복부 대동맥류 절제술

복부 대동맥 동맥류는 복부 대동맥 동맥류의 치료에 사용됩니다. 복부 대동맥 동맥류는 동맥 경화에 의해 거의 독점적으로 발생하며 매독이나 곰팡이 감염으로 인한 동맥류는 거의 없습니다. 내측 막의 친밀한 증점, 증점, 궤양 및 퇴행은 동맥벽이 혈류의 지속적인 영향을 견디지 못하고 점차 팽창 및 팽창하여 동맥류를 형성한다. 종양 구멍에는 많은 혈전증이 있습니다. 그것은 보통 신장 동맥의 평면 아래의 복부 대동맥에 분기점, 때로는 공동 장골 동맥에 영향을 미칩니다. 환자는 무증상이거나 복부 충만 및 둔한 통증과 같은 불만이있을 수 있으며, 일부는 맥동 덩어리를 발견 할 수 있습니다. 병변은 진행성이며 자발적인 파열 경향이 있으며, 일단 파열되면 소수의 환자 만 구조 할 수 있습니다. 대부분의 환자는 50 세 이상의 중년 및 고령자이며, 종종 고혈압 및 관상 동맥 심장 질환이 동반됩니다. X-ray 및 B- 모드 초음파는 진단에 도움이되지만 CT 및 혈관 조영술은 더욱 가치가 있습니다. CT는 동맥류의 크기를 정확하게 측정 할 수 있습니다. 디지털 뺄셈 혈관 조영술은 혈관종과 신장 동맥의 관계, 요골 동맥 및 기타 내장 혈관의 존재 및 열등한 장간막 동맥으로의 혈액 공급을 결정할 수 있습니다. 수술은 유일한 효과적인 치료법입니다. 동맥류 절제술 및 복부 대동맥-장 동맥 또는 복부 대동맥-대퇴 동맥 브리징은 표준 절차로 인식됩니다. 질병 치료 : 복부 대동맥 동맥류 표시 원칙적으로 복부 대 동맥류가 양호한 모든 환자는 수술을 받아야합니다. 종양이 클수록 특히 증상이 있거나 고혈압 환자의 경우 파열 위험이 커집니다. 직경이 6cm 미만인 동맥류의 50 %가 5 년 동안 생존 할 수 있으며 6cm 이상인 사람은 6 %에 불과합니다. 6cm 직경의 복부 대동맥 동맥류가 매년 파열됩니다. 종양이 5cm 미만으로 파열되는 것은 드문 일이 아니므로 가능한 빨리 수술을 수행하는 것이 좋습니다. 반면 복부 대 동맥류 절제술은 위험한 수술이며, 수술 중 복부 대동맥의 중단과 개방은 혈역학에 중대한 변화를 일으킬 수 있으며 환자에게는 몇 가지 기본적인 질병이 있습니다. 일부는 여전히 심각합니다. 알려진 고위험 요인 중 불안정 협심증, 울혈 성 심부전 및 최근의 심근 경색 병력을 포함한 심장병이 1 위를 차지했으며 호흡기 질환 (호흡 곤란, 간헐적 산소 흡입) 및 신장 기능 부전 (크레아티닌> 투석 치료에 따라 265μmol / L 또는 3mg / dl). 나이는 비교적 작은 요소입니다. 수술 수행 여부를 결정하려면 먼저 환자에 대한 심층적 인 검사를 수행하고 혈관종과 장기 기능의 두 가지 측면에 대한 세부 정보를 숙지해야하며,이를 바탕으로 동맥류 파열 및 수술의 위험을 신중하게 평가하고 결정을 내려야합니다. 현재 수준에서 수술 사망률은 약 5 %이며, 심근 경색이 사망의 주요 원인입니다. 금기 사항 심근 경색 후 3 개월 미만, 심부전 및 심박동 장애를 교정하기 어렵고, 심근 기능 부전, 진행성 악성 종양은 금기 사항입니다. 수술 전 준비 1. 환자가 최대한 수술을받을 수 있도록 기본 질환, 특히 심장, 폐 및 신장 질환을 적극적으로 치료하십시오. 2. 수술 전 1 개월 이상 흡연은 허용되지 않습니다. 