Zaszokować

Wprowadzenie do szoku Wstrząs jest zespołem klinicznym spowodowanym niewystarczającą ostrą perfuzją tkanki i jest częstym powikłaniem w poważnych chorobach klinicznych. Wspólną cechą szoku jest to, że skuteczne krążenie jest niewystarczające. Perfuzja krwi tkanek i komórek jest poważnie ograniczona przez kompensację, co powoduje słabą perfuzję krwi tkanek i narządów całego ciała, co prowadzi do niedotlenienia, mikrokrążenia i narządów narządów wewnętrznych. Szereg zmian patofizjologicznych, takich jak dysfunkcja i nieprawidłowy metabolizm komórek. Dlatego początek wstrząsu zwykle rozwija się od niedociśnienia kompensacyjnego (zmniejszona perfuzja tkanek) do niewydolności mikrokrążenia, co ostatecznie prowadzi do uszkodzenia błony komórkowej i śmierci komórki. Główne objawy kliniczne to spadek ciśnienia krwi, skurczowe ciśnienie krwi obniżone poniżej 12 kPa (90 mm Hg), różnica ciśnienia tętna poniżej 2,67 kpa (20 mm Hg), blada cera, mokra plamka kończyn i kończyn, powierzchowne zapadanie się żył, słaby puls, ogólne osłabienie Zmniejszona ilość oddawanego moczu, drażliwość, brak reakcji, dezorientacja, a nawet śpiączka. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,1% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: ostra niewydolność oddechowa, niewydolność serca, ostra niewydolność nerek

Przyczyna szoku

Istnieje wiele przyczyn szoku i istnieje wiele metod klasyfikacji. Z klinicznego punktu widzenia szok można podzielić na: zgodnie z jego etiologią i cechami patofizjologicznymi:

Wstrząs kardiogenny (30%):

Wstrząs serca wąsko odnosi się do ciężkiego stadium ostrej niewydolności pompy zawału mięśnia sercowego (patrz ostry zawał mięśnia sercowego) W ostrym zawale mięśnia sercowego towarzyszy mu klinicznie obniżone ciśnienie krwi, niedostateczna perfuzja skóry, obniżony przepływ krwi przez nerki i ośrodkowy układ nerwowy. Niedoczynność tarczycy spowodowana zaburzeniami neurologicznymi i innymi ważnymi narządami, ale może również wykluczać leki (takie jak środki przeciwbólowe, rozszerzające naczynia krwionośne, leki moczopędne), niskie spożycie pokarmu, utratę płynów ustrojowych lub niewystarczającą wymianę płynów spowodowaną hipowolemią. Możesz rozważyć diagnozę wstrząsu kardiogennego.

Szok serca w szerokim znaczeniu obejmuje również ostre zapalenie mięśnia sercowego, masywny zawał płuc, pęknięcie mięśnia brodawkowego lub struny struny, perforację ulotki, ciężką zastawkę aorty lub zwężenie płuc z łagodnym lub umiarkowanym częstoskurczem, ostrą tamponadą osierdziową, napięciem Odma opłucnowa, śluzak przedsionkowy, ciężkie zwężenie zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej z łagodnym lub umiarkowanym częstoskurczem, przedłużonym częstoskurczem i innymi wstrząsami.

Wstrząs hipowolemiczny (15%):

Wstrząs hipowolemiczny to duża utrata krwi (krwawienie wewnętrzne lub zewnętrzne) w ciele lub naczyniach krwionośnych, utrata wody (np. Wymioty, biegunka, niedrożność jelit, przetoka żołądkowo-jelitowa, kwasica cukrzycowa itp.), Utrata osocza (np. Rozległe oparzenia, Wstrząs spowodowany nagłym zmniejszeniem objętości krwi spowodowanym zapaleniem otrzewnej, urazem i stanem zapalnym itp., Charakteryzujący się zmniejszonym ciśnieniem żylnym, zwiększonym obwodowym oporem naczyniowym i tachykardią, wstrząsem krwotocznym, wstrząsem pourazowym i wstrząsem oparzeniowym - wszystkie są hipowolemiczne Wstrząs seksualny (patrz „Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego”).

