Subarachnoïdale bloeding

Inleiding tot subarachnoïdale bloeding Subarachnoïdale bloeding (SAH) is een type hemorragische cerebrovasculaire ziekte, verdeeld in primaire en secundaire. Primaire subarachnoïdale bloeding wordt veroorzaakt door scheuren van bloedvaten op het oppervlak van de hersenen en de onderkant van de hersenen, en bloed stroomt rechtstreeks in de subarachnoïdale ruimte, ook bekend als spontane SAH. Hersenparenchym of intraventriculaire bloeding, traumatische subdurale of epidurale bloeding in de subarachnoïdale ruimte is secundaire SAH. Subarachnoïdale bloeding is een van de meest voorkomende noodsituaties in de neurologie, en het incidentiepercentage is 6% tot 10% van acute cerebrovasculaire aandoeningen. Basiskennis Aandeel ziekte: 6% tot 10% van acute cerebrovasculaire aandoeningen Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: coma

Oorzaken van subarachnoïdale bloeding

Aneurysma (45%):

Het miliaire aneurysma is goed voor ongeveer 75% van de oorzaak en het jaarlijkse incidentiepercentage is 6 / 100.000. Arterioveneuze misvorming is goed voor ongeveer 10%, komt vaker voor bij jongeren, meer dan 90% wordt op het scherm weergegeven, abnormaal vasculair netwerk (ziekte van Moyamoya) is goed voor 20% van SAH bij kinderen, goed voor 10%.

Vasculaire misvorming (20%):

Algemeen wordt aangenomen dat de meeste patiënten vóór de leeftijd van 30 jaar vasculaire misvormingen zijn. De meeste patiënten na de leeftijd van 40 jaar zijn gescheurde intracraniële aneurysma's. Deze ouder dan 50 jaar worden vaak veroorzaakt door hypertensieve cerebrale arteriosclerose en hersentumoren.

Roken, drinken (15%):

Roken en drinken hangen nauw samen met subarachnoïdale bloeding. Experimenten met buitenlanders hebben aangetoond dat er drie factoren zijn bij de vorming van aneurysma's: Willis-ringdruk, verhoogde bloeddruk en vasculaire fragiliteit, roken kan deze drie factoren beïnvloeden, waardoor de bloeddruk acuut stijgt, Na 3 uur viel het geleidelijk terug. De incidentie van subarachnoïdale bloeding was in de klinische praktijk het hoogst binnen 3 uur na roken. Roken activeert ook pulmonale macrofaagactiviteit, bevordert de afgifte van hydrolase en kan longschade en verhoogde cerebrovasculaire fragiliteit veroorzaken. , waardoor het risico op subarachnoïdale bloeding wordt verhoogd, zwaar drinken kan hoge bloeddruk of andere veranderingen veroorzaken, waaronder hemagglutinatiemechanisme en cerebrale bloedstroom, kan de subarachnoïdale bloeding versnellen, is gemeld dat overmatig drinken onder de subarachnoïde De incidentie van luminale bloedingen is twee keer zo hoog als die van niet-drinkers.

pathogenese

Miliaire aneurysma's kunnen worden geassocieerd met genetische en aangeboren ontwikkelingsdefecten Autopsie heeft aangetoond dat ongeveer 80% van de patiënten met Willis elastische slagaderwand en mediale membraandysplasie of verstoord, met leeftijd als gevolg van arteriële wand atherosclerose, hypertensie en Invloed van bloedvortexinslag en andere factoren, de elasticiteit van de arteriële wand wordt verzwakt en de verzwakte wand breidt zich geleidelijk naar buiten uit om een sacculair aneurysma te vormen; hoe groter het aneurysma, hoe gemakkelijker het breekt, de diameter is minder dan 3 mm en de bloeding is 5-7 mm.