환자에게 심호흡 운동을 지시하면 수술 후 간헐적 심호흡으로 무기폐 및 기타 호흡기 합병증을 줄일 수 있습니다. 3. 충분한 혈액 (1500 ~ 2000ml)을 준비하십시오. 4. 수술 전 12 시간 이내에 결정 균형 용액 1000 ~ 1500ml를 정맥 주사. 5. 감염을 예방하기 위해 수술 전 30 분에 광범위 항생제를 정맥 주사 하였다. 6. 위 튜브와 비뇨기 튜브를 놓습니다. 수술 절차 절개 xiphoid에서 pubic symphysis까지의 중간 선 절개. 2. 동맥류 노출 철저히 조사한 후, 모든 소장은 젖은 거즈 패드로 감싸서 오른쪽 상단 (부분적으로 복강 외부에 위치)으로 막히고 횡 결장은 위쪽으로 당겨지고 복막은 굴근의 인대에서 장골의 아래쪽으로 절단됩니다. 양쪽에 자유롭게 동맥류와 양측 요골 동맥을 나타냅니다. 3. 해부학 적 동맥류 근위 복부 대동맥 십이지장의 세 번째와 네 번째 세그먼트는 오른쪽 상단으로 더 후퇴하기 위해 우월한 장간막 정맥에서 분리되고 적절히 분리되었습니다. 복부 대동맥의 대동맥에 가깝고 왼쪽 신장 정맥까지 무딘 해부를하여 복부 대동맥에서 분리하여 위로 밀어 올리면 왼쪽 내부 정 맥이 잘릴 수 있습니다. 대동맥의 양쪽에서 대동맥의 측면을 비워서 대동맥을 척추에서 앞쪽으로 집어 넣을 수 있지만 요추 동정맥 파열로 인한 출혈을 피하기 위해 링을 자유롭게 만들 필요는 없습니다. 동맥류에서 열등한 장간막 동맥의 대부분은 심한 협착증 또는 폐색되었으며, 결찰은 뿌리에서 잘릴 수 있습니다. 그러나 몇몇 경우를 제외하고는 절단 후 다시 이식해야합니다 열등한 장간막 동맥의 치료 : 복부 대동맥을 노출시키고 절개하기 위해 일반적으로 열등한 장간막 동맥 (IMA)은 보통 왼쪽 대장에 허혈을 유발하지 않고 차단됩니다. 그러나 수술 전 혈관 조영술에서 IMA가 심하게 왜곡되어 있고 우수한 장간막 동맥에 혈액 공급이 충분하지 않은 경우 절단 된 IMA를 다시 이식해야 할 수도 있습니다. 외과 탐사에서 IMA는 왼쪽 결장의 혈류를 차단하려고 시도 할 수 있으며 수술 중 도플러 검사는 매우 유용합니다. 그것이 임플란트를 다시 이식해야한다고 미리 판단되면, IMA 뿌리의 대동맥 벽을 당겨서 IMA와 함께 트럼펫 모양을 형성해야합니다. 대동맥의 틈이 봉합됩니다. 이 시점에서 IMA 차단제를 열어보십시오. 혈액이 충분하면 IMA를 다시 이식 할 필요가 없으며 결찰 할 수 있습니다. 그렇지 않으면 다리가 완성 된 후 인공 혈관에 이식됩니다. 다행히이 상황은 드물다. 4. 일반적인 동정맥 누공 노출 요관을 찾아서 보호하십시오. 일반 장골 동맥을 작업자의 손가락으로 단단히 분리 할 수 ​​있지만 (차단 포셉이 제자리에서 미끄러지지 않도록) 원주를 완전히 분리 할 수는 없습니다. 헤파린 100 U / kg을 정맥 주사하여 환자를 헤파린 처리 하였다. 양측 공통 장골 동맥과 복부 대동맥은 비 침습적 포셉으로 순차적으로 차단되었습니다. 근위 클램핑 동안 내상 동맥 경화성 플라크 또는 혈전 분리로 인한 말단 동맥 색전증을 예방하기 위해 원 위측을 먼저 차단합니다. 5. 부분적으로 열린 동맥류 벽 전기 나이프를 사용하여 중간 선을 따라 세로 및 바깥 쪽 막을 세로로 자르고 종양 구멍으로 자르지 않도록하십시오. 상단은 종양과 정상 동맥의 교차점에서 멈추고 횡 절개로 바뀌어 T 자 모양으로 만듭니다. 