대장 암

대장 암 소개 결장암은 위장관에서 2 위를 차지하는 소화관의 흔한 악성 종양입니다. 편측 부위는 직장과 직장 및 S 자 결장의 교차점으로 60 %를 차지하며 발병률은 40 세 이상이며 남성 대 여성의 비율은 2 : 1입니다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.0026 % 감수성 인구 : 40 세가 지난 후 남성 대 여성의 비율은 2 : 1입니다. 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 빈혈

대장 암의 원인

위험 인자

임상 적으로 특정 요인은 이환율의 위험을 크게 증가시킬 수 있습니다.

1. 발병 연령, 대부분의 환자는 50 세 이후에 발생합니다.

2, 가족력 : 부모와 같은 사람의 첫 번째 친척이 대장 암에 걸린 경우, 새로운 환자의 약 1/4에 대해 평생 인구보다 평생 동안이 질병으로 고통받을 확률이 8 배 더 높습니다 대장 암의 가족력이 있습니다.

3, 결장 질환의 역사 : 크론 병이나 궤양 성 대장염과 같은 일부 결장 질환은 결장 직장 암의 발병률을 증가시킬 수 있으며, 결장암의 위험은 평범한 사람들의 30 배입니다.

4. 폴립 : 대부분의 결장 직장암은 작은 전 암성 병변에서 발생하며 폴립이라고 불리우며, 그 중에서 융모와 같은 선종 성 폴립은 암으로 발전 할 가능성이 높으며 카카오 발생률은 약 25 %가됩니다. 용 종률은 1-5 %입니다.

5, 유전 적 특성 : 유전성 비 용종 결장암과 같은 일부 가족 성 종양 증후군은 대장 암 발병률을 크게 증가시킬 수 있으며 발병 시간은 더 젊습니다.

일부 대장 암 역학 연구에 따르면 사회 발달 상태, 생활 양식 및식이 구조는 대장 암과 밀접한 관련이 있으며, 환경 및 지역에 따라 다른 부분과 연령대의 대장 암 발병에 영향을 미치는 유전 적 요인이있을 수 있음을 시사하는 현상이 있습니다. 환경 (특히식이 요법), 유전학, 신체 활동, 직업 등은 대장 암 발병에 영향을 미치는 병인 학적 요인입니다.

식이 요인 (30 %) :

역학 연구에 따르면 암 발병률의 70 % ~ 90 %가 환경 요인 및 생활 양식과 관련이 있으며, 환경 요인의 40 % ~ 60 %가식이 및 영양과 어느 정도 관련이 있으므로 암 발병시 다이어트 요인은 매우 중요한 요인으로 간주됩니다.

1, 고지방, 고단백, 저 셀룰로오스 작용 기전 : 다음과 같이 요약 할 수 있습니다 : 1 장 지질 대사에 영향을 미치고, 고지방식이는 7a- 탈수 산화 효소 활성을 증가시켜 섬유질 동안 2 차 담즙산 형성을 증가시킵니다. 성분의 효과는 반대이며 재 흡수, 희석 및 흡착 억제, 킬레이트 화, 장의 데 옥시 콜산 농도 감소, 대변의 고상 물질 증가 및 배출 촉진; 일부식이 요인 (예 : 칼슘 이온)은 장을 줄일 수 있습니다. 장 상피에 손상을주는 이온화 된 지방산 및 유리 담즙산의 수준은 장 콜레스테롤의 분해를 억제합니다. 우유, 유당 및 갈락토스는 콜란의 산화 환원 효과를 억제하는 효과가있다. 2 셀룰로오스는 또한 장내 식물을 변화시키고, 장 점막의 구조 및 기능에 영향을 미치고, 점막 상피 세포의 성장 속도에 영향을 미치고, 장의 pH를 매개하며, 장내 독성 물질을 장으로 감소시키기 위해 뮤신을 통해 점막 장벽을 강화시키는 효과를 갖는다. 상피의 침습; 3 개의 고지방 및 일부 탄수화물은 장 세포 효소 (예 : 글루 쿠로니다 제, 오르니 틴 탈수소 효소, 니트로 환원 효소, 아 졸라 신, 리폭 시게나 제, 시클로 옥 시게나 제)의 활성을 증가시킬 수 있습니다 ), 발암 물질 및 보조 암의 생산을 촉진합니다. 4 생물학적 거대 분자 활성의 영향. 세포질이 산성화되면 DNA 합성이 억제되고 세포주기가 연장됩니다.

2, 비타민 : 사례 관리 연구에 따르면 카로틴, 비타민 B2, 비타민 C, 비타민 E는 대장 암의 상대적 위험 감소 및 용량-반응 관계와 관련이 있습니다. 비타민 D와 칼슘은 보호 효과가 있습니다.

3, 양파 및 마늘 : 양파 및 마늘 식품은 신체 보호에 대해 널리 우려되어 왔으며 실험에서 종양 성장에 대한 이러한 유형의 음식의 억제를 반복적으로 확인했습니다. 마늘 오일은 디메틸 콜 레스 티라민으로 인한 결장 점막 세포 손상을 크게 줄이고 생쥐의 결장암 유도 율을 75 % 줄일 수 있습니다. 사례 관리 연구에 따르면, 고 섭취 마늘 식품에서 대장 암의 위험은 저 섭취 그룹에서 74 %였습니다.

4. 소금과 보존 된 음식 : 소금 함량과 위암, 대장 암, 직장암의 관계 높은 소금 섭취 그룹에서는 세 가지 암의 상대적 위험이 증가했으며 사례 관리 연구에 따르면 주간 섭취량은 3 상기 언급 된 경화 식품에서 결장암의 과잉 위험은 1 회 미만 동안 2.2 배 (P <0.01), 좌장 대장 암의 경우 2.1 배, 우측 대장 암의 경우 1.8 배였다. 이 위험 인자에 대한 설명은 음식물 처리 과정에서 생성 된 발암 물질과 관련이있을 수 있으며 높은 소금 섭취는 수반되는 상태 일 수 있습니다.

5, 차 : 차 폴리 페놀은 강력한 산화 방지제이며 발암 물질의 발암 효과를 억제 할 수 있습니다. 사례 관리 연구에 따르면 일주일에 3 번 이상 차 (녹차 또는 홍차)를 마시는 직장암의 위험은 75 % 였지만 대장 암 그룹과는 관련이 없었습니다. 지난 10 년 동안이 연구는 차를 마시는 것과 대장 암의 위험 사이에 유의 한 부정적인 상관 관계가 있지만 그 반대의보고도 있음을 시사합니다. 결장암 예방에 대한 차 마시기의 보호 효과에 대한 소수의 연구로 인해, 사람 결장암의 발병에서 차 마시기의 역할을 평가하는 것은 어렵다. 커피와 대장 암의 관계는 여전히 결정하기 어렵습니다.

6. 미량 원소와 미네랄 : 1 셀레늄 : 다양한 암 (대장 암 포함)의 사망률은 국소식이 셀레늄 섭취 및 토양 셀레늄 함량과 음의 상관 관계가 있습니다. 셀레늄과 칼륨은 대장 암의 위험이 낮은 것으로 추측됩니다. 그러나, 이들 요인은 단지 몇 가지 수반되는 요인 일 수 있으며, 집단에서의 결장암 위험에 직접 영향을 미치지는 않는 것으로 여겨진다. 2 칼슘 : 동물 실험에 따르면 칼슘은 장 상피에 대한 데 옥시 콜산의 독성 효과를 향상시킬 수 있습니다. 일부 학자들은 장에서 담즙산과 유리 지방산의 농도가 증가하면 대장 암의 발생을 촉진 할 수 있으며 칼슘을 이들과 결합하여 불용성 비누화 화합물을 형성하여 장 상피 자극 및 독성에 대한 영향을 완화시킬 수 있다고 생각합니다. 일부 역학 연구에서도 칼슘 섭취가 결장암의 발병을 예방할 수 있다고 제안했습니다.

직업 요인 및 신체 활동 (20 %) :

결장암 환자에서 절연 된 석면 생산 작업자가 더 일반적이며 동물 실험에 따르면 석면 섬유를 삼키는 것이 장 점막을 관통 할 수 있음이 밝혀졌습니다. 또한 금속 산업, 면사 또는 섬유 산업 및 가죽 제조. 플라스틱, 합성 섬유 및 고무의 생산 공정에서 종종 사용되는 화합물-아크릴로 니트릴은 위, 중추 신경계 및 유방 종양 및 물질, 폐암 및 결장에 노출 된 섬유 노동자를 유도하는 역할을하는 것으로 확인되었습니다 암 발병률이 높습니다. 그럼에도 불구하고, 대장 암은 일반적으로 직업병으로 간주되지 않습니다.

직업 신체 활동의 분석에서, 장기간 또는 빈번한 앉은 상태에서 결장암의 위험은 일부 주요 신체 활동의 1.4 배이며, 이는 국소 암과 더 밀접한 관련이 있습니다. 사례 관리 연구의 결과로, 중간 강도의 신체 활동은 결장암, 특히 결장암에 대한 보호 효과가 있습니다.

유전 적 요인 (20 %) :

유전 적 인자는 가족 성 용종증의 1 % 및 유전성 다발성 결장암 증후군의 5 %를 포함하여 결장암 환자의 적어도 20 % 내지 30 %에서 중요한 역할을 할 것으로 추정된다. 유전성 가족 용종 환자의 80 ~ 100 %가 59 세 이후 악성 종양이 발생할 수 있습니다. 또한, 가족 성 대장 용종증 환자는 대부분의 왼쪽 대장 암을 가지고 있으며, 유전성 비 대장 증 환자는 종종 오른쪽 대장 암을 앓고 있습니다.

전체 집단 (대장 암 프로 밴드 1328 건 및 1451 개 집단 대조군 가족)에 대한 사례-제어 가계 조사를 통해, 결과는 다른 프로 밴드 그룹의 1도 친척에서 대장 암의 유병률이 2도 친척보다 유의하게 높음을 보여 주었다. 결장암 프로 밴드 진단 연령은 1 차 친척의 결장암 위험과 관련이 있으며, 프로 밴드가 젊을수록 가족의 1도 친척, 대장 암의 1도 친척이 40 세 이하인 경우 결장암의 상대적 위험이 커집니다. 상대 위험은> 55 세 그룹의 6 배입니다. 대장 암의 가족력, 특히 40 세 이하의 대장 암 환자를 가진 가족 (1 차 친척)에게 우선 순위를 두어야합니다.

질병 인자 (10 %) :

1, 장 염증 및 폴립 : 장 만성 염증 및 폴립, 선종 및 10 년 이상 광범위한 궤양 성 대장염으로 고통 : 대장 암의 위험은 일반 인구보다 몇 배 높습니다. 중증 이형성증이있는 궤양 성 대장염 환자는 대장 암 발병 확률이 50 %이며, 궤양 성 대장염 환자는 일반인보다 대장 암 발병 위험이 높습니다. 중국의 자료에 따르면 5 년 이상 질병이 발병 한 환자의 결장암 위험은 일반인보다 2.6 배 높지만 직장암과는 밀접한 관련이 없습니다. 제한적이고 간헐적 인 병변이있는 환자의 경우 결장암의 위험이 적습니다.

크론 병은 또한 소장과 때로는 결장을 침범하는 만성 염증성 질환입니다. 점점 증가하는 증거는 크론 병이 결장 및 소장 선암과 관련이 있지만 궤양 성 대장염보다 적다는 것을 시사합니다.

2. Schistosomiasis : 1974 년부터 1976 년까지 Zhejiang Province의 암 사망에 대한 후 향적 조사와 1975 년부터 1978 년까지의 중국 악성 종양의 조사 데이터 및 중국의 schistosomiasis 아틀라스에 따르면, schistosomiasis 풍토병 영역과 대장 암 발병률과 사망률 사이의 관계가 논의되었습니다. 관련성. 중국 남부의 12 개 카운티와 자치 지역, 절강 성 가흥 (Zaxing)의 10 개 카운티에서 schistosomiasis의 발생률과 대장 암 사망률 사이에는 매우 중요한 상관 관계가 있습니다. 중국에서 정신 분열증이 심각하게 발생하는 지역에서는, 정신 분열증이 대장 암 발병률과 관련이있을 수 있다고 제안됩니다. 그러나 대장 암과 정신 분열증에 대한 역학 연구의 증거는 거의 없습니다. 예를 들어, 체성 소 혈증에 의해 점점 더 통제되고있는 절강 성 지 아산 (Jiashan) 카운티에서는 중국에서 대장 암의 사망률과이 영역에서 정신 분열증의 발생률이 가장 높았으며, 정신 분열증의 감염률은 상당히 감소했습니다. 그러나, 최근의 조사 결과에 따르면, 대장 폴립 발암의 역학 및 병리학 적 연구는 폴립 발암이 폴립에있는 정신 분열증 난자의 유무와 아무 관련이 없음을 시사합니다. 또한, 상기 두 영역에서 수행 된 결장암 스크리닝 결과는 결장암의 위험 인자로서 정신 분열증을지지하지 않는다. 사례-대조 연구에서, schistosomiasis의 병력은 결장암과 관련이없는 것으로 밝혀졌습니다.

3, 담낭 절제술 : 최근 몇 년 동안 중국에는 담낭 절제술과 대장 암의 관계에 관한 약 20 개의 문헌이 있습니다. 이러한 연구 중 일부는 담낭 절제술 후 결장암, 특히 근위 결장암의 위험을 증가시킬 수 있음을 보여주었습니다. 남성은 담낭 절제술 후 대장 암 발병 위험이 높지만, 여성은 수술 후 직장암 발병 위험이 낮습니다. 또한 여성 대장 암에 대한 담낭 절제술의 효과가 남성의 효과보다 크다는 견해가 있습니다.

일반적으로 종양의 발생은 여러 요인이 결합 된 결과이며 대장 암도 예외는 아닙니다. 서양 사회의 생활 양식과 밀접한 관련이있는 질병 인 대장 암은 병인과 밀접한 관련이 있으며식이 요인의 역할이 가장 중요하다고 생각됩니다. "고지방, 고 단백질, 고 칼로리 및 셀룰로오스 섭취 부족"의 원인은 여전히 ​​지배적이며, 대부분의 결과는이 모델과 일치합니다. 다른 발암 성 요인은 질병 요인, 유전 적 요인 및 직업적 요인과 같이 상대적으로 약한 영향을 미칩니다. 대장 암의 발암 과정은식이 요인의 역할과 다른 요인의 여러 연결 결과와 결합 된 것으로 간주 될 수 있습니다. 병인의 심화와 다 분야의 보급으로 대장 암의 발암 기전에 대한 새로운 이해가 이루어지고 있습니다. 역학 분야에서는 현대 기술이 더 널리 사용되며 이전 결과와 일치하지 않는 일부 요소가 더 깊이 이해되며 역학 결과의 가능한 원인이 더 명확해질 것입니다.