Wstrząs zakaźny (15%):

Wstrząs anafilaktyczny (10%):

Wstrząs anafilaktyczny jest rzadkim rodzajem wstrząsu, w którym organizm rozwija reakcję alergiczną na niektóre produkty biologiczne, leki lub alergeny zwierzęce i roślinne. Alergeny i przeciwciała działają na uczulone komórki, które uwalniają Serotonina, histamina, bradykinina i inne substancje powodują rozszerzenie naczyń obwodowych, powiększenie naczyń włosowatych, wysięk osocza, względnie niewystarczającą objętość krwi, a także często krtani gardła, skurcz oskrzeli spowodowany dusznością, powodując jamę klatki piersiowej Zwiększone zostaje ciśnienie wewnętrzne, tak że ilość krwi wracającej do serca jest zmniejszona, a ilość krwi wypływającej z serca jest również zmniejszona (patrz „Wstrząs alergiczny”).

Wstrząs neurogenny (20%):

Wstrząs neurogenny jest poważnym zaburzeniem regulacji oporu tętniczego, utratą napięcia naczyniowego, powodującym rozszerzenie naczyń krwionośnych, powodującym zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego, wstrząsem spowodowanym zmniejszoną objętością krwi krążącej oraz wstrząsem spowodowanym przez same czynniki neurologiczne, które można zaobserwować w urazie, dramacie Ból, uszkodzenie mózgu, znieczulenie lekami, dożylne barbiturany, blokery zwojów lub inne leki przeciwnadciśnieniowe oraz uraz.

Inne mają niewydolność hormonalną (niewydolność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy itp.) I nadczynność hormonalną (taką jak przełom tarczycy, nadczynność przytarczyc, rakowiak i pierwotny hiperaldosteronizm itp.).

Klinicznie wstrząs septyczny, wstrząs kardiogenny, wstrząs hipowolemiczny i wstrząs anafilaktyczny są częstsze.

Zapobieganie wstrząsom

1. W celu uniknięcia wstrząsu należy podjąć kompleksowe środki zapobiegawcze W przypadku rannych i chorych, którzy mogą doznać wstrząsu, należy podjąć odpowiednie środki zapobiegawcze w celu wyjaśnienia przyczyny, a rannych i chorych należy niezwłocznie i dokładnie leczyć, a aktywne krwawienie powinno zatrzymać krwawienie. Miejsce złamania powinno być bezpiecznie zamocowane; uraz tkanki miękkiej powinien być zabandażowany, aby zapobiec zanieczyszczeniu; niedrożność dróg oddechowych powinna być tracheotomią; jeśli trzeba ją dostarczyć, należy ją wysłać przed i po wstrząsie, a także użyć szybkich i wygodnych środków transportu. Z tyłu samochodu lub ogona samolotu, aby zapobiec anemii w mózgu, kontynuuj infuzję podczas porodu i przygotuj się na pierwszą pomoc.

2, poważnie zakażeni pacjenci, używający wrażliwych antybiotyków, kroplówki dożylnej i aktywnie usuwają pierwotne zmiany (takie jak drenaż i drenaż), w przypadku niektórych chorób chirurgicznych, które mogą być powikłane wstrząsem, chwytaj preparat przedoperacyjny, operację w ciągu 2 godzin, taką jak martwica Resekcja odcinka jelitowego.

3, musi w pełni przygotować pacjentów chirurgicznych przed operacją, w tym korekcję zaburzeń wody i elektrolitów oraz hipoproteinemii; uzupełnić objętość krwi; kompleksowe zrozumienie funkcji trzewnej; wybrać odpowiednią metodę znieczulenia, ale także w pełni oszacować możliwy wstrząs podczas operacji Różne czynniki, należy podjąć odpowiednie środki, aby zapobiec wstrząsowi hipowolemicznemu.