가로 절개는 원주의 약 40 %에서 50 %를 차지합니다. 두 개의 턱의 공통 동맥이 관련되지 않은 경우, 이식 된 단일 튜브 인공 혈관의 원위 단부와의 문합을 준비하기 위해 분기점에 동일한 T 자형 절개를 만들 수 있습니다. 그러나 약 절반의 경우, 일반적인 장골 동맥은 다양한 정도에 영향을받으며, 절개를 확장하여 열어야합니다. 종양은 생크로 제거됩니다. 스트리핑 평면은 중간 막과 내부 막 사이, 또는 내부 막과 고정 된 혈전 사이에있을 수있다. 6. 종양 구멍을 입력 특정 범위로 껍질을 벗기면 혈액이 쏟아지는 종양 구멍에 들어갈 수 있습니다. 원래의 절개로 동맥류 벽의 전체 길이를 즉시 자르고, 종양 내 혈전을 신속하게 제거하고 단단하고 부서지기 쉬운 내막을 두껍게하십시오. 요추 동맥의 대부분은 폐색되었으며 폐색되지 않은 사람들은 4-0 비 흡수 라인을 사용하여 출혈을 막기 위해 "8"봉합사를 사용할 수 있습니다. 동맥류 노출 중에 열등한 장간막 동맥이 발견되지 않으면 공동의 내벽에서 인식되어 재봉 될 수 있습니다. 7. 폴리 에스테 혈관 전 응고 처리 8. 근위 끝 문합 먼저, 필요에 따라 헤링본 모양의 폴리 에스터 혈관의 두꺼운 팔을 자릅니다 (혈액이 통과 한 후 인공 혈관이 크게 확장되며 다듬을 때 길쭉한 상태로 잘라야합니다). 대동맥의 후벽이 절단되지 않기 때문에, 정상 동맥벽과 동맥류 사이의 경계를 인식해야합니다 (일반적으로 어렵지 않음). 3-0 이중 바늘 실을 사용하여 폴리 에스터 용기의 뒤쪽 벽 중앙에 1 바늘 봉합 봉합사를 만들고 매듭을 짓습니다. 그런 다음이 두 바늘을 사용하여 양쪽에 연속적인 봉합 봉합을 만드십시오. 연속 스티칭은 전면 벽으로 돌아가서 반대쪽 선과 만나기 전까지 계속되며 마지막 두 줄은 서로 연결됩니다. 9. 문합 밀봉 확인 혈관 클램프는 인공 혈관의 원위 말단을 고정하고 복부 대동맥의 차단 집게를 천천히 풀어주고 인공 혈관이 즉시 채워집니다. 문합에서 명백한 혈액 누출이있는 경우 간단한 봉합사 또는 봉합사 봉합술. 작은 혈액 누출은 간단한 압축으로 해결할 수 있습니다. 혈액 누출이 없음을 확인한 후, 문합에 가까운 인공 혈관을 차단하고, 원위 차단 집게를 열어 인공 혈관 공동에서 혈액을 배출합니다. 10. 원위 문합을한다 조건이 대동맥 분기 이상의 문합을 허용하는 경우 수술이 비교적 쉽습니다. 그러나, 문합에서 혈관의 후벽 상태를주의 깊게 점검 할 필요가 있습니다. 친밀한 경화 된 플라크가 있으면 제거해야하며, 확실하게 봉합 될 수 있는지 판단 할 수 있습니다. 문합 방법은 근위 문합과 동일합니다. 근위 장골 동맥에 영향을 미치고 원위 부분이 손상되지 않은 경우, 헤링본 모양의 폴리 에스테르 용기의가는 팔은 끝단 또는 끝단으로 항문이 형성됩니다. 전체 공통 장골 동맥이 관련되어 있고 외부 장골 동맥이 손상되지 않은 경우, 외부 장골 동맥과 함께 문합 될 수도 있습니다. 혈관이 항 문화되면, 쉽게 벗겨지는 내막이 유발되지 않도록 자궁 내막의 바늘과 반대쪽의 막의 바늘에주의하십시오. 원위 문 합의 마지막 바늘이 매듭되기 전에, 근위 및 원위 차단 집게가 개별적으로 개방되어 인공 혈관에서 공기 및 혈전을 방출합니다. 