병인

1, 병인

현대 생물학과 역학 연구에 따르면, 대장 암은 환경, 식습관 및 생활 습관과 유전 적 요인 사이의 시너지 효과의 결과임이 분명 해지고 있으며, 세포 유전 적 배경과 결합 된 발암 물질의 역할은 세포 유전 적 돌연변이를 일으켜 점차적으로 암으로 발전합니다. 대장 암의 장기 병인으로 인해 일부는 선암의 전암 병변의 명백한 단계를 가지고 있기 때문에 대장 암은 종양의 병인과 악성 종양의 병인을 연구하기위한 이상적인 모델이되었습니다. 병인학 측면에서, 유전 적 요인에 더하여, 다른 요인은 세포 유전 학적 변화, 즉 유전 독성 발암 물질 및 비유 전자 독성 발암 물질에 따라 두 가지 범주로 분류된다.

결장암은 여러 요인과 여러 단계에 의해 형성되며 다양한 분자 사건이 발생합니다. 다양한 요인이 내인성 및 외인성 요인으로 분류 될 수 있으며, 종양의 발생은 내부 및 외부 상호 작용의 결과입니다. 외부 요인은 물리적, 생물학적 요인, 유전 적 또는 후천적 유전 불안정성, 미세 위성 불안정성 및 염색체 불안정성에 지나지 않습니다. 결장암의 점진적 발달 및 진행에서, 분자 사건은 일차 유전자 사건 및 이차 분자 사건 일 수있다. 전자는 유전자 구조의 돌연변이이고, 후자는 발달 및 진화 동안 유전자 발현의 변화이며, 번역 변형에서의 단백질, 효소 수준 및 인산화, 아세틸 화 또는 글리코 실화의 변화와 같은 유전자 구조의 변화를 포함하지 않는다. 악성 종양은 세포 유전 학적 질병의 개념에서 점점 더 명확 해지고 대장 암의 병인과 병인에서 다른 유전 적 배경은 다른 감수성을 가지며 결장암 병인의 특징을 결정한다. 다음 3 가지 측면은 대장 암의 악성 형질 전환 과정을 설명합니다.

(1) 결장암의 악성 형질 전환 과정 : 악성 형질 전환 과정은 일차 유전자 사건의 전체 과정이며, 유전 독성 발암 물질 그룹, 즉 발암 물질 프로모터는 세포에 대해 여러 번의 공격을 일으켜 DNA 돌연변이는 해당 유전자에서 발생하고 유전자형이 변하여 세포의 유전자 변형-암을 유발합니다. 형태 적으로 결장암에서, 그 표현형은 상피 증식, 선종 형성, 제자리 암종, 암의 침윤 및 전이를 포함한다.

일부 결장암은 선종에서 유래하며 선종부터 형성까지 오랜 시간이 걸리고 비정형 과형성과 관련되어 관찰 및 연구에 도움이되므로 분자 사건과 관련된 종양 유전자 및 종양 억제 유전자가 더 많이 발견되었습니다. . APC 유전자 (선종 성 용종 대장균) 및 c-myc 유전자는 선종 단계와 관련된 주요 유전 적 사건입니다.

암성 변화는 선종에서뿐만 아니라 평평한 점막에서도 발생합니다. 상피의 증식의 분자 사건은 총 9 내지 10 개의 유전자 분자 사건을 포함하는 선종 단계와 관련된 유전자를 포함하며, 이는 우세한 것으로 요약 될 수 있습니다 종양 유전자 및 열성 항암 유전자 2 가지 주요 범주.

1 우세한 원 종양 유전자 : 일반적으로 정상 세포 성장의 양성 조절 인자, 단일 대립 유전자 돌연변이는 세포 표현형의 변화, 즉 유전자 구조 변화를 유발하기에 충분하다. 유전자가 단일 염색체에서만 변이 되더라도 그 표현형 변화가 발생할 수 있습니다.

Ac-myc 유전자 : 8q24 세그먼트, 대장 암의 약 70 %, 특히 왼쪽 대장 암에 위치한 선 종양 돌연변이 유전자이며, c-myc 과발현은 수십 내지 수십 번일 수있다. 그것의 발현 수준은 또한 빠르게 성장하는 정상 세포에서 높으며, 이는 세포 증식을 조절하는데 중요한 역할을한다는 것을 나타낸다. APC 유전자는 c-myc의 과발현과 본질적으로 관련되어 있으며, c-myc 돌연변이 체 중 어느 것도 APC 유전자 손실이 없으며, c-myc 유전자는 ras 유전자를 조절하는 기능도 가지고있다.

B.Ras 유전자 : 1cm 초과의 결장 직장 선종은 Ras 유전자 패밀리 (H-ras, K-ras 및 N-ras) 중 적어도 하나에서 <1cm에서 점 돌연변이를 검출 할 확률이 50 %이다 점 돌연변이는 약 10 %이고 변 이율은 비정형 선종의 정도와 직접적으로 관련되어 있으며 악성 전위가있는 선종에 대한 신호로 사용될 수 있으므로, 악성 종양 및 예후는 변이 검출률에 의해 추정된다. ras 유전자 돌연변이의 대부분은 모든 돌연변이 코돈의 88 %를 차지하는 Ki-ras 유전자의 12 번째 및 13 번째 코돈에서 발생하며, 다른 공통 부위는 61 번째 코돈이다. 중국 대장 암 연구에서, 2 개의 세포주 HR8348 및 Hce8693은 Ki-ras의 12 번째 코돈이고, 2 번째 G → C 염기는 전환되었다. 중국 대장 암 세포의 37 개 사례에서 37 %는 Ki-rar 유전자 단편을 가지고 있으며, 중국은 비 방사성 핵종에 의한 33.3 % (6/18) 대장 암 환자의 대변에서 돌연변이 Ki-ras 유전자 단편을 성공적으로 검출했습니다. 분자 진단 가능성을 제공합니다.

2 수용 종양 억제 유전자 : 단일 대립 유전자가 결실되거나 돌연변이 될 때 음성 조절 인자, 다른 염색체의 해당 유전자는 여전히 2 대립 유전자에서만 정상적인 표현형의 정상적인 기능을 유지할 수 있습니다 부재 또는 돌연변이에서, 유전자의 기능 장애, 표현형 변화는 제어되지 않은 세포 증식 및 암을 초래한다.

A. APC 유전자 : APC 유전자는 가족 성 선종 성 용종증 (FAP)에서 처음 발견되었고 5q21에서 클로닝되었습니다. FAP는 상 염색체 우성 증후군이며, FAP는 골 질환 또는 섬유증이있는 가드너 증후군, 뇌종양이있는 Turcot 증후군, 염색체 5q21의 유전자 결실, 대립 유전자 상실과 같은 결장 외 병변과 연관 될 수 있습니다. (이종 접합성 상실). 이 유전자의 상실은 또한 결장암의 가족력이없는 환자의 35 % 내지 60 %에서 존재합니다.

B. MCC (대장 암에서 돌연변이) 유전자의 돌연변이 : MCC 유전자는 또한 5q2l에 위치하며, 이는 APC 유전자 유전자좌에 가깝고, 구조적으로 구조적으로 유사한 단편이 존재한다. 그러나, FAP 패밀리에는 MCC 유전자 돌연변이가 거의없고, 산발성 결장암의 약 15 %가 체세포 돌연변이에 의해 불 활성화되고, 돌연변이는 GC 염기쌍 (GC → AT)에서 발생한다.

C. DCC (대장 암에서 결실 됨) 유전자 결실 또는 돌연변이 : 염색체 18q21 영역에서 이종 접합성 상실로 후기 선종의 약 50 % 및 결장암의 70 % 이상이 검출 될 수있다. 즉, DCC 유전자는 70kD를 초과하는 큰 유전자로 그 기능은 아직 완전히 결정되지 않았는데, 결장암에서 DCC 유전자의 불 활성화는 다른 세포, 세포 외 매트릭스 또는 가용성 분자의 세포 외 정보 분자의 인식을 유발할 수있다. 악성 표현형을 얻도록 변경하십시오.

D.p53 유전자 : 인간 p53 유전자는 17 번 염색체 (17p13.1)의 짧은 팔에 위치하고 길이는 16-20kD이며, 엑손 11 개로 구성되며 393 개 아미노산의 핵 단백질을 암호화하며 분자량은 53kD입니다. 그리고 그 이름을 얻었습니다. 현재 가장 많이 연구 된 종양 억제 유전자이며 일반적으로 다양한 유형의 종양과 관련이 있습니다. 염색체 17 단팔 대립 유전자 소실 (17p)은 결장암의 75 %에서 발생하지만 선종에서는 드물다. 자연 발생 야생형 p53 (WT-p53) 유전자는 정상적인 세포주기를 유지하고 세포주기 진행을 조절한다. 최근에는 세포 자멸사에 대한 많은 연구가 진행되어 왔으며, 점진적 프로그램 된 세포 사멸로도 알려진 세포 자멸사는 세포 자체 파괴의 메커니즘으로, 종양 형성 과정에서 비정상 세포의 축적을 막을 수 있기 때문에 세포 자멸사 억제는 종양 형성을 초래할 것이다. WT-p53은 아 pop 토 시스 유도에 관여하며, WT-p53은 대부분의 종양에서 돌연변이, 재 배열, 전위, p53 단백질 기능이 억제된다. WT-p53의 불 활성화는 결장 직장 점막 상피 세포의 증식을 암성으로 만든다.

일차 유전자 사건에서 대장 암에 관여하는 유전자에는 우성 종양 유전자와 열성 음성 조절 종양 억제 유전자가 포함됩니다. 예를 들어, 기능에 따라 복제 신호 경로와 관련된 유전자와 두 가지 범주로 분류 할 수 있습니다. DNA에 의해 정확하게 복제 된 유전자, 전자는 Ki-ras, APC 및 DCC이고, 후자는 hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 및 p53이다. 현재 다양한 유전자의 작용 메커니즘에 대한 이해를 볼 수 있습니다.

(2) 결장암의 악성 진화 과정 : 악성 진화, 즉 종양 침입 및 전이의 확산 과정, 즉 2 차 분자 사건은 유전자 발현 산물의 결과이다. 이들 물질 또는 인자의 작용 하에서, 계내에서 암종의 성장은 제어 할 수 없으며, 정상 세포 또는 주변 세포로부터 침윤, 확산 및 전이되어 악성 진행으로 이어진다. 결장암의 진행은 다른 종양의 진행과 유사하며 다음과 같은 주요 변화가있을 수 있습니다.

1 대장 암 세포는 자라며 정상적인 성장 패턴을 제거합니다. 이 과정에는 성장 인자, 원핵 생물 및 전이 억제 유전자와 같은 기능적 변화가 포함되며, 결장암 세포는 성장 인자 알파 및 β (TGF-α, TGF-β)는 시너지 효과가 있으며 혈액 공급을 풍부하게하며 빠른 종양 성장을위한 조건을 제공합니다.

2 기저막에 부착 된 암세포의 수용체와 매트릭스 분자가 바뀌며, 암세포의 침윤은 먼저 세포와 접촉하여 기저막에 부착되어 주변 매트릭스에 도달 한 다음 혈관의 외벽으로 이동하여 혈관에 들어갑니다. 수용체 사이의 수용체-리간드 상호 작용. 결장암 세포 및 정상 상피 세포 및 매트릭스상의 결합 단백질 사이의 상호 작용에서, 관련 결합 단백질은 동일하고, 발현 수준의 차이 만 있으며, 결장암 세포를 기저막 및 매트릭스 분자에 부착시키는 데 특정 단백질이 존재한다. 신체 : A. 비 통합 라미닌 결합 단백질; 분자량 67kD 단백질은 바닥 세포막에 존재하며, 라미닌과 높은 친화력을 갖는다. 또 다른 단백질은 분자량이 32 kD이고 친화력이 높으며,이 두 결합 단백질 모두 결장 전이성 암종에서 발현이 증가하고 듀크스 단계 진행과 관련이 있습니다. B. 인테그린 : 라미닌, 콜라겐 및 피브로넥틴에 특이 적으로 결합하고 세포를 매개 할 수있는 α 및 β 펩티드 사슬의 조합으로 구성된 세포 표면 수용체의 패밀리이다. -세포 성장, 분화, 접합 형성 및 세포 극성에 관여하는 세포, 세포 및 세포 외 매트릭스에 대한 수용체 그룹. C. 렉틴 : 당 또는 올리고당에 특이 적으로 결합하는 단백질의 분자량은 31kD로 암세포에서 유의하게 상승하고 양성 종양에서는 발현되지 않으며 혈청 CEA 수준과 유의 한 상관 관계가 있으며 종양 진행과도 관련이 있습니다. 일관된. 또한, 림프구에서 관련 수용체 CD44는 또한 상피 세포에서 발현되는데, 이는 상피 세포 유형 및 림프구 유형 CD44로 나뉘어지며, 이는 히알루로니다 아제의 인식을위한 주요 수용체이며, 또한 기저막 및 매트릭스 단백질에 결합 할 수있다. CD44는 인접한 정상 점막보다 결장암에서 유의하게 더 높습니다.

기저막과 매트릭스에서 3, 혈류 또는 림프 흐름에 침지 암 세포, 침윤 및 전이를 구성 : 프로테아제의 변화는 분자 사건의 기초이며, 대장 암 세포는 오토 크린 프로테아제가 될 수 있습니다 : A. IV 형 콜라게나 제 : 대장 암 이상 그것은 보통 점막보다 높을 수있는 분자량 64kD, 72kD 및 92kD의 3 가지 종류의 콜라게나 제를 생성 할 수 있으며, IV 형 콜라겐, 피브린 및 라미닌을 분해 할 수 있지만, 간질에서 I 형 및 III 형 콜라겐을 분해 할 수는 없다. . B urokinase : plasminogen activator이며, 대장 암은 urokinase를 분비 할 수 있으며, 그 생산은 종양 분화와 음의 상관 관계가 있으며, 대장 선종과 암은 정상보다 높습니다.

종양 세포는 분리 후 공동의 표면에 직접 접종되며, 분자 변화는 다음과 같습니다 : 결장암 세포는 일종의 리간드를 분비하며, 이는 전이와 관련된 상피 공간의 라이닝 세포의 수용체에 결합하여 암세포를 포함한 심기, 리간드를 형성합니다. 항원, 점액 또는 혈액형 항원.

(3) 대장 암의 유전 적 감수성 : 외부 요인과 유전 적 배경으로 인해 악성 종양의 발생 및 발달은 일부 고 발병 집단 또는 감수성 집단을 객관적으로 형성했습니다.