4. Podsumowując, można to podsumować jako aktywne eliminowanie przyczyny i poprawę zdolności organizmu do dostosowania się i kompensacji.

Powikłania wstrząsu Powikłania ostra niewydolność oddechowa niewydolność serca ostra niewydolność nerek

Mogą wystąpić powikłania, takie jak niewydolność serca, ostra niewydolność oddechowa, ostra niewydolność nerek, zaburzenia czynności mózgu i ostra niewydolność wątroby.

Objawy wstrząsu Objawy typowe Brak ekspresji moczu Słabość apatyczna Niewydolność oddechowa Owłosione usta i łożysko paznokcia lekko niebiesko-fioletowe niedociśnienie wstrząs Skóra blada i nie reaguje

Jako zespół kliniczny diagnoza wstrząsu często opiera się na klinicznych objawach niedociśnienia, złej perfuzji mikrokrążenia i współczulnej nadpobudliwości wyrównawczej.

Warunki diagnostyczne:

1 ma przyczynę wstrząsu;

2 nienormalna świadomość;

3 impulsy szybciej niż 100 razy / min, dobrze lub nie można ich dotknąć;

4 kończyny mokre i zimne, dodatni ucisk na skórze mostka (po napełnieniu i ponownym napełnieniu jest dłuższy niż 2 sekundy), wzór skóry, bladość lub wypryski, objętość moczu mniejsza niż 30 ml / h lub brak moczu;

5 ciśnienie skurczowe jest mniejsze niż 10,64 kPa (80 mmHg);

Ciśnienie 6 impulsów jest mniejsze niż 2,66 kPa (20 mmHg);

7 Pierwotne ciśnienie skurczowe pierwotnego nadciśnienia zmniejszyło się o ponad 30% w porównaniu z pierwotnym poziomem, a każdy, kto spełnia 1, 2, 2, 3, 4 i 5, 6, 7, może postawić diagnozę.

(1) Wczesny szok: pacjent jest przytomny, ale podrażniony, niespokojny lub podekscytowany, blada i blada skóra, usta i paznokcie lekko niebieskawe, zimny pot, zimne kończyny, nudności, wymioty, szybkie bicie serca, puls jest nadal silny Skurczowe ciśnienie krwi może być niskie lub zbliżone do normy lub może być wysokie z powodu zwiększonego wydzielania katecholamin, ale niestabilne; rozkurczowe ciśnienie krwi jest zwiększone, więc ciśnienie tętna jest zmniejszone, a objętość moczu również zmniejszona.

(B) środkowy wstrząs: objawy kliniczne różnią się w zależności od stopnia wstrząsu, ogólnie w umiarkowanym wstrząsie, oprócz powyższej wydajności, umysł jest nadal czysty, ale słaby, słaby wyraz, obojętny, nieprzytomny, niewyraźna świadomość, szybkość pulsu, lekko naciśnij Zniknęło, skurczowe ciśnienie krwi spadło poniżej 10,6 kPa (80 mmHg), ciśnienie tętna było mniejsze niż 2,7 kPa (20 mmHg), zapadła się żyła powierzchowna, pragnienie, objętość moczu spadła poniżej 20 ml na godzinę, silny wstrząs, duszność, może zapaść w śpiączkę Stan, ciśnienie skurczowe wynosi poniżej 8 kPa (60 mmHg), a nawet bez pomiaru, bez moczu.

(3) Późny etap wstrząsu: w tym okresie występuje rozlana wewnątrznaczyniowa koagulacja i rozległe uszkodzenie serca, pierwsze powoduje krwawienie, skóra, błona śluzowa i trzewne, krwawienie z przewodu pokarmowego i krwiomocz są częstsze; krwotok nadnerczy może prowadzić do ostrego Niewydolność kory nadnerczy; krwotok trzustki może prowadzić do ostrego zapalenia trzustki, niewydolności serca, ostrej niewydolności oddechowej, ostrej niewydolności nerek, zaburzeń czynności mózgu i ostrej niewydolności wątroby.