Cerebrale arterioveneuze misvorming is een misvormde vasculaire groep die wordt gevormd door een abnormale ontwikkeling van het embryonale stadium. De verzwakte bloedvatwand bevindt zich in een kritieke staat van scheuren. De stimulerende of onopvallende oorzaak kan barsten, arteritis of intracraniële ontsteking veroorzaken en bloedvatwervels direct eroderen. Kan bloedingen veroorzaken.

1, de belangrijkste laesie

85% tot 90% van aangeboren miliaire aneurysma's bevinden zich in de voorste circulatie, die wordt gekenmerkt door een zwakke ontwikkeling van de bifurcatie van de vaatwand, meestal single; ongeveer 20% van de gevallen is meervoudig, meestal aan dezelfde kant van dezelfde bloedvaten (mirrible aneurysma) ).

De frequentie van aneurysmascheuring is: interne halsslagader en bifurcatie 40%, voorste hersenslagader en voorste communicerende slagader 30%, middelste hersenslagader en tak 20%, wervel-basale slagader en tak 10%, achterste circulatie is gebruikelijk in basilar slagaderpunt En de inferieure cerebellaire slagader.

Het gescheurde aneurysma is onregelmatig of polycystisch, vaak gescheurd in het aneurysma, andere aangeboren afwijkingen zoals polycysteuze nierziekte en aorta-coarctatie vaak geassocieerd met miliair aneurysma, infectieuze endocarditis verspreid naar De hersenslagaders kunnen "mycotische" aneurysma's veroorzaken, die verantwoordelijk zijn voor 2% tot 3% van de gescheurde aneurysma's. Ze komen vaker voor in het distale deel van de hersenslagader. Arterioveneuze misvormingen worden gevormd door abnormale vasculaire communicatie en slagaderlijk bloed komt niet rechtstreeks door het capillaire bed. Het veneuze systeem is gebruikelijk bij de verdeling van de middelste hersenslagader.

2, grove en microscopische pathologische veranderingen

Het bloed komt de subarachnoïdale ruimte binnen, zodat de hersenvocht wordt gekleurd met bloed. Sommige of het hele hersenoppervlak is paarsrood. De rode bloedcellen worden afgezet in de hersenenpool en de sulci, dus de kleuring is dieper, het bloedvolume is groot en het hersenoppervlak kan worden bedekt met een dunne laag bloedstolsels. Bloedstolsels en bloedophoping kunnen worden gezien aan de onderkant, hersenenpool, cerebrale sulcus, etc., met de meest voor de hand liggende aan de onderkant van de hersenen, zelfs het begraven van bloedvaten en zenuwen. Naarmate de ziekte vordert, lossen rode bloedcellen op en laten hemosiderine vrij, waardoor de hersenvliezen en hersenschors verschijnen. Verschillende graden van roestkleur, maar ook verschillende lokale verklevingen.

Vroeg microscopisch reageerden de cellen en fagocyten, en fibroblasten kwamen geleidelijk het bloedstolsel binnen en vormden uiteindelijk een litteken dat de subarachnoïdale ruimte blokkeerde.

Microscopisch onderzoek, meningeale reactie kan optreden 1 tot 4 uur na bloeding, een kleine hoeveelheid polymorfonucleaire leukocytenaggregatie kan worden gezien rond de pia mater, 4 ~ 6h polymorfonucleaire celreactie is sterk, 16 ~ 32h er zijn veel witte bloedcellen en lymfocyten. Het is te zien dat de vernietiging van witte bloedcellen zich gedeeltelijk in de subarachnoïdale ruimte bevindt, en sommige in het cytoplasma van fagocytische cellen en leukocyten. Na 3 dagen bloeding nemen allerlei ontstekingscellen deel aan de reactie en bereikt de polymorfonucleaire leukocytenreactie de piek, lymfatische. De cellen en fagocytaire cellen namen snel toe In de fagocytaire cellen werden intacte rode bloedcellen, hemosiderinedeeltjes en gedenatureerde witte bloedcellen waargenomen. Na 7 dagen verdwenen polymorfonucleaire leukocyten, geïnfiltreerde lymfocyten en fagocyten werden actief gefagocytoseerd, hoewel er enkele volledige waren De rode bloedcellen, maar meestal de afbraakproducten van heem, na 10 dagen, verschillende graden van vezelachtig weefsel geleidelijk ondergedompeld in het bloedstolsel, waardoor een laag littekenweefsel werd gevormd.