1 결장암 억제 유전자의 결실 또는 돌연변이 : 결장암, APC, DCC 및 p53에서 암 억제를 유발하는 종양 억제 유전자 돌연변이, 상응하는 세포 성장 및 분리 조절 및 기타 종양 억제 유전자가 삭제되어 발암 물질에 매우 취약 이 타격은 가족 성 선종 성 용종증 (FAP) 및 가드너 증후군 (GS) 가족 구성원과 같은 감수성 집단을 형성하였으며, 이들 모두는 잠재적 결장암 감수성이다. 1985 년에 Herrer는 GS 환자에서 5q13 ~ 15 및 5q15 ~ 22가 부분적으로 누락되었음을 발견했으며, 1981 년 Solomon은 산발성 대장 암 환자, 즉 APC 및 MCC에서 림프구 대립 유전자가 없음을 발견했습니다. FAP 및 GS 환자의 87 %. MCC 돌연변이는 대략 15 %의 돌연변이를 갖는 산발성 결장암에서만 발견되었다. Dry Moon Wave 등 (1994)은 중국 말초 림프구 (22 세 및 24 세)의 FAP 가계도에서 APC 유전자 돌연변이의 2 가지 경우를 검출했다. 섬유 장 내시경 검사에 의해 확인 된 FAP 환자의 2 가지 경우, 조기 발견을위한 유전 적 배경을 가진 가족에게 스크리닝을 적용 할 수 있으며, 이는 조기 치료에 효과적인 측정이다.

2 DNA 손상 복구 시스템 결함 : 유전 적 역학 연구에 따르면, 결장암은 FAP 및 GS 외에도 가족 응집 현상이 있으며 유전성 비 종양 결장암 (HNPCC)은 결장암의 3 %에서 30 %를 차지합니다 %. 최근에는 6 가지 유전자가 HNPCC와 관련이있는 것으로 밝혀졌으며, hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2, hMSH3 및 GTBP / hMSH6 유전자는이 계열에서 분리하여 대장균과 효모의 DNA 불일치 복구 시스템과 비교할 수 있습니다. . 시스템 내의 임의의 유전자에서의 돌연변이는 세포 불일치 복구 기능의 결함 또는 손실을 초래하여, 세포에서 다양한 자발적 또는 비자발적 돌연변이의 축적을 증가시키고, 이는 결국 복제 오류 및 유전 적 불안정성을 초래한다. 최근의 연구는 게놈 DNA에서 단일 또는 2 내지 6 개의 뉴클레오티드 반복 인 복제 오류 (RER)로 나타나는 대부분의 HNPCC 환자에서 유전 적 불안정성이 있음을 발견 하였다. 문헌에 따르면, HNPCC 환자의 결장암에서 RER의 양성률은 86 % -100 %로 높으며, 결장 외 악성 종양에서 RER의 양성률은 100 % 인 반면, 일반 산발성 대장 암의 양성률은 12 %에서 16 %까지 차이가 ​​있습니다. 대장균 및 효모에서의 불일치 복구 시스템의 연구와 함께, 불일치 복구 유전자 (MMR)의 돌연변이로 인한 DNA 불일치 복구 기능의 결함 또는 손실이 복제 오류의 주요 원인 인 것으로 생각되며, 따라서 HNPCC의 주요 원인입니다.

3 대장 암에 대한 유전 적 불안정성 및 감수성 : HNPCC는 일반적인 상 염색체 우성 유전병입니다. 일반적으로 HNPCC에는 다음 두 가지 유형이 있습니다. 하나는 LynchI 증후군이라고도하는 유전 부위 특이 결장암 (HSSCC)입니다. 두 세대 중 적어도 3 대는 결장암을 앓고 있으며, 그 중 1 대 이상은 50 세 이전에 발생했습니다.이 환자들은 정상 대장 암보다 발병 나이가 더 일찍 70 %가 근위 결장에 있습니다. Lynch II 증후군으로도 알려진 암 가족 증후군 (CFS)으로 HSCC의 특성 외에도 대장 악성 종양의 발생률이 가장 높으며 가장 흔한 것은 자궁 내막 암 및 기타 위입니다. 소장, 난소, 담도계의 선암 및 비뇨기 계통의 이행 세포 암종.

다양한 미세 위성 마커를 사용하여, HNPCC의 광범위하게 (3/11) HNPCC 결합 분석에서 단일 내지 4 개의 뉴클레오티드 반복 (CA) n 또는 (CAG) n과 같은 잘못된 반복 DNA 서열을 갖는 것으로 밝혀졌다. 대장 암에서도 발견되었지만 그 수가 적어서 (6/46) 대장 암 발병에 빈번한 오류가 있음을 암시하며, 유전 적 불안정성을 암시하며 또한 취약한 사람들의 그룹이기도합니다. (CA) n, (CAG) n이 원인인지 또는 결과인지에 관계없이, 외관 및 존재는 감수성 특성을 나타낸다.

HNPCC가 불일치 복구 유전자의 돌연변이에 관여한다는 아이디어는 점점 더 많은 연구에 의해 확인되었으며, 대부분의 학자들은 불일치 복구 유전자의 돌연변이가 발암 과정에서 초기 사건이라고 믿고있다. Vogelstein의 결장암 모델에 따르면, 종양 형성은 많은 종양 억제 유전자의 불 활성화 및 종양 유전자의 활성화를 포함하는 다 유전자의 다단계 과정이다. 불일치 복구 유전자의 돌연변이와 이들 유전자의 변화 사이의 관계와 그것이 궁극적으로 암 형성으로 이어지는 방법은 아직 명확하지 않다. 결장암 환자에서 불일치 복구 기능의 결함으로 인한 유전 적 불안정성은 결장 상피 세포가 TGF- 매개 성장 억제 메커니즘에 대한 반응을 잃어 종양 형성을 촉진시키는 것으로보고되었다. 그러나 이것은 가능한 메커니즘 중 하나 일 뿐이며 추가 연구가 여전히 필요합니다. 이러한 문제의 해결책은 HNPCC의 발생 및 발달을보다 명확하게 이해하는 데 도움이 될 수 있으며, 특정 유전자를 탐지하여 전임상 진단 및 조기 진단을 돕고, HNPCC의 발생률을 줄이고 생존률을 향상시키기위한 조기 개입 및 치료를 제공합니다. .

(4) 결장암 테이블 (외부) 유전자형 변화 : 유전자 구조 변화를 외부 (테이블) 유전자 변화로 코딩하지 않고 유전자 발현 기능 변화.

1 조절 영역에서의 비정상적인 메틸화 및 유전자 침묵 : 유전자의 게놈 조절 영역의 5 '말단에 작은 CpG 축적 영역 인 CpG 섬이 있습니다. 산발성 MSI 결장암에서 비정상적인 hMLH1 유전자 조절 영역의 프로모터 메틸화의 발견은 종양 병인에서의 후성 유전 적 변경에 대한 역할을 시사한다. 결장암 종양 게놈에는 비정상적인 메틸화가 있으며, 프로모터의 비정상적인 메틸화로 인해 유전자 침묵이 여러 유전자좌에서보고되었습니다. 5- 데 옥시 아자 시티 딘과 같은 탈 메틸 화제는 종종 이들 유전자의 발현을 회복시켜 메틸화가 실제로 유전자 침묵의 유도에 책임이 있음을 시사한다. 산발성 MSI 결장암에서 발견 된 hMLH1 메틸화의 이상,이 종양으로부터 확립 된 세포주의 탈 메틸화는 hMLH1의 발현을 회복시킬 수 있으며,이 메틸화 장애가 결장 종양 형성의 원인 일 수 있음을 시사한다. 결과는 아닙니다.

2c-myc 유전자의 과발현 : 결장암의 약 70 %, 특히 왼쪽 결장에서, c-myc의 발현 수준은 정상 대장 점막의 수십 내지 수십 배이지만 c를 동반하지는 않습니다. -myc 유전자의 증폭 또는 재 배열. 에리스 만 (Erisman) 등은 또한 APC 유전자의 이형 접합성 상실 사례의 절반이 c-myc의 발현 증가와 관련이있는 반면, c-myc 발현이 증가하지 않은 사례는 APC 유전자에 대한 이형 접합성 상실이 없었 음을 증명했다. 따라서 c-myc 유전자의 과발현과 APC 유전자의 유전 적 사건의 변화 사이에는 본질적인 연관성이 있으며, 후자의 2 차 분자 사건이 뒤 따른다.

세포 분자 생물학의 발달로, 대장 암의 다양한 분자 사건에 대한 이해가 날로 심화되고있다. 예를 들어, wnt / β-caterin 및 TGF-β 수퍼 패밀리 정보 전달 경로에 대한 더 많은 연구가있다. 이들은 모두 결장암의 분자 메커니즘을 밝히기위한 새로운 출발점과 아이디어입니다.

2, 병리학

(1) 결장암 부위 : 맹장에서 직장까지 결장암이 발생할 수 있으며, 중국에서 좌장의 발생률은 높지만 발병률이 높은 여성의 경우 결장암 발생률이 높은 것으로보고되고 있습니다. 중국에서 3147 건의 결장암 통계에 따르면, 결장암 병리학 연구 그룹 (NCG)은 모든 결장암의 82.0 %를 차지했으며 직장암 발병률이 가장 높았습니다. 66.9 %로 유럽, 미국 및 일본보다 현저히 높았으며, 후자는 대장 암의 35 %에서 48 %에 불과했습니다. 다른 장의 결장암은 S 자 결장 (10.8 %), 맹장 (6.5 %), 상행 결장 (5.4 %), 가로 결장 (3.5 %), 하행 결장 (3.4 %), 간 굴곡 (2.7 %) 및 비장 굴곡 ( 0.9 %). 그러나 최근 국내외 데이터에 따르면 식습관의 변화와 관련이있을 수있는 오른쪽 결장 발생률이 높아지고 있습니다. 국립 암 예방 국 (National Cancer Prevention Office)의 최근 데이터에 따르면, 상하이에서 대장 암의 발생률이 크게 증가했으며, 대장 암은 직장암 이상입니다.

(2) 대장 암의 일반적인 유형 : 오랫동안 대장 암의 분류는 상당히 혼란 스럽다. 1982 년, 중국의 대장 암 병리학 협력 그룹은 외과 적으로 절제된 대장 암의 수술 표본에 대해 체계적이고 자세한 관찰을 수행했으며, 대장 암을 4 가지 유형으로 제안했습니다. 전국의 여러 지역에서 수많은 임상 및 병리학 데이터를 10 년 이상 분석하고 실습 한 후,이 분류는 간단하고 명확하며 이해하기 쉽고 종양의 생물학적 특성을 어느 정도 반영 할 수 있으며 1991 년 National Anti-Cancer Association에 의해 채택되었습니다. 중국의 일반적인 대장 암 유형의 표준 분류는 4 가지 주요 유형으로 나뉩니다.

1 향상 유형 : 종양의 본체가 장 내강으로 돌출되는 경우이 유형에 속합니다. 종양은 결절성, 다발성 또는 콜리 플라워 유사 돌출부 일 수 있고, 명확한 경계 및 페디 클 또는 광범위 일 수있다. 절단 표면, 종양과 주변 조직 사이의 경계는 종종 깨끗하며, 침윤은 얕고 제한적입니다. 종양 표면이 괴사적이고 흘리면 궤양이 생길 수 있습니다. 궤양은 얕고 종양은 원반형으로 불리며 벌 지형의 아형 인 원반처럼 보입니다. 원반형 유형은 장에 원반형 종양의 돌출, 원반형 또는 타원형, 표면의 명확한 경계, 넓은 기저부 및 약간 우울한 궤양을 특징으로하며, 궤양의 바닥은 일반적으로 주변 장 점막보다 높다. 패싯에서는 종양과 주변 조직 사이의 경계가 명확합니다. 종양의 바닥에있는 장 벽의 근육층이 종양에 의해 침투되어 있지만 완전히 파괴되지 않고 완전히 식별 할 수 있습니다.

2 궤양 유형 : 가장 일반적인 일반 유형입니다. 이 유형의 종양의 중심에는 더 깊은 궤양이 형성되고 궤양의 바닥은 근육층보다 깊거나 깊게 뻗어 있습니다. 궤양의 모양과 성장에 따라 다음 두 가지 하위 유형으로 나눌 수 있습니다.

A. 국소성 궤양 유형 : 궤양은 분화구 모양이며 중앙 괴사와 우울증은 불규칙한 궤양을 형성합니다. 궤양의 가장자리는 장 점막 표면에 분명히 튀어 나온 종양 조직입니다. 절단 표면, 종양 경계는 여전히 명확하지만 장 벽의 깊은 침투, 국소 근육층이 더 많은 파괴가 사라지고 종양이 종종 침범하고 혈청 또는 혈관 내 조직이 침범합니다. 종양 블록의 견인력과 주요 종양 부위의 증식 성 섬유 조직의 수축으로 인해 근육층의 부러진 끝이 8 자 모양으로 들어 올려 져서 궤양의 바닥도 증가 할 수 있습니다.이 시점에서 정면에서보기가 어렵습니다. 디스크 형은 다르지만 절단면이 사라지고 파단이 "8"형이면 구별이 용이합니다.

B. 궤양 침투 :이 유형의 궤양은 위궤양과 같습니다. 종양은 주로 장 벽에 침투하여 장 벽을 두껍게 한 다음 종양의 중심 괴사가 우울한 궤양을 형성합니다. 궤양은 장 점막으로 덮인 종양 조직으로 둘러싸여 있으며 약간 경 사진 돌출부가 있습니다. 패싯에서는 종양 조직의 경계가 불분명하며 궤양이 깊으면 국소 근육층이 완전히 사라질 수 있습니다. 침윤성 궤양 유형과 팽창성 궤양 유형의 주요 차이점은 후자의 궤양이 분화구 모양이며, 제방 형 돌출부로 둘러싸인 암 조직이 궤양으로 둘러싸인다는 것입니다.

3 침윤 유형 :이 유형의 종양은 장벽의 다양한 층으로의 침윤 및 성장을 특징으로한다. 병변의 장벽이 두꺼워지고 표면 점막이 두꺼워 지거나 불규칙하거나 사라지고 평평 해집니다. 초기 단계에는 많은 궤양이 있으며, 후기 단계에서는 표면 궤양이 나타날 수 있습니다. 종양이 장의 전체 둘레를 수반하는 경우, 장 벽의 환형 비대 및 수반되는 섬유 조직 과형성, 즉 과거에 소위 고리 좁힘 유형으로 인해 장이 좁아 질 수 있으며, 이때 좁아진 고리는 세로 사에서 볼 수 있습니다. 절단 표면의 종양 경계는 불분명하고, 종양 세포의 침윤에 의해 장벽이 두꺼워 지지만, 각 층의 구조는 희미하게 식별 가능하다.