Kontrola szoku

(1) Rutyna krwi: Po dużej liczbie krwawień krwinki czerwone i hemoglobina są znacznie zmniejszone; u pacjentów z utratą wody występuje stężenie krwi, liczba krwinek czerwonych wzrasta, hematokryt, liczba krwinek białych ogólnie wzrasta, a większość zarażonych osób ma liczbę krwinek białych i Znaczący wzrost liczby granulocytów obojętnochłonnych, zmniejszenie liczby granulocytów kwasochłonnych, tendencja do krwawień i rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa, zmniejszenie liczby płytek krwi, zmniejszenie fibrynogenu, wydłużony czas protrombiny, krzepnięcie protaminy w osoczu Test (test 3P) lub pozytywny wynik testu kleju etanolowego.

(2) Chemia krwi: wzrost poziomu cukru we krwi, zwiększenie stężenia kwasu pirogronowego i kwasu mlekowego, obniżenie wartości pH, obniżenie rezerwy alkalicznej, obniżenie siły wiązania dwutlenku węgla oraz zwiększenie stężenia azotu mocznikowego i azotu niebiałkowego we krwi, gdy czynność nerek jest obniżona, a także potas we krwi Można go zwiększyć, transaminazę krwi, dehydrogenazę mleczanową itp. Można zwiększyć, gdy czynność wątroby jest zmniejszona, amoniak we krwi może być zwiększony w przypadku niewydolności wątroby, wysycenia tętniczego tlenu, zawartość tlenu we krwi żylnej może być zmniejszona, częściowe ciśnienie tętnicze tlenu jest znaczące w niewydolności płuc Zredukowany czysty tlen nie może wrócić do normy.

(3) Procedura moczu: Białko, czerwone krwinki i gipsy mogą pojawiać się w moczu wraz ze zmianą nerek.

(4) Elektrokardiogram: Mogą występować oczywiste objawy niedostatecznego dopływu krwi do tętnic wieńcowych. Na przykład segment ST jest zmniejszony, fala T jest niska lub odwrócona, a nawet zawał mięśnia sercowego może ulec zmianie. Pierwotna choroba serca może również mieć odpowiednią zmianę w EKG.

[Kontrola pomocnicza]

(1) Pomiar ciśnienia tętniczego: Oprócz wczesnego stadium wstrząsu zmniejsza się ciśnienie tętnicze pacjenta. Czasami, gdy ciśnienie krwi jest mierzone za pomocą ciśnieniomierza mankietowego, ciśnienie krwi zostało znacznie obniżone lub nie zostało wykryte, ale pacjent jest ogólnie w dobrym stanie i objętość moczu nie jest znacznie zmniejszona. Jeśli zastosujesz metodę dotętniczego bezpośredniego pomiaru ciśnienia, możesz stwierdzić, że ciśnienie krwi nie jest znacznie obniżone, a nawet normalne. Jest tak, ponieważ otaczające naczynia krwionośne kurczą się, a pomiar ciśnienia w mankiecie jest niewiarygodny. Dlatego też, w przypadku stosowania leku zwiększającego ciśnienie, Pomiar ciśnienia w mankiecie jako wskaźnik może powodować nadmierne stosowanie leku przypominającego, ale zwiększać obciążenie serca, dlatego podczas pomiaru ciśnienia krwi należy ściśle obserwować ogólny stan pacjenta, taki jak częstość tętna, świadomość, kolor skóry i temperatura kończyn, objętość moczu itp. W celu przeprowadzenia kompleksowej analizy i oceny, jeśli warunki są dostępne, najlepiej mierzyć ciśnienie tętnicze bezpośrednio za pomocą kaniuli nakłucia tętnic. Ponadto ciśnienie krwi należy mierzyć u normalnych dzieci z niższym ciśnieniem krwi niż u dorosłych; u dzieci z wysokim ciśnieniem krwi wartości ciśnienia krwi zmniejszają się o ponad 20% lub W porównaniu z pierwotnym ciśnieniem krwi poniżej 4 kPa (30 mmHg) należy wziąć pod uwagę, że ciśnienie krwi zostało obniżone, miejscowy obrzęk kończyny w miejscu pomiaru ciśnienia, ucisk tętnicy lub miejscowe ciśnienie krwi spowodowane miejscowym ciśnieniem nie jest gładkie itp. Poprawność ciśnienia krwi, w miejscu pomiaru powinna być wymieniona.