3. Pathogenese van cerebrale vasospasme na subarachnoïdale bloeding

Met betrekking tot de pathogenese van cerebrale vasospasme na subarachnoïdale bloeding, worden mechanische factoren, neurologische factoren en chemische factoren momenteel overwogen.

(1) Mechanische factoren: stimulatie van de interne halsslagader van de hond, wervel-basale slagader kan vasospasme veroorzaken, vermoedelijk wanneer de subarachnoïdale bloeding, als gevolg van de invloed van bloeden, stolselcompressie, cerebraal oedeem, ventriculaire dilatatie Trekken, etc., kan een veel voorkomende mechanische stimulus zijn en deze mechanische stimulus veroorzaakt vaak alleen voorbijgaande lokale cerebrale vasospasme.

(2) Neurologische factoren: dierproeven bevestigden dat sympathische hyperfunctie werd waargenomen bij subarachnoïdale bloeding, en de incidentie van myocardiale ischemie of infarct en hypertensie was aanzienlijk toegenomen. Er wordt aangenomen dat dit te wijten is aan sympathische zenuw na subarachnoïdale bloeding. Hyperthyreoïdie leidt tot verhoogde niveaus van noradrenaline, die tegelijkertijd veranderingen in hypertensie en myocardiale ischemie veroorzaakt, terwijl sympathische hyperactiviteit cerebrale vasospasme kan veroorzaken. Bovendien zijn er enkele arachnoïde filamenten in de bloedvaten van de subarachnoïdale ruimte. Membraan zenuwvezelknopen, wanneer de mechanische actie van bloeden ervoor zorgt dat de bloedvaten de subarachnoïdale ruimte verschuiven of uitbreiden, of wanneer het gebroken bloed in de subarachnoïdale ruimte stroomt, kunnen deze zenuwvezelknopen vasoconstrictie veroorzaken en vasospasme veroorzaken.

(3) Chemische factoren:

1 vasospasme van de zenuwmedia: de meeste geleerden geloven dat de vernietiging van bloedplaatjes de belangrijkste oorzaak is van vasospasme, als gevolg van subarachnoïdale bloeding, bloedplaatjeslyse in de subarachnoïdale ruimte, afgifte van vasoconstrictor neurotransmitter catecholamines en 5 - veroorzaakt door serotonine.

2 Endotheline (ET): In de afgelopen jaren hebben onderzoeken aangetoond dat patiënten met cerebrospinale vloeistof (CSF) en plasma ET-waarden stijgen na subarachnoïdale bloeding, speculatie dat vasospasme en vertraagde cerebrale ischemie ET kunnen zijn om de hersenslagader te laten krimpen verschuldigd.

3 Andere factoren: de factoren die een rol spelen bij de vorming van vertraagd vasospasme zijn gecompliceerder: door klinische en dierexperimenten is gemeld dat verschillende stoffen zuurstofvrije radicalen, lipidenperoxiden, bilirubine-metabolieten en arachidonzuur omvatten. En acetylcholine kan langdurige samentrekking en degeneratie van vasculaire gladde spieren veroorzaken, en de abnormale afgifte van deze stoffen is voornamelijk omdat rode bloedcellen een grote hoeveelheid oxyhemoglobine afgeven na het betreden van de subarachnoïdale ruimte, dus er wordt gesuggereerd dat acuut sputum wordt vrijgegeven door bloedplaatjes 5- Veroorzaakt door serotonine, wordt chronisch sputum veroorzaakt door oxyhemoglobine, en deze zijn nauw verwant aan bloed dat de subarachnoïdale ruimte binnengaat.