4 겔형 : 종양 조직에 다량의 점액이 형성 될 때, 종양 부분은 반투명 겔 형태 일 수 있으며,이를 겔형이라고하며,이 유형은 점액 성 선암종에서 발견됩니다. 겔형의 형태는 상이하고, 팽창 형태 일 수 있으며, 또한 궤양 또는 주로 침윤 될 수있다.

상기 언급 된 팽창 유형, 디스크 유형, 국소 궤양 유형 및 침윤 유형, 침윤성 궤양 유형은 종양의 두 가지 상이한 발달 단계로 간주 될 수있다. 팽대 유형은 종양의 초기 단계에서 더 흔하고 침윤이 얕습니다. 종양의 양이 증가함에 따라 중심이 깊고 얕은 궤양을 형성하며 동시에 장 벽에 깊숙이 침투하며 가래는 디스크 모양 또는 국소 궤양과 같은 모양을 나타냅니다. 침윤성 궤양 유형은 종종 침윤성 유형의 늦은 성능입니다.

위의 4 가지 일반적인 유형 중에서 궤양 유형이 가장 일반적입니다. 중국에서 3147 건의 대장 암 사례의 병리학 적 분석에 따르면 궤양 유형은 51.2 %를 차지했으며 그 다음에는 상승 유형 32.3 %, 침투 유형 10.1 %, 젤 유형 5.8 %가 뒤따 랐습니다. 일반적인 유형과 조직 학적 유형 사이에는 특정한 상관 관계가 있습니다. 향상 유형에서 고 분화 선암종의 비율이 높고 약 30 %를 차지하며, 저 분화 된 암에 대한 비율은 3 : 1입니다; 궤양 유형에서 저 분화 된 암에 대한 저 분화 된 암의 비율 이것은 1 : 1.16이며, 침윤 유형은 잘 분화 된 암에서 더 흔하지 만 두 비율은 1 : 1.84입니다. 겔형은 모든 점액 암입니다.

일반적인 유형과 종양의 위치 사이에는 특정한 상관 관계가 있습니다. 오른쪽 결장의 종양은 팽창 및 국소 궤양의 유형에서 더 흔하지 만 왼쪽 결장의 종양은 침습적 유형에서 더 흔하며 종종 장의 고리가 좁아집니다.

(3) 조직 학적 결장암 유형 : 결장암의 조직 학적 분류는 국내외에서 더 균일합니다. 중국은 WHO의 대장 암 분류 원칙을 말하며 국내 경험을 결합하여 다음 분류 원칙을 제안합니다.

1 유두 선암종 : 종양 조직의 전부 또는 대부분은 유두입니다. 젖꼭지는 가늘거나 두껍고 짧을 수 있으며, 장 벽에 침투하는 부분은 종종 젖꼭지가 다른 크기의 천골 강에서 돌출되어 있음을 보여줍니다. 일반적으로 젖꼭지는 간질이 적습니다. 유두의 표면으로 덮인 상피는 대부분 단일 층이거나 층화되어 있으며 암세포의 분화 정도는 다릅니다. 암세포의 분화는 고도로 분화되고 분화되지 않은 유두 선암으로 더 나눌 수 있다고 제안되었으며, 저자들은이 두 가지의 생물학적 거동이 중요하지 않으며 추가 분류가 필요하지 않다고 생각합니다. 문헌에 따르면 결장 직장에서 유두 선암의 발생률은 0.8 %에서 18.2 %이며 평균 6.7 %입니다.

2 관상 샘암종 : 가장 일반적인 조직 학적 유형의 결장암으로, 모든 결장암의 66.9 % ~ 82.1 %를 차지합니다. 암 조직에 의한 선관 구조의 형성이 주요 특징입니다. 주요 선 구조의 분화와 이상에 따르면 3 가지 수준으로 나눌 수 있습니다.

A. 고도로 분화 된 선암종 : 암 조직의 전부 또는 대부분은 선관 구조를 가지고 있습니다. 상피 세포의 분화는 더 성숙하고 대부분 선상 내강을 감싸고 있으며, 핵은 대부분 기저부에 위치하고 세포질에는 분비가 있으며 때로는 잔 세포의 분화를 보인다.

B. 중등도 분화 선암종 : 대부분의 암성 조직은 여전히 ​​선상 관상 구조를 가지고 있지만 선관은 모양이 불규칙하고 크기와 모양이 다양하거나 가지가 있습니다. 소수의 종양 세포는 단단한 둥지 또는 스트립으로 배열됩니다. 암 세포는 잘 분화되지 않으며 이상이 분명합니다. 선상 구조가 형성 될 때, 상피는 의사-층화 된 층으로 배열 될 수 있고, 핵 위치는 고르지 않고 겹치며, 정단 꼭대기에 도달 할 수 있으며, 세포질 분비 점액이 감소된다. 중등도 분화 선암종은 관상 샘 암종의 일반적인 하위 유형으로, 관상 샘 암종의 약 70 %를 차지합니다.

C. 불완전하게 분화 된 선암 :이 유형의 관상 샘 암종의 관 구조는 명확하지 않으며, 작은 부분 (1/3 미만)만이 선상 관 구조를 가지며, 세포 모양이 더 분명합니다. 그것은 덕트 구조의 영역을 형성하지 않으며 미분 암과 구별 할 수 없습니다. 이러한 유형의 관상 샘암종의 생물학적 거동 및 예후는 미분화 된 암종의 것과 유사하다.

3 점액 선암종 :이 유형의 암은 암 세포에 의해 다량의 점액이 분비되고 "점액 호수"가 형성되는 것이 특징입니다. 일반적으로 보이는 두 가지 유형의 조직학이 있습니다. 하나는 낭성 샘 관 구조가 확대되고, 캡슐은 큰 점액이며, 낭성 덕트의 내벽에는 잘 차별화 된 단일 층 원주 점막 상피가 늘어서 있으며 일부 상피에는 캡슐이 채워져 있습니다. 점액은 평평하고 떨어지기도합니다. 이러한 유형의 점액 성 선암종은 부분 유두 선암종 또는 고도로 분화 된 관상 선암종과 종종 관련 될 수있다. 또 다른 조직 학적 증상은 큰 점액 호수에 떠 다니는 암세포 더미로, 세포가 잘 분화되지 않으며, 핵이 크고 깊은 얼룩이 인쇄 될 수 있습니다.

4 개의 시그날 고리 세포 암종 : 종양은 시그날 고리 세포의 고리로 확산되어 선상 관상 구조를 형성하지 않는다. 종양에 점액 형성이 적을 때 핵은 둥글고, 세포질은 분홍색이며, 시그날 고리 세포의 특성이 부족하지만 점액 얼룩은 세포질에서 점액을 감지 할 수 있습니다. 시그날 고리 세포 암종은 또한 소량의 세포 외 점액을 동반 할 수있다.

최근 몇 년간, 일부 학자들은 점액 성 선암종과 시그날 고리 세포 암종 모두 점액 성 선암종 (또는 점액 성 암종)으로 분류되고, 점액 성 선암종의 두 조직 학적 구조는 고도로 분화되고 중간 수준으로 분화 된 점액 성 (선암) 암으로 명명되어 있다고 제안했습니다. 시그날 링 세포 암종은 잘 분화 된 점액 성 (선암) 암입니다. Lu et al.은 상기 분류에 따라 National Colon Cancer Cancer Collaboration Group에 의해 수집 된 459 건의 결장 직장 점액 암종의 병리학 적 데이터를 분석하였고, 세 그룹의 5 년 생존율은 유의하게 다르다는 것을 발견했다. 일부 저자들은 실제 연구에서 두 번째 유형의 점액 성 선암종이 간혹 폐암 세포 암종과 혼합되어 이들을 구별하기가 어렵다는 것을 발견했습니다. 따라서이 분류는 더 연구되어야합니다.

결장암에서 점액 성 선암의 비율은 국가마다 크게 다릅니다. Zheng Shu 등은 지난 10 년 동안 중국에서보고 된 7 개 그룹의 데이터 (NCG 데이터 포함)를 수집하여 총 7,000 건이 넘는 사례를 보였으며, 점액 성 암종 (아래와 같은 시그니처 링 세포 암종 포함)의 발생률은 13.4 %에서 26.5 %로 평균 19.0 %, 일본 및 유럽의 4 % ~ 10 %보다 훨씬 높음 점액 암은 젊은 대장 암 환자에서 더 흔하게 발생합니다. 국내 통계에 따르면, <30 세 그룹의 젊은 대장 암 환자에서 점액 암종의 발생률은 34.3 %에서 47.7 %, 특히 시그너처 링 세포 암종에서 발생합니다. > 30 세 그룹의 환자 중 12.3 % ~ 19.3 % 만

5 미분화 된 암 : 암 세포는 조각으로 확산되거나 침습적 성장을 응집 시키며, 덕트 또는 다른 조직 구조를 형성하지 않습니다. 암세포는 보통 작고 세포질이 적고 크기와 모양이 균일하며 때로는 림프 육종과 구별하기가 어렵습니다. 이때 망막 섬유 염색 및 백혈구 공통 항원 (LCA), CER 및 각질 (케라틴)과 같은 면역 조직 화학 마커에 사용할 수 있습니다. 식별. 미분화 된 암은 결장암의 2 % ~ 3 %를 차지합니다.

6 선 종양 암종 : 이러한 종양 세포에서 선종 세포 암종, 선암종 및 편평 세포 암종 성분으로도 알려져 있습니다. 편평 상피 성분이 분화되고 성숙되면, 선암종은 편평 상피 형성 증 (squamous metaplasia)이라 불리며 선종 양성 암종 (addensquamous carcinoma)이라고해서는 안된다.

편평 상피 세포 암종 : 편평 상피 세포 암이 대장 암의 주성분이되는 경우는 드물며, 직장 하단에서 발생하면 항문관 편평 상피 세포 암이 직장과 관련 될 가능성을 배제 할 필요가 있습니다.

선암종 및 편평 상피암은 결장암의 1 % 미만을 차지합니다.

상기 기재된 다양한 조직 유형의 결장암은 상이한 생물학적 특성을 갖는다. 잘 분화되는 암종 (유두 선암종 포함)이 주로 추진되며, 종양 침윤의 최첨단은 종종 림프구 증 및 섬유 조직 증식과 같은보다 확실한 숙주 방어 반응을 나타냅니다. 잘못 분화 된 암은 대부분 침습적이며, 종양 숙주의 방어 반응은 분명하지 않습니다. 저자들은 점액 성 선암종의 간질 성 림프구 침윤이 드물거나 없거나 혈관이 적고 간질은 대부분 콜라겐 화되고 히 알린이므로 이러한 유형의 간질은 신체의 방어 반응이 아니라 종양 유도에 의해 형성 될 수 있다고 생각된다. 성능.

(4) 초기 결장암, 선종 발암 및 성기 전이성 점막 :

1 초기 결장암 및 일반 유형 : 초기 결장암은 근육을 침범하지 않고 점막하에 암이 침투하는 것을 말합니다. 종양 범위가 점막 층으로 제한되고 점막 근육 층과 관련이없는 경우이를 점 막내 암이라고합니다. 결장 점막에는 림프관이 거의 ​​없기 때문에 이러한 초기 암은 일반적으로 전이되지 않습니다. 이 현상에 근거하여 일부 학자들은 결장에 점 막내 암이 없다고 주장하며, 소위 점 막내 암은 선종으로 분류되어야합니다. 점막하 관련 조기 결장암의 림프절 전 이율은 5 % ~ 10 %입니다.

초기 대장 암의 일반적인 유형은 초기 위암의 유형과 유사하며, 다음 3 가지 유형으로 나눌 수 있습니다 : A. 다공질 유형 (I 형) : 종양이 장 점막 표면으로 돌출되어 긴 페디 클, 짧은 페디 클 또는 광범위한 팽창을 형성합니다. 이 유형의 종양은 대부분 점 막내 암입니다. B. 플랫 벌지 타입 (타입 II) : 육안은 동전처럼 보이고 마이크로 범프는 표면에 있습니다. 이 유형은 또한 대부분 점 막내 암입니다. C. 궤양 유형 (III 형)의 편평한 벌지 : 눈은 작은 접시와 같으며, 중앙 보조개는 궤양을 형성하며 가장자리는 약간 올라갑니다. 이 유형은 대부분 점막하 암입니다.

초기 암의 약 75.5 %가 직장에서 발생하는데, 이는 다른 장보다 직장으로 확인하기가 더 쉬울 수 있으며 병변은 쉽게 검출됩니다. 0.5-6cm, 부피> 2cm는 대부분 점막하 암입니다. 일반형은 가장 많은 폴 리포이드 형으로 90 %를 차지하며 그 중 넓은 기본형이 더 일반적입니다. 광범위한 유형의 기본에 일반적인 기본 조직 침투. 초기 암의 유형은 가장 흔한 유형의 관상 샘 암종, 특히 중등도 분화 선암종이며, 일반적인 유형과 특정 상관 관계가 있으며, 초기 단계 I 및 II 암은 높고 중간 수준으로 분화 된 선암종에서 더 흔하며 유형 III은 더 낮습니다. 분화 된 암이 더 흔합니다.

생검 검체는 초기 암을 식별 할 수 없으며, 외과 적으로 제거 된 종양 병변 만 절단하고 관찰하여 진단 할 수 있습니다.

2 결장암 조직 : 결장암의 조직에 대한 두 가지 오랜 견해가 있습니다 : 한 유형은 모든 결장암이 선종 악성 변형, 즉 선종-암 서열에 의해 변형된다고 주장합니다 또 다른 유형의 결장암은 선종 외에 평평한 점막 (de novo) 또는 이형성증-암 서열 (이형성증-암종)에서 비롯된 선종이없는 점막에서 직접 발생할 수 있습니다. 순서). 최근에, 결장암의 병리학 적 표본에 대한 연구에 따르면 39.8 %는 침습성 또는 침습성 암이며, 결장암의 0.5 %만이 잔류 선종 조직에서 볼 수 있으며 25.8 %는 상승 된 국소 궤양 유형에서 나타납니다. 잔여 선종 구성 요소를 찾을 수 있습니다. 후자의 검출 속도는 종양의 부피와 관련이 있으며, <2 cm의 종양에서 선종의 검출 속도는 83 %만큼 높다. 따라서 저자는 평평한 점막에서 발생하는 침습성 및 침습성 궤양 유형 대장 암의 두 가지 방법이 있으며, 상승 유형 및 국소 궤양 유형은 주로 선종을 기준으로 발생한다고 생각합니다.