(B) pomiar centralnego ciśnienia żylnego: pomiar centralnego ciśnienia żylnego, pomoc w identyfikacji wstrząsu spowodowanego niewydolnością serca lub hipowolemią, więc radzenie sobie ze wszystkimi rodzajami wstrząsu, określenie jakości i ilości infuzji, czy to kardiotonowej, czy moczopędnej Istnieje pewne znaczenie przewodnie: podczas pomiaru plastikową rurkę przepuszcza się przez żyłę obwodową do górnego lub dolnego przedsionka górnej lub dolnej żyły głównej za pomocą nakłucia żylnego. Cewnik jest wypełniony normalną solą fizjologiczną lub 5% roztworem glukozy i dodaje się trochę. Heparyna, która jest połączona z rurką w kształcie litery Y, może być stosowana jako kanał zastępujący płyn, gdy nie jest mierzone ciśnienie. Gdy ciśnienie jest mierzone, oddychanie powinno zostać zawieszone. Czwarta przestrzeń międzyżebrowa linii środkowej wynosi „0”, a centralne ciśnienie żylne jest proporcjonalne do ciśnienia napełniania prawej komory. W przypadku braku krążenia płucnego lub choroby prawej komory, może również pośrednio odzwierciedlać końcowe ciśnienie rozkurczowe lewej komory, co może odzwierciedlać zdolność serca do wlewu, ale istnieje wiele czynników wpływających na centralne ciśnienie żylne, takich jak środki zwężające naczynia krwionośne i rozszerzające naczynia krwionośne. Należy odnotować zastosowanie, chorobę płuc, chorobę serca i niedokładność poziomu „0”.

(3) Pomiar ciśnienia osadzania klina płucnego: Ciśnienie osadzania klina płucnego odzwierciedla średnie ciśnienie w lewym przedsionku, które jest ściśle związane z końcowym ciśnieniem rozkurczowym lewej komory. Ciśnienie klina płucnego jest mierzone przy braku choroby naczyń płucnych lub choroby zastawki mitralnej, co pomaga zrozumieć lewą Funkcja komorowa jest dobrym wskaźnikiem do oszacowania objętości krwi i monitorowania szybkości infuzji, aby zapobiec obrzękowi płuc. W ostatnich latach przez otaczającą żyłę szeroko stosowano cewnik z pływającym sercem z balonem (cewnik Swan-Ganz). Jest on wysyłany do górnego lub dolnego przedsionka żyły głównej górnej lub dolnej, a balonowi wstrzykuje się 1,0–1,5 ml dwutlenku węgla lub powietrza. Po napompowaniu balonu może on unosić się na gałęzi tętnicy płucnej z przepływem krwi (bez fluoroskopii), gdy balon jest opróżniany Można zapisać ciśnienie tętnicze w płucach; po ponownym napompowaniu balonu tętnica płucna zostaje zablokowana i w tym momencie można zarejestrować ucisk klina płucnego.

(4) Określenie pojemności minutowej serca: za pomocą cewnika z pływającym sercem z termistorem górną część cewnika sercowego umieszcza się w tętnicy płucnej, a otwór do wstrzykiwania płynu umieszcza się w prawym przedsionku, a najpierw pobiera się trochę krwi, aby utworzyć wnękę cewnika sercowego w części zewnętrznej. Temperaturę wewnątrz podnosi się do poziomu temperatury ciała, a 10 ml (lub 5% roztwór glukozy) zimnej soli fizjologicznej w temperaturze 0,5 ° C wstrzykuje się szybko ze światła cewnika, a liczbę wyrzutów serca wyświetla przyrząd pomiarowy z elektronicznym urządzeniem obliczeniowym. Wielokrotnie i szybko.