Preventie van subarachnoïdale bloeding

Jonge en mensen van middelbare leeftijd moeten hun bewustzijn van ziektepreventie verbeteren, goede gewoonten ontwikkelen zoals stoppen met roken, alcohol vermijden, een uitgebalanceerd dieet volgen, regelmatig leven en soepele ontlasting. Meestal moeten ze werken en rusten, matig sporten, gemoedsrust behouden en actief ziekten zoals hoge bloeddruk behandelen. . Voor patiënten met een vermoedelijke subarachnoïdale bloeding, kunnen patiënten met aandoeningen kiezen voor een CT-scan van de hersenen, CT-scan kan de lumbale punctie en het onderzoek van het hersenvocht niet bevestigen. In geval van ongemak moeten patiënten proberen emotionele of mentale stress te vermijden en naar een regulier ziekenhuis te gaan voor medische behandeling.

Subarachnoïdale bloeding complicaties Complicaties verlamming coma

1, acute obstructieve hydrocefalie

Het is een belangrijke en ernstige complicatie van subarachnoïdale bloeding. Het verwijst naar hydrocephalus veroorzaakt door acute of subacute vergroting van de hartkamer binnen enkele uren tot 7 dagen na subarachnoïdale bloeding. Het ventrikelsysteem is gevuld met bloed en is een acute ventrikel. Vereisten voor expansie, waardoor de circulatieroute van hersenvocht leidt tot plotselinge toename van de intracraniële druk, is een van de belangrijkste doodsoorzaken na subarachnoïdale bloeding, acute obstructieve hydrocefalie, wat wijst op een slechte prognose, zoals vroege detectie van dubbele Laterale ventrikeldilatatie, lumbale prikdruk kan niet hoog zijn, wat duidt op acute obstructieve hydrocephalus, moet de ventrikels onmiddellijk leegmaken en kan soms in veiligheid veranderen.

Naast ernstige hoofdpijn, frequent braken en meningeale irritatie, heeft acute hydrocephalus vaak verhoogde intracraniële hypertensie, zoals verergering van het bewustzijn, vooral in 3 dagen na subarachnoïdale bloeding, coma verdwijnt geleidelijk, krimpen de pupillen en verdwijnen of verdwijnen lichte reflexen. De toestand verslechterde.

2, normale intracraniële druk hydrocephalus

Het verwijst naar de vergroting van de ventrikels na een paar weken of jaren na de subarachnoïdale bloeding.Het is een klinisch syndroom dat wordt veroorzaakt door verschillende redenen, ook bekend als occulte hydrocephalus, low-stress hydrocefalus en door verkeer geïnduceerde hersenaccumulatie. Water of hersenwater dementie.

De pathogenese van normale intracraniële druk hydrocephalus is dat de normale intracraniële druk kan worden veroorzaakt door normale intracraniële druk, die normale craniale druk hydrocephalus buiten het ventriculaire systeem kan veroorzaken, dat wil zeggen in de hersenenkelderpool of het convexe oppervlak van de hersenen. De drie belangrijkste tekenen van hydrocephalus zijn psychische stoornissen, loopafwijkingen en urine-incontinentie en persoonlijkheidsveranderingen, epilepsie, extrapiramidale symptomen, sterke greepreflexen, zuigreflexen, enz., En centrale verlamming in de late onderste ledematen.

Symptomen van subarachnoïdale bloeding Vaak voorkomende symptomen Prikkelbaarheid, prikkelbaarheid, misselijkheid, fobie, intestinale peristaltiek, vermindering van rugpijn, duizeligheid, arachnoïde, verdikking, fundus, sensorische stoornis

(A) hoofdpijn en braken: plotselinge ernstige hoofdpijn, braken, bleek gezicht, koud lichaamszweet. Zoals hoofdpijnbeperkingen ergens een bepaalde betekenis hebben, zoals de voormalige hoofdpijn die het cerebellum en de hersenhelft veroorzaakt (unilaterale pijn), geeft de posterieure hoofdpijn posterior craniale fossa laesies aan.