결장암 조직의 문제를 논의 할 때 결장암의 다기관 성장 현상도 언급해야합니다. 종양의 다심 성장은 대장 암에 고유 한 것은 아니지만 대장 암의 다 심성은 드문 일이 아닙니다. 보고에 따르면, 다수의 원발성 암의 발병률은 결장암의 1.5 % ~ 2.5 %를 차지합니다. 제 3 군 의과 대학의 제 3 병원은 같은 기간에 여러 원발성 암이 결장암의 10.53 %를 차지한다고보고했습니다. 이 현상은 암 임상의에 의해 높이 평가되어야하며, 의료, 외과 또는 병리학 자이든, 대장 암의 수술 전, 수술 중 및 수술 후 검사에서 다발성 원발성 암의 존재에주의를 기울여야합니다. 진단 누락을 피하기 위해.

③腺瘤癌变的诊断标准：有关腺瘤癌变的标准国内外差异较大，总的趋势是欧美学者诊断癌变的标准较严格，往往强调有浸润时才能确定为癌;而日本学者常常把重度异形增生诊断为癌，国内学者对腺瘤癌变的标准提出了建议，并经全国结肠癌病理协作组研究后，同意采纳。

④原位癌诊断标准：

A.部分腺管或绒毛的上皮细胞呈低柱状或多边形并有明显异形性，核显著增大变圆，极性消失，核仁大而明显，核分裂象多见，并出现病理性核分裂。

B.黏膜下浸润癌：癌变组织穿透黏膜肌层侵入黏膜下组织，但未累及固有肌层者。肿瘤组织一旦侵入固有肌层，即为进展期结肠癌。

在实际工作中，癌变的诊断标准往往难以做到完全统一，但腺瘤与早期癌的处理原则是相同的，即：黏膜内癌或黏膜下癌仅侵及息肉状腺瘤的顶部或茎部者，作腺瘤蒂根部切除即可;如癌组织已浸润至瘤蒂根部，则通常应考虑作根治性切除。故不论外科医师还是病理科医师在处理这类腺瘤时，都必须十分重视腺瘤茎底部及侧切缘的侵犯情况。

C.结肠癌癌旁移行黏膜：自70年代英国著名病理学家Philipe提出结肠癌癌旁存在移行黏膜(transitional mucosa，TM)，并认为该黏膜是结肠癌癌前病变这一概念以来，引起了肿瘤病理学界的广泛重视，但对移行黏膜是否癌前病变这一本质，迄今仍存在着不同的看法。近年来，许多学者从形态学、超微结构、形态定量检测、黏液组织化学及免疫组化等多个角度对移行黏膜的特点及本质进行了研究，发现移行黏膜在形态及功能等方面确实与正常黏膜有所不同，表现为：移行黏膜中的腺体扩张、延长、扭曲或分支，腺上皮细胞体积增大;细胞内唾液酸黏蛋白含量明显增加，硫酸黏蛋白减少或消失;癌胚抗原(CEA)的检出率高于正常黏膜并可出现于胞浆内;用结肠癌的单克隆抗体(McAb)MC3，MC5，CL-2，CL-4等标记，移行黏膜的阳性率显著高于正常黏膜。此外，移行黏膜上皮细胞核内DNA含量与癌细胞近似，其中三倍体、四倍体甚至超四倍体的细胞数量明显增多，类似癌细胞的倍体类型。国内郭氏等还进一步分析了移行黏膜分布与结肠癌预后的关系，发现移行黏膜分布范围越广，肿瘤的组织学分化愈差，患者的Dukes分期亦愈晚。根据移行黏膜的上述特点，目前多数学者认为移行黏膜是细胞发生了异常分化的黏膜，这种变化为炎症所致，亦可能是肿瘤形成过程所表现的异型增生。因此，对活检标本内发现移行黏膜的患者应追踪观察，以发现早期结肠癌。

3、临床病理分期

肠癌的预后尽管受许多因素影响，但最有意义的是癌肿在肠壁浸润深度和肠周淋巴结及远处有无转移。正如Dukes在1928年提出“结肠癌的存活情况和病变在肠壁的浸润情况及后来的淋巴结受累情况密切相关”。随后Dukes首先根据这两项指标，对215例直肠癌进行分析，提出了1个颇有意义的临床病理分期方案，被大多数学者所赞同。在具体应用中又累经修正，称改良Dukes分期方案。

(1)Dukes分期(1932～1935)：

A期：肿瘤限于肠壁。

B期：肿瘤侵及肠周组织，但无淋巴结转移。

C期：C1：肿瘤侵及肠周组织，有血管结扎处以下淋巴结转移。

C2：肿瘤侵及肠周组织，有血管结扎处以上淋巴结转移。

(2)Kirkline改良Dukes分期(1949)：Kirkline把DukesA期进一步分为A、B1和B2 3期，提出了原位癌，突出肌层在肿瘤扩散中的意义，合并C1和C2为C期，但未包括肠周组织浸润及远隔转移的病例。

A期：肿瘤仅侵及黏膜。

B期：B1：肿瘤浸润肌层，但未穿透。

B2：肿瘤已穿透肌层。

C期：肿瘤侵犯部分肠壁或肠壁全层伴淋巴结转移。

(3)Astler改良Dukes分期(1954)：

A期：肿瘤仅累及黏膜。

B1期：肿瘤浸润肌层，但未穿透。

B2期：肿瘤已穿透肌层。

C1期：肿瘤限于肠壁伴淋巴结转移。

C2期：肿瘤已穿透肠壁伴淋巴结转移。

Astler改良Dukes分期和Kirkline方案比较，除具有Kirkline分期优点外，突出了浆膜浸润的意义。但Astler方案并未包括癌已穿透肠壁无淋巴结转移和远隔转移的病例。Astler改良Dukes分期已为美国大多数文献所采用。

(4)Alan改良Dukes分期(1978)：Alan改良Dukes分期以Wood观察预后的指标为基础，依据他自己100例结肠癌病例分析结果，提出1个简明易懂、应用方便的改良方案。分期中有淋巴结转移者5年生存率为30%～40%，无淋巴结转移者为56%～100%，但本方案未对侵犯邻近脏器的病例作出估计。

A1：黏膜下层以上，淋巴结转移。

A2：黏膜下层以上，淋巴结转移。

B2：肌层，淋巴结转移。

B2：肌层，淋巴结转移。

C1：肠壁全层，淋巴结转移。

C2：肠壁全层，淋巴结转移。

D：远隔转移。

(5)AJC分期(1979)：自1959年国际抗癌联盟(UICC)提出TNM肿瘤临床分期系统以来，人体主要脏器的癌肿都先后按该分期原则列出具体分期方案，唯结肠癌由于病变难以估计，一直作为例外未能采用。1959年美国癌肿分期和结果报告联合会(AJC)对TNM分期原则应用于结肠癌作了深入研究，但内容有别于其他肿瘤。“T”指肿瘤在肠壁和肠周浸润情况，而不像其他肿瘤作为癌结大小的标志。1982年Beahrs提供的具体方案如下：

①TNM标准：

T：原发癌直接浸润范围。

Tx：癌肿浸润肠壁深度不能肯定。

To：临床未发现肿瘤。

Tis：组织学检查为原位癌。

T1：癌局限于黏膜或黏膜下层。

T2：癌浸润限于肠壁，但未穿透。

Ta：部分固有肌层浸润。

Tb：全部固有肌层浸润。

T3：癌浸润肠壁全层，伴有或无侵犯邻近组织或脏器，有或无瘘管存在。

T4：癌肿直接扩散的范围已超出邻近组织和脏器。

T：多发性原发癌，其中最大肿瘤用上述规定描述，肿瘤数目填入括号内。

N：淋巴结转移情况。

Nx：无法估计。

No：不认为有淋巴结转移。

N1：邻近原发病变的1～3个局部淋巴结转移。

N2：系膜切缘外或血管结扎线外的区域淋巴结转移。

N3：转移淋巴结部位不确切，淋巴结检查数，转移淋巴结数。

M：远隔转移情况。

Mx：无法估计远隔转移情况。

Mo：远隔转移不清楚。

ML：有远隔转移，转移部位。

②AJC肠癌分期方案：

0期：Tis N0 M0 组织学检查为原位癌。

ⅠA期：T1 N0 M0 癌限于黏膜或黏膜下，无淋巴结及远隔转移。

ⅠB期：T2 N0 M0 癌限于肠壁。

T2 Nx M0

Ⅱ期：T3 N0 M0 癌浸润肠壁全层及邻近结构，无淋巴结及远隔转移。

Ⅲ期：any T N1～3 M0 癌侵犯肠壁任何层次，伴区域淋巴结转移。

T4 anyN M0 癌浸润超相邻组织或浸润近邻器官，不伴局部淋巴结转移。

Ⅳ期：any T anyN ML 癌侵犯肠壁任何层次，有或无淋巴结转移，已有远

隔转移。

(6)全国结肠癌协作会议分期(1978，杭州)：我国学者于1978年在杭州召开的全国部分省市结肠癌协作组会议上，对各种Dukes分期的改良方案进行了对比分析，提出了我国的Dukes分期的改良方案。

Ⅰ期：0 病灶限于黏膜(包括原位癌)可作局部切除。

1、病灶侵犯黏膜下层(早期浸润癌)。

2、病灶侵犯肌层。

Ⅱ期： 病灶侵及浆膜或侵犯肠周组织和器官，尚可切除或整块切除。

Ⅲ期：1、伴病灶附近淋巴结转移(肠上或肠旁淋巴结)。

2、伴供应血管周围及系膜切缘附近淋巴结转移尚可作根治切除。

Ⅳ期：1、伴远处脏器转移(肝、肺、骨、脑)。

2、伴远处淋巴结广泛转移(左锁骨上)，或供应血管根部淋巴结广泛。

转移，无法全部切除(主动脉前或旁和髂内血管淋巴结等)。

3、伴腹膜广泛扩散，无法将其全部切除。

4、病灶已广泛浸润邻近脏器，无法切除。

结肠癌预防

结肠癌是世界死因顺位中列第3位的肿瘤，尽管结肠癌的治疗手段有很大进展，但多年来晚期结肠癌的5年生存率并无多大改观。因此，结肠癌预防的意义愈显重要。

根据癌变过程的多阶段理论。结肠癌的发生也经过启动(initiation)、促癌(promotion)和进展(progression)3个阶段。在形态上则表现为正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌变→浸润转移。如以家族性腺瘤性息肉病的癌变为模型，结肠癌的自然史可长达10～35年。这就为结肠癌的预防提供了极有利的机会。根据结肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施，我国制定出以下预防策略。

1, 1 차 예방

在肿瘤发生之前，消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露，抑制或阻断上皮细胞的癌变过程，从而防止肿瘤的发生。这些措施包括饮食干预、化学预防和治疗癌前病变。

(1)饮食干预

英国学者Burkitt早就指出结肠癌是一种“现代病”，与现代生活方式和饮食类型有关。大量流行病学研究，特别是移民流行病学研究显示，结肠癌的发病与能量摄入过多、肥胖、过多饱和脂肪酸摄入、体力活动减少，膳食纤维和微营养素(维生素A、E、C，微量元素硒和钙)摄入不足有关。

在饮食干预方面，对膳食纤维的研究最多。早在20世纪六、七十年代Burkitt发现结肠癌在非洲黑人中十分罕见，而非洲原著民的饮食中含有大量食物纤维，于是他提出高纤维饮食是结肠癌保护因子的假设。其后大量研究认为膳食纤维可以稀释或吸收粪便中的致癌物，加快食物残渣在肠道的通过时问，从而减少了肠黏膜对食物中致癌物的暴露。同时膳食纤维还可通过改变胆酸的代谢，降低结肠的pH值，并增加短链脂肪酸的产生，从而起到对结肠癌的保护作用。

早期的观察性流行病学研究和病例对照研究均显示，随着摄入量的增加，膳食纤维对结肠癌的保护作用也相应增强。如Howe汇集了总数为5287例患者和10470名对照的13个病例对照研究的资料，发现其中12个研究均支持膳食纤维摄入与结肠癌发病的负相关;同时还发现经调整混杂因素后维生素C和β胡萝卜素的摄入与结肠癌发病只有很小的负相关性。

鉴于前瞻性临床干预试验中，如以结肠癌的发生作为“终点指标”(end-point)则需长期随访才能得出明确结论，故有人主张用癌前病变-腺瘤的发生(或复发)作为结肠癌危险度的评价指标，而近年来更提倡用一些“中间指标” (intermediate markers)来评价干预的效果，以期大大缩短干预试验所需的时间。

最常用的中期指标为直肠黏膜隐窝氚标记胸腺嘧啶核苷(HTdR)掺入指数(LI)，该指数反映了细胞的增殖状态，研究证实LI与结肠癌危险性相关，已广泛用于饮食干预试验的评价。近年来又建立了检测溴化脱氧尿嘧啶核苷(Br-UdR)掺入率和增殖细胞核抗原(PCNA)的免疫组化试验，这些试验无需用放射性核素同样可反映细胞的增殖状况。其他一些用于评价的中间指标包括镜检发现异常隐窝和微腺瘤以及蛋白激酶C(PKC)和鸟氨酸脱羧酶(ODC)活性等。

如Alberts 等对1组17名结肠癌手术后无瘤患者在饮食中添加13.5g/d麦麸纤维，以直肠隐窝LI为指标，观察到LI高的8例中有6例LI明显下降，全组总下降率为22%(P<0 001="" reddy="" 10g="" d="" decosse="" 58="" fap="" 1="" 4="">11g/d麦麸)可减少腺瘤的复发，而维生素C(4g/d)和维生素E(400mg/d)则无此作用。

但是近年来完成的大样本前瞻性试验未能证实膳食纤维的保护作用。Schatzkin等报道，对2079名有结肠癌病史的患者随机分成2组，一组予以饮食咨询并接受低脂高纤维膳食，另一组保持常规饮食也不予以咨询，1～4年后结肠镜发现2组患者的结肠腺癌复发率无差异。Albert等近期在美国Arizona完成的1项随机对照研究显示，1429名有大肠腺瘤史的患者分别给予低纤维(添加2.0g麦麸/d)和高纤维(添加13.5g麦麸/d)饮食，而2组患者的大肠腺瘤复发率相同。Fuchs和Giovannucci等所作的1项大样本前瞻性队列研究也支持以上结果。这是1项从1976年开始的对美国121700名注册护士(全部女性)所做的健康调查。从1980年起以调查表形式，调查每名妇女的饮食情况，对其中88757名符合研究标准的对象(34～59岁)，随访至1996年。16年中这组研究对象中共发生结肠癌787例，对27530人做结肠镜检查，发现大肠腺瘤1012例。对以上资料进行分析，经调整年龄、总能量摄入和其他已知危险因子后，发现膳食纤维摄入与患结肠癌的危险性无相关性，纤维摄入最高和最低20%分位相比，结肠癌相对危险度为0.95(95%CI：0.73～1.25)，同样也未发现膳食纤维的摄入量与结肠癌的发生有相关性。

