腹部および会陰直腸癌の複合切除

腹部会陰切除、マイルズ手術、下部直腸がんと肛門管がんの根治手術としてのマイルズ手術の組み合わせは、臨床診療で一般的に使用されています。 病巣の範囲と外科的切除の範囲、手術中の正しい安全な手術、正しい術後腸ストーマを正確に推定するための正しい周術期管理は、患者の正常な機能への影響を軽減し、患者の術後の生命と生存を改善することです。品質への鍵。 病気の治療：肛門管がん 徴候 肛門管がんまたは直腸下部がん、腫瘍の下端は歯列の6cm以内（腫瘍の低分化、局所浸潤の深さ、8cm以内まで延長可能など）で、長距離移動はありません。 禁忌 全身麻酔または持続硬膜外麻酔。 術前の準備 1.肝臓と腎臓の機能を確認します。 膀胱刺激のある患者は膀胱鏡検査で治療し、膀胱または尿管に腫瘍浸潤があるかどうかを理解する必要があります。 2.患者の全身状態を改善し、高タンパク、高カロリー、低スラグの食事を与えます。 貧血が明らかな場合は、少量の輸血を中断してヘモグロビンを10g％以上に増やすことをお勧めします。 3.手術の3日前に、スラグのない食事またはスラグの少ない食事を変更します。 4.手術の24時間前に開始し、6時間ごとにネオマイシン0.5g、メトロニダゾール0.4gのみを服用します。 5.腸をきれいにします。 結腸閉塞のない患者は、手術前に毎日2日間、経口流動パラフィン30mlまたはヒマシ油15mlを服用し、毎晩2000mlの温かい生理食塩水でen腸を服用します。口腔閉塞がある患者もあります。セグメントでは、温かい生理食塩水en腸が腫瘍の上に注入されます。 手術の1日前にen腸をきれいにします。 6.女性患者には、手術前の2日間、毎日膣洗浄が行われました。 7.手術の前に胃管を置きます。 8.カテーテルを麻酔下に置きます。 腫瘍が比較的固定されている場合、腫瘍の周囲に癒着がある可能性があると推定され、尿管を膀胱鏡から挿管して安全に尿管を分離することができます。 手術手順 腹部手術： 1.位置：石の位置、脚は可能な限り遠く、腰は手術台の端から6〜7 cm、4〜5 cm高く、腰は柔らかい。 腹部と会陰を消毒します。 2.切開：臍から左下腹部の恥骨結合まで5 cm。 前直筋鞘が開かれ、腹直筋が外側に引っ張られます。 切開の下端にある先細りの筋肉も、恥骨に向かって切り開く必要があります。 腹膜脂肪と膀胱の上部を押して、腹膜を腹腔内に切り込みます。 結腸の脾臓が十分に露出していない場合は、切開を左上まで広げることができます。 3.腹腔の探索：肝臓、脾臓、大網、すべての結腸、横腸間膜、腹部大動脈、下腸間膜動脈、S状腸間膜の根、腸骨血管周囲のリンパ節を順番に検査しました。 肝臓、腸壁、またはリンパ節に疑わしい転移性腫瘍がある場合、凍結切片検査のために生体組織を切断する必要があります。 最後に、S状結腸を持ち上げ、漿膜層または周囲の組織の位置、サイズ、可動性、および浸潤を穏やかに調べて、外科的処置および切除範囲を決定します。 腫瘍の周囲に炎症性の浸潤があり、それが修正されたように見える場合もありますが、慎重に分離した後、腫瘍を取り除くことができるため、手術を簡単に放棄すべきではありません。 カットが決定したら、手術台の頭部を10°から20°下げることができます。 すべての小腸を上腹腔に押し込んだ後、それらは大きなガーゼパッドで分離され、大きな深いフックで引き上げられます。 4. S状結腸とその腸間膜の分離：腫瘍の近位端で太い糸またはガーゼテープで腸管腔を締め、手術中に腫瘍細胞が脱落して近位腸管腔に広がるのを防ぎます。 S状結腸を右上に持ち上げ、S状腸間膜根の左側の腹膜を切断し、上下に伸ばします。腫瘍の高さと下行結腸の長さに応じて、切開の長さが決定され、必要に応じて上端が脾曲率に達することができます。直腸の左端に沿った下端、直腸の膀胱陥凹まで切断し（女性は直腸の子宮陥凹まで切断）、膀胱の約2cm上で直腸の前面を迂回して、直腸の右側を切断します。 腹膜切開の外縁を持ち上げた後、腹膜をガーゼボールで分離し、左側を動かして静脈を明らかにした。 左の尿管は、左総腸骨動脈の分岐部の前にありますので、上下に分離してからガーゼテープで引っ張り、血管結紮や切断と間違えないように保護に注意してください。 次に、左腸骨血管、S状腸間膜の根、下腸間膜動脈の周囲にリンパ節がある後腹膜脂肪組織を注意深く分離し、完全切除の準備をします。 S状結腸を再び左上に持ち上げ、S状腸間膜根の右側にある孤立した後腹膜を切断し、切開部を上下に延長します;上端は十二指腸の下端に達し、下端は膀胱の隙間（女性）に達します直腸の子宮の隙間まで）、これは、直腸の前側をバイパスする反対側の切開に会います。 腹膜切開の外縁を持ち上げた後、右後腹膜脂肪組織とそのリンパ節を慎重に分離し、総腸骨動脈の外側にある下腸間膜動脈、右a窩静脈、静脈、右尿管を露出させて保護しました。 