(2) Bewustzijnsstoornissen en mentale symptomen: de meeste patiënten zijn bewusteloos, maar ze kunnen geïrriteerd zijn. Kritiek zieke mensen kunnen beschaamd zijn, in verschillende mate van verwarring en coma, en een klein aantal aanvallen en psychiatrische symptomen kunnen optreden.

(3) Teken van meningeale irritatie: jonge en patiënten van middelbare leeftijd komen vaker voor en zijn duidelijker, gepaard met nek- en rugpijn. Oudere patiënten, vroege bloedingen of diep coma hebben mogelijk geen meningeale irritatie.

(4) Andere klinische symptomen: zoals lage koorts, lage rugpijn, enzovoort. Het kan ook worden gezien met hemiparese, visuele beperking, hersenzenuwverlamming van III, V, VI, VII, schilferige bloeding in het netvlies en papiloedeem. Bovendien kunnen gastro-intestinale bloedingen en luchtweginfecties gecompliceerd zijn.

(5) Laboratoriumonderzoek: de intracraniële druk van de lumbale punctie wordt verhoogd, het vroege stadium van de hersenvocht is bloedig en het vergelen begint na 3 tot 4 dagen. In het vroege stadium van de ziekte kunnen de witte bloedcellen in het perifere bloed van sommige patiënten worden verhoogd en vaker gepaard gaan met nucleaire linkerverschuiving. Elektrocardiogram kan aritmie hebben en tachycardie en geleidingsblok komen vaker voor. De CT-scan van de schedel binnen 4 dagen, het positieve percentage was 75-85%, wat aantoonde dat de pool van de schedelbasis, de longitudinale kloof van de hersenen en de dichtheid van de sulcus toenam. Het dikkere deel van het bloed kan aangeven dat de gescheurde slagader zich op of nabij de gescheurde slagader bevindt.

Onderzoek van subarachnoïdale bloeding

Laboratorium inspectie

1, bloedroutine, urineroutine en bloedsuiker

Bij patiënten met ernstige subarachnoïdale bloeding kunnen witte bloedcellen worden gezien in het bloedroutine-onderzoek en kunnen urinesuiker en urine-eiwit positief zijn. Het acute bloedsuikerspiegel wordt veroorzaakt door stressreactie. De bloedsuikerspiegel weerspiegelt niet alleen de metabolische toestand van het lichaam, maar ook Gezien de ernst van de ziekte, hoe hoger de bloedsuikerspiegel, hoe hoger de incidentie van complicaties zoals stresszweer, metabole acidose en azotemie, hoe slechter de prognose.

2, hersenvocht

Uniforme cerebrospinale vloeistof in het bloed is de belangrijkste indicator voor de diagnose van subarachnoïdale bloeding.Let op de lumbale punctie onmiddellijk na het begin. Omdat het bloed de subarachnoïdale ruimte niet is binnengekomen, is de cerebrospinale vloeistof vaak negatief. Nadat de patiënt duidelijke meningeale irritatie heeft, of de patiënt Na een paar uur zal de positieve snelheid van de lumbale punctie aanzienlijk worden verbeterd en de hersenvocht homogeen en bloederig zijn zonder stolsels.

De overgrote meerderheid van de subarachnoïdale bloeding cerebrospinale vloeistofdruk steeg, meestal 200 ~ 300 mm H2O, individuele patiënten met lage cerebrospinale vloeistofdruk, kunnen worden geblokkeerd door de subarachnoïdale ruimte van het bloedstolsel.

Het eiwitgehalte in hersenvocht kan worden verhoogd tot 1,0 g / dl. Het eiwit neemt het meest toe in 8-10 dagen na de bloeding en neemt daarna geleidelijk af. Het gehalte aan suiker en chloride in hersenvocht ligt meestal binnen het normale bereik.