英国牛津的Cochrane中心，收集了到2001年10月为止所有用膳食纤维作干预的随机对照研究，用系统检查(systemic review)和meta分析法评价了膳食纤维对降低大肠腺瘤的发生和复发，以及对结肠癌发生的保护作用。符合分析标准的临床试验共5项，包括4349名研究对象，分析发现用饮食添加麦麸或高纤维综合饮食干预2～4年，干预组与对照组结直肠腺瘤发生的相对危险度(RR)为1.04(95%CI：0.95～1.13)，危险度差异(RD)为0.01(95%CI：0.02～0.04)。作者的结论是“到目前为止的随机对照临床试验，尚无足够证据支持增加膳食纤维的摄入，在2～4年中可减少结直肠腺瘤的发生或复发。

由于饮食中各营养素之间的相互作用十分复杂，饮食的类型比具体成分更为重要，而饮食干预往往并非因单一因素的添加所能奏效的。加之，肿瘤的发生发展是一个漫长的过程，饮食干预也是一项行为学干预，膳食纤维及其他膳食成分的保护作用需要用更科学、更严格的设计和长期的前瞻性研究来验证。

(2)化学预防(chemoprevention)

化学预防是近些年提出的肿瘤控制的新概念，是指用1种或多种天然或合成的化学制剂即化学预防剂(chemopreventive agent，CPA)防止肿瘤的发生。从广义上说饮食干预也是一种化学预防，因其通过改变饮食习惯实现，故也可看作是一种行为学的干预。化学预防剂可通过抑制和阻断致癌剂的形成、吸收和作用来预防肿瘤的发生及阻抑其发展。

根据Vogelstein的结肠癌癌变模型，结肠癌从正常黏膜，经一系列的分子生物学事件，以腺瘤为中间阶段，最终恶变而完成，而化学预防剂可在不同阶段阻遏或逆转腺瘤的发生或抑制其进展为恶性病变(图13)。

①阿司匹林和其他非类固醇抗炎药：阿司匹林与其他非类固醇抗炎药(nonsteroidal antinflammatory drugs,NSAIDs)是研究最广泛的结肠癌化学预防剂，其主要机制是通过不可逆的乙酰化和竞争性抑制环氧化酶-1和环氧化酶-2(COX-1和COX-2)，从而阻断前列腺素的合成，促进肿瘤细胞凋亡，并抑制肿瘤血管形成。Thun等1991年报道，对662424人在1982～1989年间服用阿司匹林的情况做调查，不经常服用者相对于不用者，其死于结肠癌的危险性男性为0.77，女性为0.73，而经常服用者男女性死于结肠癌的危险性则分别进一步降低至0.60和0.58。在1项对47900名医护人员为期2年的随访调查发现，如根据单次调查确定的经常服用阿司匹林者，结肠癌的相对危险性为0.68，而根据3次以上调查确定的“经常服用者”，其相对危险性进一步降低为0.35。在Giovannucci等的护士健康调查也发现89446名女护士中经常服阿司匹林者结肠癌的危险性为0.62，而服用20年以上者危险性进一步降为0.56。

但阿司匹林预防结肠癌发生的作用未能被随机对照临床试验所证明。在1项对22071男性医务人员所做的用阿司匹林预防冠心病的试验中，同时分析了阿司匹林与结肠癌的关系，资料显示试验组和对照组在结肠癌、结肠息肉或原位癌发生方面无明显差异，据分析这可能与阿司匹林剂量低，连续服用时间短或随访时间不够有关。

关于非阿司匹林NSAID类对结肠癌保护作用的报道较少，最近有1项大样本的回顾调查发现，104217名65岁以上老人，从医疗救助(Medicaid)处方服用非阿司匹林类NSAID的资料分析，其患结肠癌的相对危险度为0.61，当然，其作用还应由设计严密的前瞻性研究来证实。

②叶酸：叶酸是饮食中的微量营养素，在蔬菜和水果中含量丰富，流行病学研究发现高叶酸摄入的人群结肠癌发病率低，而叶酸摄入减少(往往见于大量饮酒者)则增加患结肠癌和大肠腺瘤的危险。研究显示含大量叶酸的饮食对结肠癌的发生有一定的保护作用(男性RR=0.78，女性RR=0.91)，而将叶酸添加到饮食中效果更为明显(男性RR=0.63，女性RR=0.66)。在Giovannucci的护士健康调查中妇女每天摄入400µg以上叶酸，对结肠癌的保护作用十分明显(RR=0.25)，但该保护作用要在使用15年后才能显现，提示叶酸是在结肠癌变的早期发挥作用。

③钙：在人体所作的病例对照和队列研究多数显示高钙饮食与钙添加剂的应用与结肠癌和大肠腺瘤的发生呈负相关，但只有部分结果有统计学意义。主要原因可能是对钙摄入量估量不精确，或与其他饮食因素有混杂作用有关。近年Baron等报道，930例有大肠腺瘤史的患者随机分成服用钙添加剂(3g/d碳酸钙，含1.2g成分钙)或安慰剂2组。研究开始后1年和4年分别做结肠镜检查，服钙片组腺瘤发生率有一定的下降，与安慰剂组差异显著(RR=0.85)，而且，钙添加剂的保护作用在服药后1年即可观察到。

④雌激素：近20年来美国男性结肠癌死亡率呈下降趋势，而女性更为明显，一种解释是女性在更年期后广泛应用激素替代疗法。雌激素预防结肠癌的机制可能与减少次级胆酸产生，降低胰岛素生长因子-1(insulin growth factor-1)，或直接作用于肠黏膜上皮有关。

Calle等报道，应用激素替代疗法的妇女结肠癌死亡率明显下降(RR=0.71)，而连续应用11年以上者更为显著(RR=0.54)。在护士健康研究中也发现类似的结果(RR=0.65)，但在停药后5年激素的保护作用消失。近年来发表的2项meta分析的结果也显示激素替代疗法可使患结肠癌的危险度总体下降20%。以上观察提示雌激素的保护作用可能发生在结肠癌变后期。

⑤维生素和抗氧化剂：多年来一直认为蔬菜和水果中的维生素和抗氧化剂可降低结肠癌的发生率，但是多项前瞻性研究并不支持这一假设。如护士健康研究，医生健康研究等均未发现在饮食中添加β胡萝卜素，维生素A、B、D或E对结肠癌变的保护作用。

在一项随机对照研究中，864名有大肠腺瘤史患者分别予以安慰剂，β胡萝卜素，维生素C和维生素E以及β胡萝卜素和维生素C、E合用。1年及4年后做结肠镜检查，未发现4组对象在腺瘤发生方面有差异。

(3)治疗癌前病变

一般认为结肠癌的癌前病变包括腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎和Crohn病等，而腺瘤与结肠癌的关系尤为密切。流行病学、动物实验以及临床和病理研究证实绝大多数结肠癌是由腺瘤癌变而来，特别是大的、绒毛状的和有重度非典型增生的腺瘤癌变的可能性更大。根据Morson的研究，大肠腺瘤如未摘除，则5年内有4%的患者可发生结肠癌，而10年内则有14%可癌变。Stryker等也证明，未经治疗的大肠腺瘤患者20年内其结肠癌的发生率可高达24%。因此，早期发现并及时治疗大肠腺瘤是防止和减少结肠癌发生的理想途径。 Gilbertsen从50年代开始对45岁以上无症状人群每年1次做乙状结肠镜(硬镜)检查，发现息肉则予以摘除，25年间共有18158人受检，在受检人群中仅发生13例低位结肠癌，且均为早期，比预期应发生的75～80例减少85%。1976年Lee分析了美国25年间结直肠癌发生率的变化趋势发现，结肠癌发病率明显上升而直肠癌却下降了23%，在50年代直肠癌占结肠癌的55%，而70年代仅为30.7%。其认为直肠癌减少的原因很可能是广泛开展乙状结肠镜检查，对发现的低位腺瘤积极治疗的结果。

国内浙江医科大学1977～1980年间对海宁市30岁以上人群做结肠癌普查，两次筛检共完成15cm直肠镜检查238 826例，发现低位大肠息肉4076例，对其中1410例腺瘤手术摘除。到1998年为止共做了6次直肠镜或60cm纤维乙状结肠镜检(1988年后)随访，对检出的息肉均予摘除治疗，根据海宁市肿瘤登记资料，该市1992～1996年平均直肠癌发病率和死亡率分别比1977～1981年下降41%和29%。

但是摘除癌前病变对结肠癌预防的价值还有待于更严格的临床试验来证实。为此美国的NCI资助了由Sloan- Kettering纪念肿瘤中心等7个单位参加的1项多中心前瞻性临床试验(National Polyp Study，NlPS)。进入NPS的为1980～1990年间做全结肠镜的9112名病人，符合研究条件的腺瘤患者为2632人，对其中1418人摘除腺瘤后随机分成2组按不同的检查频度进行随访，随访时做全结肠镜和钡剂灌肠，平均随访时间为5.9年，其间仅发现5例无症状早期结肠癌(息肉癌变)，而无浸润性结肠癌。与有息肉史病人而未做手术摘除的2个参照组相比，该组患者结肠癌发病率分别降低90%和88%。与一般人群相比，该组结肠癌的发病率也下降76%。该研究充分支持大肠腺瘤可发展为大肠腺癌的观点，更证明对癌前病变的治疗可预防结肠癌的发生。

2、二级预防

对结肠癌的高危人群进行筛检，以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断，早期治疗，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结肠癌，也可发现结肠癌的癌前病变――腺瘤性息肉，使之得以及时治疗，以防止癌变的发生。从这个意义上说，筛检既是结肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段。

结肠癌的自然史较长，从癌前病变发展到浸润性肿瘤要经过多次基因的缺失、突变等分子生物学事件，据估计需10～15年，这就对筛检发现早期病变提供了机会。早期结肠癌预后良好，据美国NCI疾病监测(SEER)资料显示1978～1983年的59537例结肠癌中，原位癌的5年生存率为94.1%，局部病变(Dukes'A)为84.6%，而有远处转移时则下降到5.7%。

国内上海肿瘤医院1385例结肠癌中DukesA、B、C、D各期5年生存率分别为93.9%，74.0%，48.3%和0.31%。但是一般临床病例中A+B期所占比例往往仅40%左右，而C+D期高达60%。Armitage报道在英国大多数医院中Dukes'A期仅占6%。由于早期结肠癌多为无症状或症状不明显，现已肯定通过筛检可增加早期病例的检出率，同时可发现癌前病变以及时处理，从而减少结肠癌的发生。由此推断，结肠癌的筛检有可能降低人群的病死率。美国自1973～1995年结肠癌病死率下降20.5%，发病率下降7.4%，特别是1986年后下降速率加快，一般认为这可能是与广泛开展结肠癌筛检和结肠镜摘除发现的息肉有关，不大可能是饮食和生活习惯改变的结果。

最近美国NCI、美国预防服务工作委员会(United States Preventive Service Task Force，USPSTF)以及美国消化病协会(American Gastroenterological Association)对结肠癌筛检常用手段，包括：肛门指检、粪便隐血试验、乙状结肠镜、气钡灌肠和结肠镜的应用作了评价，这是迄今为止对结肠癌筛检是否有效的证据作的最权威最全面的回顾。

(1)肛门指诊

肛门指诊简单易行，可查距肛门8cm内的直肠，国人结直肠癌约有30%在此范围内，但欧美结直肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。国内海宁市结肠癌普查乙状结肠镜(15～18cm)的息肉检出率为1.7%，而肛门指诊仅为0.17%。加之大规模检查时检查者指端肿胀感觉失灵，造成检出率下降。美国的1项病例对照研究显示，病例选择1971～1986年间45岁以上死于远端直肠癌的病人与对照组相比在诊断前1年接受肛门指诊的比率2组间无差异(OR=0.96)。因此肛门指诊作为筛检手段作用有限，但临床上是对有症状者做全身体检必不可少的一部分。

(2)粪便隐血试验

肠道不显性出血是结肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状，自1967年Greegor首先用FOBT筛检结肠癌以来，由于其经济、简便、安全，FOBT一直是应用最为广泛的结肠癌筛检手段，现有的潜血试验的方法主要为化学法和免疫法。

化学法中以愈创木酯试剂Hemoccult Ⅱ(Smith Kline Diagnostics)应用最广、研究最多。它是利用血红素的类过氧化物酶活性在H2O2存在下与愈创木酯反应产生蓝色;因此动物血、红肉及一些蔬菜如红萝卜、芜菁、花椰菜和某些药物如铁剂，非甾体解热止痛药等也能产生假阳性反应。一般认为正常人每天肠道生理性出血量小于2ml，而HemoccultⅡ 的检测敏感性为4～6ml/100g粪便，故FOBT阳性则提示为病理性出血。Ransohoff和Lang对FOBT作系统评价发现：单次未水化的FOBT筛检结肠癌的敏感性为40%，特异性96%～98%，水化后敏感性增加到50%～60%，但特异性下降至90%，最近Lieberman等报道水化FOBT筛检结肠癌敏感性为50%(95%CI：30%～70%)，对癌和癌前病变(大的绒毛状伴非典型增生的腺癌)敏感性为24% (95%CI，19%～29%)，特异性为94%(95%CI，93%～95%)。西方国家50岁以上人群中在控制饮食条件下FOBT阳性率为2%，在FOBT阳性者中，约10%为结肠癌，30%为息肉。然而，在我国普查的正常人中化学法FOBT(联苯胺法)的假阳性率可高达12.10% (23706/206125)，大大限制了其应用价值，这可能与国人其他消化道出血疾病如胃炎、胃溃疡、胃癌及痔患病率高有关。

FOBT筛检结肠癌的最早的临床试验是1975～1985年由Sloan-Kettering纪念癌症中心主持，21756名40岁以上无症状者参加筛检，随机分筛检组和对照组，在检出的结肠癌中，筛检组65%为Dukes'A和B期，而对照组仅33%;筛检组10年生存率明显高于对照组(P<0.001)，经随访10年后筛检组结肠癌病死率比对照组下降43%(P=0.053)。该研究显示了早癌比例提高，生存期延长和结肠癌死亡下降的一致性。对于FOBT用于筛检结肠癌可以降低结肠癌病死率效果，已至少被3项设计良好的大规模随机对照临床试验所证明(表6)，属Ⅰ类证据，故USPSTF将其先定为A类推荐意见(即强烈推荐)用于人群筛检。

