienie nie jest oczywiste, może to być PML lub pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego; zmiana jest ograniczona do istoty białej, co sugeruje PML; chłoniak ośrodkowego układu nerwowego może mieć efekt masowy; występuje wzmocnienie pierścienia, szczególnie zmiana znajduje się w zwojach podstawy mózgu. Sugerowana jest toksoplazmoza, postępująca atrofia mózgu jest złożonym zespołem otępienia, a po leczeniu przegląd CT może pomóc zaobserwować skuteczność i rokowanie.

7. Obrazy MRI są wrażliwe na wczesne zmiany choroby mózgu, dokładniejsze niż badanie CT, szczególnie gdy CT może wykazać tylko jedną zmianę, MRI może sugerować więcej zmian, toksoplazmoza jest zwykle obustronnymi wielokrotnymi nieprawidłowościami wewnątrzczaszkowymi, jeśli MRI Chorobę można wykluczyć tylko wtedy, gdy wyświetlana jest pojedyncza zmiana.

8. Encefalopatia EEG AIDS może wykazać, że podstawowy rytm jest wolny (7 ~ 7 Hz), chłoniak Toxoplasma jest głównie spowodowany zmianami ogniskowymi, a EEG można poprawić po leczeniu choroby.

9. Inne badania mogą opierać się na różnych częściach zmiany, przy użyciu różnych metod badania, takich jak elektromiografia, angiografia mózgowa i inne specjalne badania w celu zdiagnozowania.

Diagnoza i diagnoza uszkodzeń neurologicznych AIDS

Kryteria diagnostyczne

Kryteria zgłaszania AIDS przez amerykańskie Centra Kontroli Chorób to: stan zdrowia w przeszłości, nieznane potencjalne czynniki inne niż zakażenie wirusem HIV oraz komórkowy niedobór odporności, powodujący równoczesne zakażenia oportunistyczne (Pneumocystis carinii lub inne szczególne zakażenia oportunistyczne) lub Niektóre nowotwory złośliwe (najczęściej mięsak Kaposiego), innymi słowy, kompletny AIDS oprócz zakażenia HIV spowodowanego komórkowymi defektami odpornościowymi, pacjenci muszą mieć jedną lub kilka chorób wtórnych spowodowanych komórkowymi defektami immunologicznymi, aby zdiagnozować klinicznie Często są pacjenci, u których występują pewne objawy zakażenia wirusem HIV i komórkowy niedobór odporności, takie jak niewyjaśniona gorączka, podstępna utrata masy ciała, ciężka kandydoza jamy ustnej i gardła itp., Ale nie ma innych chorób wtórnych, zwanych Nabyto kompleks związany z AIDS (ARC) lub przed AIDS.

W 1990 r. Kryteriami diagnostycznymi Ministerstwa Zdrowia Chin były:

1. Surowicę osoby zakażonej wirusem HIV bada się za pomocą testu przesiewowego, takiego jak metoda immunoenzymatyczna lub pośredni test immunofluorescencyjny, a następnie potwierdza się metodą Western blot i innymi metodami.

2. Potwierdzone przypadki

(1) Przeciwciała HIV pozytywne i dowolne z poniższych można eksperymentalnie zdiagnozować u pacjentów z AIDS:

1 Ostatnio (od 3 do 6 miesięcy) utrata masy ciała o ponad 10% i utrzymująca się gorączka powyżej 38 ° C przez co najmniej 1 miesiąc.

2 Ostatnio (od 3 do 6 miesięcy) utrata masy ciała o ponad 10% i utrzymująca się biegunka (3 do 5 razy dziennie) ponad 1 miesiąc.

3 Pneumocystis carinii zapalenie płuc, mięsak Kaposiego.

4 oczywiste infekcje grzybicze lub inne warunkowe patogeny.

(2) Jeśli u osoby z dodatnim przeciwciałem występują objawy utraty masy ciała, gorączka i biegunka zbliżone do powyższego pierwszego standardu i występuje jeden z poniższych objawów, może to być pacjent z rozpoznaną eksperymentalnie AIDS:

Stosunek liczby limfocytów 1CD4 + / CD8 + wynosił <1, a liczba komórek CD4 + była zmniejszona.

2 węzły chłonne.

3 oczywiste objawy i oznaki uszkodzeń zajmujących ośrodkowy układ nerwowy, oczywista demencja, utrata dyskryminacji lub zaburzenia neurologiczne ruchowe.

Diagnostyka różnicowa

1. Klinicznie należy szczegółowo zapytać o diagnostykę różnicową zapalenia mózgu, rdzenia kręgowego, nerwów i mięśni oraz dokładnie zidentyfikować możliwość wystąpienia AIDS.

2. Objawy kliniczne chorób neurologicznych wywoływanych przez AIDS są złożone i zmienne. W pewnych warunkach pacjenci z AIDS mogą być łączeni z toksoplazmozą, opryszczką zwykłą, gruźlicą, kiłą itp., I mogą występować więcej niż dwa rodzaje uszkodzeń, takich jak Otępienie AIDS w połączeniu z mielopatią, pacjenci z AIDS mogą mieć podobne objawy w kilku typach zmian, takich jak zmiany wewnątrzczaszkowe zajmujące przestrzeń kosmiczną, powinni rozważyć zarówno toksoplazmozę, ziarniniak gruźlicze, ziarniniak grzybowy, ropień bakteryjny mózgu, Pierwotny mięsak limfatyczny i tym podobne.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.