Er zijn drie karakteristieke evoluties van witte bloedcellen in hersenvocht na subarachnoïdale bloeding in verschillende perioden:

De op neutrofielen gebaseerde bloedcelreactie in cerebrospinale vloeistof van 16 tot 72 uur was na 72 uur aanzienlijk verminderd en verdween geleidelijk na 1 week.

Lymfocyt-mononucleaire fagocytische respons trad op in 23 tot 7 dagen en immuun-geactiveerde cellen waren aanzienlijk toegenomen en rode bloedcel fagocytische cellen verschenen.

De hemosiderine fagocytische cellen begonnen gedurende 33 tot 7 dagen in de hersenvocht te verschijnen en bereikten geleidelijk een piek in 14 tot 28 dagen.

Beeldvormingonderzoek

Hersen-CT-scan of MRI-onderzoek: klinisch vermoeden van SAH is de eerste keuze voor CT-onderzoek, veilige, gevoelige en vroege diagnose. De gevoeligheid van de dag van bloeding is hoog. Meer dan 90% van SAH kan worden gedetecteerd, met de laterale cerebrale cisterne, voorste longitudinale spleetpool. Hoge-dichtheid bloedingstekens in het bovenste zadelbad, brug cerebrale hoekpool, ringpool en posterieure longitudinale spleetpool, en kan intracerebrale bloeding of ventriculaire bloeding bepalen, met hydrocephalus of herseninfarct, kan dynamisch de toestand observeren, CT-verbetering kan groot worden gevonden De meeste arterioveneuze misvormingen en grote aneurysma's, MRI kan kleine arterioveneuze misvormingen van de hersenstam detecteren, maar er moet worden opgemerkt dat de acute fase MRI van SAH herbloeding kan veroorzaken. CT kan aantonen dat ongeveer 15% van de patiënten slechts een kleine hoeveelheid bloedingen in de ring van de middelste hersenring heeft. Niet-aneurysma SAH (niet-aneurysma SAH, nA-SAH).

Een CT-scan of MRI kan worden uitgevoerd in een van de volgende gevallen om de ziekte te veroorzaken of uit te sluiten:

1 klinische manifestaties verdacht van intracraniële bloeding.

2 Patiënten met gedeeltelijke aanvallen of een geschiedenis van gegeneraliseerde aanvallen.

3 hebben een geschiedenis van chronische episodes of progressieve neurologische disfunctie, zoals gedeeltelijke beweging of sensorische stoornissen.

4 hebben een geschiedenis van chronische hoofdpijn, andere redenen zijn niet goed uitgelegd.

Diagnose en diagnose van subarachnoïdale bloeding

De diagnose van deze ziekte is relatief eenvoudig, zoals plotselinge ernstige hoofdpijn en braken, bleek, koud zweet, positieve meningeale stimulatie en bloed cerebrospinale vloeistof of hoofd-CT zien de schedelbasispool, cerebrale longitudinale spleet en bloed in de sulci. Een paar patiënten, vooral ouderen, hoofdpijn en andere klinische symptomen zijn niet duidelijk, moeten opletten om gemiste diagnose te voorkomen, tijdige lumbale punctie of CT-scan kan de diagnose bevestigen.

Via medische geschiedenis, neurologisch onderzoek, cerebrale angiografie en CT-scan kan het helpen bij de diagnose en differentiële diagnose. Naast identificatie met andere cerebrovasculaire aandoeningen, moet het worden geïdentificeerd met de volgende ziekten:

1 Meningitis: er zijn symptomen van systemische vergiftiging, er is een bepaald beginproces en cerebrospinale vloeistof is inflammatoir.

2 cerebrale veneuze sinustrombose: meer in het postpartum begin of reeds bestaande infectiegeschiedenis, gezichts- en hoofdhuid zichtbare ader verwijding, meningeale stimulatie teken negatief, cerebrospinale vloeistof in het algemeen geen bloedveranderingen.

Het materiaal op deze site is bedoeld voor algemeen informatief gebruik en is niet bedoeld als medisch advies, waarschijnlijke diagnose of aanbevolen behandelingen.