(3)免疫法

FOBT是70年代末发展起来的，利用血红蛋白与相应抗体的特异性免疫反应，避免了化学法需限制饮食的缺点，提高了筛检的特异性和敏感性。国内浙江医科大学于1987年研制成功反向间接血凝法(RPHA-FOBT)药盒，在浙江省海宁市和嘉善县对1组3034例有直肠息肉史的高危人群RPHA FOBT筛检，检出结直肠恶性肿瘤11例，息肉465例(其中腺瘤195例)，以60cm纤维肠镜为参比标准，证明RPHA-FOBT筛检结肠癌的敏感性为63.6%，特异性为81.9%，Youden指数为0.46，均优于化学法。该研究也显示RPHA-FOBT筛检息肉的敏感性仅22.1%，但对恶变倾向大的绒毛状及管状绒毛状腺瘤约有40%的阳性率。在此基础上，郑树等在结肠癌高发区嘉善县对75813名30岁以上者用序贯法进行结肠癌筛检，RPHA-FOBT的总阳性率为4.2%，在筛出的21例结肠癌中Dukes'A和B期占71.4%。

美国现有多种免疫法FOBT 试剂上市，如Hemeselect，InSure和FlexsureOBT等，均应用抗人血红蛋白的单克隆或多克隆抗体来检测粪便隐血。1项用InSure TM试剂对1组240名结肠癌的高危人群的检测显示InSureTM用于筛检结肠癌的敏感性为87%(20/23)，对>10mm的腺瘤的敏感性为47.4%(9/19)，对1组40岁以上正常人群检测的特异性为97.9%(88/98)，30岁以下正常人群的特异性97.8%(92/94)。研究证明包括InSureTM在内的免疫法FOBT不与肌红蛋白，动物血红蛋白反应，不受饮食和药物干扰，而且对上消化道出血的粪便呈阴性反应。最近，美国癌症协会(ACS)结肠癌顾问组评价了现有证据，认为与化学法FOBT相比，免疫法FOBT可以增加筛检的特异性，在2003年ACS结肠癌筛检指南中增添了以下的说明：“在检测粪便隐血方面，免疫法隐血试验易为病人接受，其敏感性和特异性优于愈木酯法或至少与之相同。”

(4)乙状结肠镜

Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对结肠癌和息肉做筛检，对18158人定期做了乙状结肠镜检查(25cm硬镜)，经25年随访发现，与全国平均数相比，筛检组乙状结肠和直肠癌的发病率明显下降。由于硬性乙结肠镜插入困难，病人接受率低，自从1969年发明光学纤维乙结肠镜，1976年60cm纤维乙结肠镜引入临床以来，现25cm硬镜已为60cm纤维肠镜所替代，在美国已有80%以上的家庭医师已装备并使用60cm肠镜。

美国的Kaisei健康检查项目(Kaiser Permanence Multiphasic Health Checkup，MHC)将35～54岁的10713人随机分成试验和对照组。在接受筛检的5156人中，检出20例结肠癌，其Dukes'A期占60%，随访16年后发现5年生存率为90%，10年生存率为80%;而对照组Dukes'A期仅为48%，10年生存率也为48%。试验组结肠癌死亡数明显小于对照组(分别为12与29)。但进一步分析发现，如仅比较在乙结肠镜所能达到的范围内结肠癌病死率，试验组和对照组的差异无统计学意义。

Lieberman等发现，在纤维乙结肠镜检出远端结肠有息肉的患者，70%～80%在近端结肠也有新生物。1项随机对照试验发现在乙结肠镜检出息肉的患者，再做全结肠镜，并摘除发现的腺瘤后，结肠癌的发生率下降80%。因此，60cm纤维肠镜用于筛检不仅可摘除在内镜可达范围内的癌前病变，并可作为做全结肠镜的指征，从而可降低全部结肠癌的发病率。专家认为如乙结肠镜发现息肉，需进一步做全结肠镜的指征如下：65岁以上患者;绒毛状或≥1cm或多发性腺瘤;有结肠癌家族史者。

据我国3147例结肠癌统计，82%发生在脾曲以下，即60cm肠镜检可达之处，因此，其应用价值似比西方国家大。浙江医科大学肿瘤研究所将60cm纤维肠镜作为结肠癌序贯筛检的复筛手段，对初筛出的3162例高危人群做了60cm肠镜检查，发现结肠癌21例，息肉331例;在对另1组3034例高危对象中用60cm肠镜检出大肠恶性肿瘤11例，息肉563例。60cm肠镜检查前用甘露醇粉加大量饮水做肠道准备，肠道清洁度满意或基本满意者在95%左右，全部6000多例肠镜检查无一穿孔。根据我国的国情，60cm纤维肠镜还无法用作初筛手段，但是作为1个简便可行、相对可靠的复筛或诊断措施还是值得大力推广的。

目前至少已有2项病例对照研究显示用乙状结肠镜筛检，可降低结肠癌的病死率，在Selby的研究中用的是乙状结肠硬镜检查，而Newcomb的研究中主要是纤维乙结肠镜检查，2项研究均显示曾做过1次以上乙结肠镜检查者比从未做过镜检者，死于远端结肠和直肠癌的危险性降低70%～90%。

Thiis-Evensen等报道，1983年从挪威一般人群中抽取799名对象，随机分成乙结肠镜筛检组和对照组，筛检组中81%接受了乙结肠镜检，如发现息肉再做全结肠镜。13年后(1996)，2组中有451人(71%)接受全结肠镜检查，发现筛检组和对照组间息肉发生率无差异，但筛检组高危息肉(≥1cm，有非典型增生者)发生率似低于对照组(RR=0.6，95%CI：0.3～1.0，P=0.07)，另据登记筛检组发生2例结肠癌而对照组为10例(RR=0.2，95%CI：0.03～0.95)。但由于筛检组总体死亡率大于对照组(主要由于心血管疾病死亡)，难以得出乙结肠镜筛检有利于降低结肠癌病死率的结论。目前，在英国和美国有2项乙状结肠镜筛检结肠癌的随机对照人群试验正在进行之中。尽管乙状结肠镜筛检结肠癌的效果尚缺乏可靠的证据，但ACS和USPSTF仍将60cm纤维肠镜检查推荐为结肠癌筛检的主要手段之一。

(5)全结肠镜

单独用全结肠镜做结肠癌筛检降低结肠癌发病率和病死率尚无临床试验的结果证实，但全结肠镜往往与其他筛检手段，如FOBT或乙状结肠镜合用，对于降低结肠癌发病和死亡的效果是明确的。 Lieberman和Imperiale的研究均显示在脾曲以上检出有进展性新生物(≥1cm直径，绒毛状伴非典型增生的腺瘤及癌)的患者中有一半并无远端结肠及直肠息肉，提示用全结肠镜作为筛检手段的必要性。但是结肠镜费用昂贵，准备繁复，病人接受程度差，且有一定的并发症率(严重并发症率穿孔出血约0.3%，病死率约1/20000)，故单用结肠镜做筛检的合理性有待进一步验证。

(6)气钡双重对比灌肠

尽管ACS推荐意见中把每5年做1次气钡双重对比灌肠(DCBE)作为结肠癌筛检手段，但没有研究证明DCBE对降低结肠癌发病和死亡有效。Winawer等用全国息肉研究的资料，以全结肠镜检查的结果为金标准，对DCBE作评价，发现对<0 5cm="" dcbe="" 32="" 0="" 6="" 1cm="" 53="">1cm的息肉(包括2例癌性息肉)为48%，而DCBE的特异性为85%。DCBE的敏感性虽较低，但可检查全结肠，并发症率低，广泛为医务人员和病人接受，故仍可作为结肠癌筛检手段之一。

(7)其他技术

针对近年来出现的检测结肠癌和腺瘤性息肉的新技术，美国癌症协会结肠癌顾问组(ACS Colorectal Cancer Advisory Group)于2002年4月召开研讨会，对CT结直肠成像术、免疫法粪便潜血试验、粪便分子标志以及胶囊录像内镜在结肠癌筛检中的效果进行评价并得到一致意见。

CT结直肠成像术(CT Colonography)又称虚拟结肠镜(virtual colonoscopy)始出现于1994年，是利用螺旋CT快速多重扫描，对结肠内部结构作二维或三维成像，模拟结肠镜的结果，但避免了结肠镜的侵入性操作。据美国多个中心研究结果显示对于>1cm的息肉CT结直肠成像术的敏感性接近90%，而对<0.5cm者则下降到50%左右，而对结肠癌的敏感性则为100%而且无假阳性。

结肠癌变过程涉及多基因突变，肿瘤细胞及其前体细胞中突变的DNA脱落排出，用PCR技术扩增便可从粪便中检出。用粪便中突变DNA作为分子标记检测结肠癌是近年来发展的新技术。EXACT公司研发的突变DNA检测试剂盒，检测包括K- ras，APC，p53基因上结肠癌常见的15个突变位点及在微卫星不稳定标记bat-26上的突变点。在1项小样本的双盲试验中61例对象包括22例结肠癌，11例大腺瘤和128名正常人。粪便突变DNA对结肠癌的敏感性为91%，腺瘤的敏感性为82%，特异性为93%，如不包括K-ras突变，则肠癌的敏感性不变，腺瘤下降为73%，而特异性则上升为100%。

顾问小组回顾了这些新技术并得出一致结论：CT结直肠成像术和粪便突变DNA检测是有前景的新技术，但目前尚无足够证据推荐其为筛检手段，对于免疫法潜血试验则认为其敏感性和特异性优于或等于化学法，同时对患者而言使用更为方便。对于胶囊录像内镜(capsule video endoscopy)，因其设计限于检查上消化道和小肠，并不适合于结肠癌和息肉的检查。

(8)筛检方案

1980年美国癌症协会(ACS)提出结肠癌筛检指南，后虽经多次修改，但基本要点并无改变。针对结肠癌的高危人群美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association)提出结肠癌危险度分层筛检方案。

①鉴于我国结肠癌发病率相对低，发病年龄提前，卫生资源有限，ACS的方案难以在中国推行。在以往工作基础上郑树等提出结肠癌的序贯法人群筛检模式。

A.用调查表作结肠癌危险度数量化评估，计算出每一受检对象罹患结肠癌的风险度AD值，以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT，以此2项初筛出高危人群。

B.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。

C.60cm肠镜阴性者用FOBT随访，FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和(或)气钡双重造影。

②用此模式在结肠癌高发现场嘉善县30岁以上75 813人中，筛出高危人群4299人，完成60cm肠镜3162例(73.6%)，检出结肠癌21例，其中结肠癌占62%，Dukes A+B期占71.4%。在该方案推广的基础上，检查者又提出进一步优化的方案：

A.筛检对象≥40岁。

B.有以下1项者应作60cm纤维肠镜检查：RPHA FOBT阳性;一级亲属患结肠癌史;本人以往有癌肿史;有2项以上下列症状者，如慢性便秘，黏液血便，慢性腹泻，肠息肉史，慢性阑尾炎，精神刺激史。

C.如60cm肠镜检查阴性，FOBT复查阳性，应做全结肠镜或气钡双重造影。

算出每一受检对象罹患结肠癌的风险度AD值，以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT，以此两项初筛出高危人群。

D.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。

E.60cm肠镜阴性者用FOBT随访，FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和(或)气钡双重造影。

3、三级预防

对临床肿瘤患者积极治疗，以提高患者的生活质量并延长生存期。

结肠癌并发症 합병증 빈혈

当肿瘤发展到一定阶段，特别已经引起梗阻时才会引发一系列症状。包括：虚弱、乏力、贫血、不明原因的体重下降、持续性腹痛、黑便或鲜血便、大便习惯改变等。直肠癌可局部侵犯膀胱、阴道壁或周围神经，导致会阴或骶骨疼痛，但这些症状在晚期发生。贫血、结肠内瘘、部分或完全性肠梗阻和肠穿孔等是结肠癌常见并发症，亦为病人就诊的主要原因。

结肠癌症状 常见症状 粪便黑色并带有血液腹部“气串样”肿块便秘伴腹部包块稀便腹痛肠鸣慢性腹痛水肿消化道激惹高热

一、病史及症状

排便习惯或粪便性状的改变，多数表现为大便次数增多，不成形或稀便，大便带血及粘液，有时便秘或腹泻与便秘交替，大便变细，中下腹部疼痛，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛，右半结肠癌患者常发现腹部肿块，注意有无贪血，消瘦，乏力，水肿，低蛋白血症等全身症状，肿瘤坏死或继发感染时，患者常有发热。

二、体检发现

可扪及腹部包块或指肠指诊时发现包块，包块多质硬伴有压痛，形态不规则，贫血，消瘦，恶病质，伴淋巴转移者压迫静脉回流可引起腹水，下肢水肿，黄疸等。

结肠癌多见于中老年人，30～69岁占绝大多数，男性多于女性，早期症状多不明显，中晚期病人常见的症状有腹痛及消化道激惹症状，腹部肿块，排便习惯及粪便性状改变，贫血及慢性毒素吸收所致症状及肠梗阻，肠穿孔等。

1, 증상

(1)腹痛及消化道激惹症状

多数病人有不同程度的腹痛及腹部不适，如腹部隐痛，右侧腹饱胀，恶心，呕吐及食欲不振等，进食后症状常加重，有时伴有间歇性腹泻或便秘，易与右下腹常见的慢性阑尾炎，回盲部结核，回盲部节段性肠炎或淋巴肿瘤相混淆，结肠肝曲癌可表现为右上腹阵发性绞痛，类似慢性胆囊炎，一般认为，右半结肠癌疼痛常反射至脐上部;左半结肠癌疼痛常反射至脐下部，如癌瘤穿透肠壁引起局部炎性粘连，或在慢性穿孔之后形成局部脓肿时，疼痛部位即为癌肿所在的部位。

(2)腹部肿块

一般形状不规则，质地较硬，表面呈结节状，横结肠和乙状结肠癌早期有一定的活动度及轻压痛，升，降结肠癌如已穿透肠壁与周围脏器粘连，慢性穿孔形成脓肿或穿破邻近脏器形成内瘘时，肿块多固定不动，边缘不清楚，压痛明显。

(3)排便习惯及粪便性状改变

为癌肿坏死形成溃疡及继发感染的结果，因毒素刺激结肠产生排便习惯改变，排便次数增加或减少，有时腹泻与便秘交替出现，排便前可有腹部绞痛，便后缓解，如癌肿位置较低或位于直肠，可有肛门坠痛，排便不畅或里急后重等直肠刺激症状，粪便常不成形，混有黏液，脓血，有时含血量较大常被误诊为痢疾，肠炎，痔出血等。

(4)贫血及慢性毒素吸收症状

癌肿表面坏死形成溃疡可有持续性小量渗血，血与粪便混合不易引起病人注意，但可因慢性失血，毒素吸收及营养不良而出现贫血，消瘦，无力及体重减轻，晚期病人有水肿，肝大，腹水，低蛋白血症，恶病质等现象，如癌肿穿透胃，膀胱形成内瘘也可出现相应的症状。