Obecnie zastosowanie uniwersalnego cewnika ruchomego serca może jednocześnie mierzyć centralne ciśnienie żylne, ucisk klina płucnego, ciśnienie w tętnicy płucnej i pojemność minutową serca. Jeśli cewnik ma elektrodę platynową, w razie potrzeby można zarejestrować elektrokardiogram wewnątrzsercowy lub stymulację wewnątrzsercową. , ogólny czas umieszczania cewnika nie może przekraczać 72 godzin.

(5) Oznaczanie objętości moczu: Cewnik do nietrzymania moczu jest stale obserwowany w przypadku oddawania moczu, a objętość moczu na godzinę musi być większa niż 20 do 30 ml. Jeśli jest mniejsza, wskazuje to, że nerkowy przepływ krwi jest niewystarczający, a czynność nerek ma tendencję do wyczerpania.

(6) Kontrola perfuzji mikrokrążenia:

1, pomiar temperatury skóry i odbytu: zwężenie naczyń podczas wstrząsu, więc temperatura skóry jest często niska; ponieważ zwężenie naczyń nie może rozproszyć ciepła, więc temperatura odbytu często wzrasta, na przykład różnica temperatur między 1 ~ 3 ° C, oznacza wstrząs Ciężkie (normalne w temperaturze około 0,5 ° C).

2. Hematokryt: gdy hematokryt obwodowej krwi obwodowej jest wyższy niż 3% obj. Centralnego hematokrytu żylnego, wskazuje to na znaczące zwężenie naczyń obwodowych. Wielkość tej zmiany często wskazuje, że perfuzja mikrokrążenia ulega pogorszeniu lub poprawie. Zakres tego.

3, badanie dna oka i łożyska paznokcia: badanie dna oka można zaobserwować mały skurcz tętniczek i rozszerzenie żył, ciężki obrzęk siatkówki, można zobaczyć w naczyniach włosowatych po nacisku na paznokieć, aby rozluźnić czas napełniania krwi.

Diagnoza szoku

Diagnoza

W przypadku typowych objawów klinicznych rozpoznanie wstrząsu nie jest trudne, ważne jest, aby znaleźć i poradzić sobie z nim na wczesnym etapie.

Wczesna diagnoza

W przypadku oznak nadczynności współczulno-nadnerczowej należy wziąć pod uwagę możliwość wstrząsu. Wczesna diagnoza objawów obejmuje: 1 wysokie ciśnienie krwi i zmniejszoną różnicę ciśnienia tętna 2 szybkie tętno szybko 3 pragnienie 4 wilgotna skóra, biaława błona śluzowa, zimne kończyny 5 zapaść żyły skóry 6 zmniejszona objętość moczu (25 ~ 30 ml / l).

2. Kryteria diagnostyczne

Kliniczne kryteria diagnostyczne wstrząsu przez wiele lat są następujące: 1 Istnieje przyczyna wstrząsu. 2 świadome przeszkody. 3-pulsowa dokładna prędkość, ponad 100 razy / minutę lub nie można jej dotknąć. 4 Kończyny są mokre i zimne, a ciśnienie skóry mostka jest dodatnie (czas napełnienia wynosi ponad 2 sekundy po kompresji), skóra ma wzór, błona śluzowa jest blada lub wypryskowa, objętość moczu jest mniejsza niż 30 ml / h lub mocz jest zamknięty. 5 skurczowe ciśnienie krwi jest niższe niż 10,7 kPa (80 mmHg). 6-pulsowa różnica ciśnień jest mniejsza niż 2,7 kPa (20 mmHg). 7 pierwotne nadciśnienie, skurczowe ciśnienie krwi spadło o ponad 30% w porównaniu z pierwotnym poziomem. Każda z powyższych pozycji 1 i 2, 3, 4 oraz 5, 6 i 7 może zostać zdiagnozowana jako wstrząs.

Diagnostyka różnicowa

Zidentyfikowano wstrząs serca, wstrząs anafilaktyczny i wstrząs hipowolemiczny.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.