매듭을 짓고 혈액 누출 여부도 확인하십시오. "복부 대동맥 천골 동맥 브리징 및 복부 대동맥 대퇴 브리징"을 참조하십시오. 혈액 누출이 없음을 확인한 후, 반대측 암은 인공 혈관의 분기하에 고정되고, 같은 쪽의 차단 클램프가 제거되어 하족으로 혈액 공급을 회복시킵니다. 요골 동맥을 문합에 광범위하게 사용할 수없는 경우 대퇴부 동맥에 연결될 수 있습니다. 이를 위해 : 1 공통 장골 동맥 말단 봉합; 2 대퇴 삼각형의 절개, 대퇴 동맥 노출; 3 앞쪽 외부 장골 동맥을 따라 복막 외 터널, 허벅지 삼각형으로 이어지는 인공 혈관; 4 및 대퇴 동맥 끝- 측면 문합은 "복부 대동맥-방사선 동맥 브리징 및 복부 대동맥-대퇴부 브리징"을 참조하십시오. 문합 완료 후 출혈을 멈추기 위해 25 ~ 50mg의 프로타민 정맥 주사. 11. 복막과 동맥류 벽을 닫습니다 동맥 장 누공을 예방하기 위해 인공 혈관, 특히 문합이 십이지장 및 소장에서 적절히 덮혀 있어야합니다. 동맥류의 벽이 완전히 지혈 된 후, 폴리 에스테르 혈관을 감쌌다. 캡슐 벽에 잉여가있는 경우 캡슐을 겹쳐서 바느질할 수 있으며 재 치유를 피하기 위해 다듬을 필요가 없습니다. 복막 후벽과 캡슐 벽도 함께 봉합 할 수 있으며,이를 위해 복막 파열은 상단부터 연속적으로 봉합됩니다. 문합 수준에 도달하면 캡슐 벽이 함께 봉합됩니다. 캡슐 벽의 상부 가장자리가 재봉 될 때, 문 합의 커버리지를보다 신뢰할 수있게하기 위해 문 합의 근위 혈관의 외부 막의 바늘이 필요하다는 것에 유의한다. 12. 동맥류의 상부 경계는 매우 높고 신장 동맥 개방 수준에 가깝고 차단 포셉을 배치하고 문합 용액을 일반적인 위치에 완성하는 것은 불가능합니다. 때때로, 동맥류의 상부 경계는 매우 높고 신장 동맥 개방 수준에 가깝고, 차단 집게를 배치하고 문합을 일반적인 위치에 완료하는 것은 불가능합니다. 더 간단한 해결책은 다음과 같습니다. 1 횡격막 탈장에서 복부 대동맥을 막고 (신정맥 평면 아래의 하대 정맥 손상의 복구 참조) 양쪽 신장 신장 동맥을 고정하고 풍선 카테터를 복강 동맥과 장간막에 삽입합니다. 퇴행성 혈류를 막기 위해 동맥에 물을 주입하여 종양 제거 및 문합을 완료 할 수 있습니다. 2 인공 풍선을 통해 큰 풍선 카테터를 신장 동맥 입구 수준까지 복부 대동맥으로 삽입하여 채워진 물 풍선이 동시에 복부 대동맥과 신장 동맥을 차단하여 후속 수술을위한 조건을 제공합니다. 온도에서 30 분 동안 내장 동맥을 차단하는 것은 명백한 부작용을 초래하지 않습니다. 왼쪽 복막 접근에서 큰 흉부 복부 절개를 통해 들어가 복강 동맥, 우수한 장간막 동맥 및 신장 동맥 개방을 재구성하려면 더 높은 복부 대동맥 동맥류가 필요합니다. 합병증 1. 심근 경색. 2. 무기력 및 폐 감염. 3. 내부 출혈. 4. 혈전 또는 경화성 플라크로 인한 원위 동맥 색전증. 5. 발기 부전. 신경총을 손상시킬 가능성을 줄이기 위해 복부 대동맥의 분기점 (특히 왼쪽)을 넓게 분산시키지 마십시오. 공통 장골 동맥에 측방 측면 문합이 복부 대퇴-대퇴 동맥을 통해 중간에 추가되어 하복부 상복부 동맥으로의 혈액 공급을 개선 할 수 있으며, 이는 혈관성 발기 부전의 예방 및 치료에 도움이된다고 제안되었다.

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