(5)肠梗阻和肠穿孔

因肠腔内肿块填塞，肠管本身绞窄或肠腔外粘连，压迫所致，多表现为进展缓慢的不完全性肠梗阻，梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹胀，便秘，但仍能进食，食后症状较重，经泻药，洗肠，中药等治疗后症状多能缓解，经过较长时间的反复发作之后梗阻渐趋于完全性，有些病人以急性肠梗阻的形式出现，在老年人的急性结肠梗阻中约半数以上由结肠癌所引起，当结肠发生完全性梗阻时，因回盲瓣阻挡结肠内容物逆流至回肠而形成闭袢性肠梗阻，从盲肠至梗阻部位的结肠可以极度膨胀，肠腔内压不断增高，迅速发展为绞窄性肠梗阻，甚至肠坏死穿孔，引起继发性腹膜炎，有些患者既往症状不典型，很难在术前明确诊断，位于盲肠，横结肠，乙状结肠的癌肿在肠蠕动剧烈时可导致肠套叠。

结肠癌病人不一定具备上述典型症状，其临床表现与癌肿部位，病理类型及病程长短有一定关系，以结肠脾曲为界可将结肠分为左，右两半部，两半部无论从胚胎起源，血液供应，解剖生理功能，肠内容物性状及常见癌肿类型均有所不同，故临床表现，诊断方法，手术方法及预后均有明显差异。

右半结肠胚胎起源于中肠，肠腔较大，肠内容物呈液态，主要功能之一为吸收水分，癌肿多为肿块型或溃疡型，表面易出血，继发感染产生的毒素易被吸收，常见的3种主要症状为右侧腹前及消化道激惹症状，腹部肿块，贫血及慢性毒素吸收后的表现，而出现肠梗阻的机会较少。

左半结肠胚胎起源于后肠，肠腔较细，肠内容物呈固态，主要功能为贮存及排出粪便，癌肿多属浸润型易致肠腔环形绞窄，常见的3种主要症状为排便习惯改变，血性便及肠梗阻，肠梗阻可表现为突然发作的急性完全性梗阻，但多数为慢性不完全性梗阻，腹胀很明显，大便变细形似铅笔，症状进行性加重最终发展为完全性梗阻，当然，这种区分并非绝对，有时仅有1～2种临床表现。

2, 표지판

体格检查所见可因病程不同而异，早期病人可无阳性体征;病程较长者腹部可触及肿块，也可有消瘦，贫血，肠梗阻的体征，如患者间断出现腹部“气串样”肿块，同时伴有绞痛和肠鸣音亢进，应考虑到结肠癌引起成人肠套叠的可能性，如发现左锁骨上淋巴结肿大，肝大，腹水，黄疸或盆腔内肿块多属晚期表现，肝，肺，骨的转移局部均有压痛。

直肠指诊为不可忽略的检查方法，一般能了解距肛门8cm范围内有无息肉，肿块，溃疡，低位乙状结肠癌可经腹部，直肠双合诊触及，同时应注意盆腔内有无转移性肿块，女病人可行腹部，直肠，阴道三合诊。

结肠癌治疗的基本前提就是有一个全面的，正确的肿瘤诊断，肿瘤的诊断是在综合病史，体检，相关器械检查基础上得出的结论，一般术前诊断主要包括肿瘤情况和全身其他情况。

结肠癌的检查

1、大便隐血(FOBT)试验

是结肠癌早期发现的主要手段之一，1967年Greegor首先将FOBT用作无症状人群结肠癌检查，至今仍不失为一种实用的筛检手段，FOBT有化学法和免疫法，化学法包括联苯胺试验和愈创木酚试验等，但特异性不够理想，免疫法有免疫单扩法(SRID)，乳胶凝集法(LA)，对流免疫电泳(CIE)，免疫酶标法(ELISA)及反向间接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA较适合于大批量筛检用，RPHA敏感性63.6%，低于联苯胺法的72.7%，而特异度RPHA为81.9%，高于联苯胺法的61.7%，故RPHA作为初筛可明显减少复筛人群量，且不必控制饮食，易被普查人群所接受。

近年报道的免疫斑点法(dot-ELISA)为未来发展的一种免疫新技术，相对操作较简便，敏感性高，重复性较好，确具临床应用的前景。

2、细胞学诊断

结肠癌脱落细胞学检查方法有：直肠冲洗，肠镜直视下刷取，线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法等，但以肠镜下明视刷取或病灶部位指检涂片较为实用，如发现恶性细胞有诊断意义，如属可疑恶性或核略大，染色质增多的核异质细胞者，不足以作最终诊断，但提示应作复查或活组织检查以确诊，尽管脱落细胞找到恶性肿瘤细胞，但确定治疗方案，仍应依据组织病理学诊断。

3、组织病理学检查

活组织标本病理检查是拟订治疗方案所必需的依据，活组织取材要点：

(1)息肉样肿物：如肿瘤较小，应将肿物全部切取送检，并应包括蒂部，如无明显瘤蒂，则应将肿物基底黏膜同时切下送检。

(2)对较大的肿物进行活检时，应注意避免钳取肿物表面的坏死组织，如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织，必要时特别是疑有腺瘤癌变时，宜多处取材。

(3)溃疡型病灶应钳取溃疡边缘部的组织，不宜取溃疡面的变性，坏死组织。

小块活组织，在制作过程中，应尽量注意黏膜的包埋方向，以确保切片中能观察到腺管的纵切面。

4、血清癌胚抗原(CEA)测定

最初于1965年Gold自人结肠癌与胰腺癌组织中提取到r细胞膜糖蛋白，并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2～6个月胚胎肝，肠及胰腺组织中，故而命名为CEA，且认为属于可特异地测定结肠癌，亦被后继的工作证实，在结直肠癌组织中CEA含量明确高于正常组织，显示其作为诊断的依据，但经日渐广泛应用及进一步分析，发现在胃癌(49%～60%)，肺癌(52%～77%)，乳癌(30%～50%)，胰腺(64%)，甲状腺(60%)及膀胱等肿瘤亦存在CEA，故CEA实为一种恶性肿瘤相关性抗原，以结肠癌阳性的比例最大，尤在肝转移者阳性率更高，有报道在20例结直肠癌中对比门静脉及周围静脉CEA水平，门静脉者明显高于周围血中的CEA水平，说明肝脏有清除CEA作用，但其机制仍未清楚，近些年来临床已广泛应用CEA测定，其临床意义归纳为2方面：

①预测预后：术前CEA可预测预后，CEA升高者复发率高，预后较正常CEA值者为差，术前增高者术后复发率为50%，CEA正常者为25%，CEA的正常值标准，根据不同标准的敏感度，特异度及其预测值所得的正确指数看，以>5µg/L正确指数最高(0.43)，较其他水平为更合适，故以酶标法≤5µg/L为正常值标准更为恰当。

②术后随访预测复发或转移：术前CEA增高者，根治术应在6周内或1～4个月内恢复正常，仍持高不下者可能有残留，有认为在表现复发症状前10周到13个月，CEA已升高，故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访，必要时有主张作第2次手术探查，Moertal等(1993)报道417例复发者，血清CEA测定59%增高，而在无复发的600例中16A增高，显示假阳性，CEA对肝与腹膜后转移者较敏感，而在淋巴结与肺转移者相对不敏感，作者统计了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例复发(40.1%)，Martin报道，60例根据CEA升高再手术者，93.3%证实复发，95%肝转移者CEA升高，一般有转移或复发者17%～25% CEA水平正常，CEA主导的第2次剖腹探查术为当前最佳提高复发性结直肠癌生存率的方法。

5、基因检测

随着肿瘤分子遗传学的研究，体外基因扩增技术聚合酶链式反应(PCR)的发展与应用，为肿瘤基因诊断提供了可能，目前已开展的有以聚合酶链式反应-限制片段长度多态分析(PCR-RFLP)方法，可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品，在结肠癌已有以下2方面的研究与应用。

(1)测定结直肠癌及癌旁组织Ki-ras基因的突变率：有助于了解肿瘤恶性程度，为预测其预后提供参加，ras基因存在不少人类肿瘤，为一潜在的肿瘤标志，单个点突变可使ras基因变成癌基因，干月波等在我国35例结直肠癌中检得第12位密码子突变者11例(31.4%)，61位突变者l例(2.9%)，1例仅癌旁组织12位密码子突变，而未发现本文结肠癌中较为常见的第13位密码子Gly→AsD突变(表4)，该法可进一步研究与推广应用，对鉴别小块组织癌变与否有帮助。

(2)粪便中检测突变Ki-ras基因：干月波等从粪便中分离大分子DNA进行Ki-ras基因第1外显子的PCR扩增，用RFLP方法检测该基因12位密码子的有无突变，在18例结直肠癌患者中发现6例具Ki-ras基因突变(33.3%)，其中4例同时发现癌组织亦有相应的突变，Volgelstein等对24例可疑结肠癌大便检查，9例存在ras基因，8例有突变，该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现人群的监测，对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。

6、纤维结肠镜检查

纤维结肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展，从而也提高了早诊率，短的纤维乙状结肠镜的应用渐渐代替了30cm硬乙状直肠镜的检查，从2种镜型效果看纤维镜较硬镜发现癌的病变率高2倍，腺瘤发现率高6倍，由于纤维乙状镜检查易于掌握应用，故已广泛用于普查高危人群，内镜检查，除肉眼观察及活检做病理诊断外，并能对不同部位有蒂的病灶进行摘除手术治疗，对X线检查难以确定者，镜检获进一步确诊，除可证实有症状病人，亦用于对高危人群无症状者筛查。

7、影像学诊断

影像检查的目的在检测浸润与转移，浸润深度的估计极为重要，肿瘤仅限于黏膜下者淋巴结转移率为6%～11%，超越黏膜下者为10%～20%，全层浸润者则可达33%～50%。

(1)结肠气钡双重造影：

是结肠病变的重要检查方法，但不宜作为人群普查，双重气钡对比造影明显优于单一钡剂对比检查的结果，前者检出率可达96%，与结肠镜检相似，Thoeri及Menuk报道双重造影者其对小的结肠息肉错误率为11.7%，而单一钡剂造影则为45.2%;对息肉检出率各为87%及59%，在有经验者，双重造影检出率可达96%，接近结肠镜检结果，但X线造影也有不足之处，可因粪便或乙状结肠盘转而致假阴性，其假阴性率可达8.4%。

检查要点：①肠道准备忌用清洁洗肠，以无渣饮食加口服缓泻剂，排尽粪便后才能进行。

②灌入70%～80%硫酸钡前以药物(654-2)静注，使结肠呈低张状态，透视下灌钡剂直至能显示出肝曲，随即注气达腹胀感。

③受检者变换体位，采取仰卧和左，右斜位，立位及仰卧位，右前斜位等以充分显示左半，右半，盲肠等部位，注意观察有无充盈缺损，肠壁僵硬和狭窄，龛影，诊断中尤应注意有无恶变征象，诸如：息肉头部有无僵硬，溃烂，基底部肠壁皱缩等征象(图4);在有癌肿者观察有无结肠其他部位小息肉;40岁以下者中有多发息肉应考虑家族性腺瘤病可能。

(2)CT扫描：

对结肠腔内形态变化的观察，一般气钡灌肠检查优于CT，然CT有助于了解癌肿侵犯程度，CT可观察到肠壁的局限增厚，突出，但有时较早期者难鉴别良性与恶性，CT最大优势在于显示邻近组织受累情况，淋巴结或远处脏器有无转移，因此有助于临床分期，Moss等提出的CT分期法：

第1期：消化道管壁厚度正常(一般为5mm)，息肉样病变向腔内突出。

第2期：管壁局部增厚，呈均匀的斑块或结节状表现，无壁外扩展。

第3期：管壁局部增厚，周围组织已有直接侵犯;可有局限或区域性淋巴结受累，但无远处转移。

第4期：有远处转移(如肝，肺，远处淋巴结)。

因之CT检查有助于了解肿瘤范围，有助于术前分期，估计范围和拟订治疗方案，也是估计预后的指标之一，故CT检查已作为常规检查方法之一，但有材料提出CT术前分期正确率为48%～72%，估计淋巴结转移正确率为25%～73%，似难作为分期的常规检查，但对肝脏或转移结节检出率较有意义。

(3)MRI：

对肠道肿瘤的诊断仍未能明确者，MRI可弥补CT诊断的不足，MRI对直肠周围脂肪内浸润情况易于了解，故有助于发现或鉴别第3期患者。

(4)超声切面显像诊断 ：

结肠肿瘤的超声检查，可用于以下2个方面，即经腹壁或经肠腔内检查。

①经腹壁检查：直接检查肠道原发肿块部位，大小，与周围组织关系等;检查转移灶：包括腹膜后，肠系膜根部淋巴结，转移结节或肿块，盆腔有无转移结节;肝脏有无占位性实质性肿块。

②经肠腔检查：应用特制的纤维超声内镜，于超声传感器与肠壁间充以水，在超声传感器外包一特制水囊，或包被一气囊进入肠腔后注水，使传感器隔水测定，从测定的图像显示肠壁5个层次，即黏膜层，黏膜肌层，黏膜下层，固有肌层及浆膜层，肌层均为低回声，余3层显强回声，清晰观察各层次的形态，厚薄及均匀与否，肿瘤的大小及浸润范围估计正确率可达76%～88.8%，而对肠外淋巴结转移正确率仅38%，对比各种方法对浸润范围的估计正确性依次为：腔内B超，内镜及CT扫描。

(5)核素诊断：

核素用于肠癌的诊断者包括：

①血清学测定肿瘤相关物如CEA，AFP，CA-50，CA19-9等。

②用作定位的核素诊断，从某特定核素物质集聚状况在原发或转移肿瘤部位，大小等，常用的有67Ga-柠檬酸盐，2～5cm(74～165mEq，静脉注射)，24～96h后，以γ照相机进行病灶部位摄像或断层像(ECT)，癌肿部位有放射性积聚，但在骨，肝脏，大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现，131I也常用以标记CEA注入体内以检测病变部位。

结肠癌诊断鉴别

진단

结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能：

1、近期内出现排便习惯改变(如便秘、腹泻或排便不畅)、持续腹部不适、隐痛或腹胀;

2、粪便隐血试验持续阳性;

3、粪便变稀，或带有血液和粘液;

4、腹部可扪及肿块;

5、原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。

有上述可疑现象时，除作进一步的病史询问和体格检查外，应即进行系统检查，以期确定诊断。

차별 진단

1、结肠良性肿物

病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。

2、结肠炎性疾患(包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等)。

肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。

3、其它

结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿;有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。

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