5.腸間膜動脈と静脈の結紮：十二指腸の横部分を上に引っ張ります。 下腸間膜動脈の根は腹部大動脈の前側で露出し、下腸間膜静脈は左側で2〜3 cm露出しました。 手術中にがん細胞が静脈や肝臓に押し込まれないように、まず静脈を分離、結紮、切断します。 次に、左心室動脈と、動脈ネットワークの上行枝と下行枝の間の左心室に損傷がないかどうかを確認します。下腸間膜動脈の根が切断された後、残っているS状結腸の上部は、下腸間膜動脈を結紮するのに十分な血液供給ができると推定されます。それ以外の場合は、コロンの左コロンの下に結紮する必要があります。 まず、中ワイヤを結紮し、トング間で切断し、近位端を縫合用に追加し、遠位端を単純に結紮します。 6.直腸の後方側の分離：S状結腸を持ち上げ、直腸の内因性筋膜に沿って、大動脈分岐部、前脛骨神経叢、第5腰椎、およびより緩い前仙骨空間の前側の上腕骨、直腸およびその背中で指を使用します内因性筋膜に囲まれた脂肪およびリンパ節は、前脛骨神経叢、筋膜筋膜および前脛骨筋膜の左右の枝から分離され、尾骨の先端および肛門挙筋に到達します。両側は直腸靭帯と靭帯に分かれています。マージン。 繊維束がしっかりと結合している場合、長い曲げで切断できます。 7.直腸の前側を分離し、幅広のフックで膀胱を前方に引き、止血剤を使用して直腸の前に直腸切開の上端をクランプし、牽引を促進します。 直腸が引き戻され、腹膜筋膜（Denovilliers fascia）の前部が腹膜筋膜（Denovilliers fascia）の前に配置されます。膀胱の底、輸精管、精嚢、および前立腺（女性は膣の後壁）が直腸から先端まで分離されます。肛門挙筋面は、直腸靭帯の上部前縁に分割されます。 8.直腸靭帯を切断します。左手で骨盤に到達し、直腸を左に締め、右尿管を前方に押します。 左指の誘導下で、右直腸靭帯を長い湾曲した止血鉗子で骨盤側壁の近くにクランプし、次に長い湾曲したせん断で切断してから結紮しました（外側靭帯の下直腸を同時に切断して結紮しました）。 靭帯が広い場合は、数回クランプして切断することができ、肛門挙筋面に到達することができます。 同様に、直腸を右側に引っ張り、左直腸靭帯を結紮し、結紮します。 9.人工肛門用に腹壁を切断します。組織鉗子を使用して、腹壁の左端の皮膚と筋肉を正中線に引き込みます。 臍と左前腸骨棘の中間点、腹直筋の外縁、直径3 cmの皮膚、皮下組織は、将来の瘢痕収縮による人工肛門の収縮を防ぐために取り除かれました。 腹膜外斜筋腱膜は形状に切断され（または同じ部分が除去され）、腹腔内斜筋と横腹筋が引っ張りフックによって引き離され、腹膜が切開され、切開部が2本の指に対応できるようになります。 10. S状結腸の切断：S状結腸人工肛門の部位の計画、腸間膜の血管弓の分布、末梢動脈ネットワークの分布、およびS状結腸の部位の血液供給を選択します。 切断後、近位腸管は虚血または壊死を引き起こしてはならず、オストミーの切開部に張力をかけたり長すぎたりしないため、f孔の収縮または外反隆起は発生しません。 S状腸間膜根の切開端の上端と腸が切断される部位との間の腸間膜を切断し、血管の枝を結紮し、結腸の左結腸の上行枝と下行枝の吻合を保持します。 ガーゼを置き、腹腔が汚染されていない場合、まっすぐな止血鉗子を腹壁から腹腔に挿入し、S状結腸の近位端を選択します。止血鉗子を遠位端で固定し、S状結腸を鉗子の間に切ります。 腸管腔を赤い水銀溶液で拭いた後、汚染を避けるために近位端を乾いたガーゼで包みます。 太い糸で遠位端を締め、止血鉗子を取り外し、ゴム製のスリーブで遠位端を覆い、骨盤腔に二重に締めます。 11.提案されたS状結腸f：近位S状結腸を固定する真っ直ぐな止血鉗子を腹壁から約2 cmに置き、腹壁を取り出します。 正中側切開の左縁を持ち上げ、提案されたS状腸間膜とオストミー切開の外側の腹膜を細い糸で縫合し、結腸の左側に直接到達して隙間をなくし、術後腸fの可能性を防ぎ、結腸を固定し、f孔から引っ込めたり膨らんだりしないでください。 結腸壁と腹膜切開部を縫合し、4〜6本の針を固定しました。 術後初期のresidual孔からの糞便汚染による残留切開を避けるために、4-6 cmの長さの腸を提案することもできます。腸壁と腹膜が固定された後、a孔を通して先端ical孔を腸に挿入することができます。ガスの排便。 皮膚から2〜5 cmで結紮固定します。 12.縫合後の腹膜縫合：S状結腸、直腸、肛門管、骨盤腔の出血性切除後、切開の両側を閉じてしっかりと縫合します。 結び目は腹膜の外側で打たれ、骨盤底は膀胱（子宮の女性）と第5腰椎の間に再形成されます。両側の尿管と切断された腸間膜血管は、小腸が骨盤に入るのを防ぐために後腹膜で覆われます。会陰切開からの脱出でさえ、腸癒着の可能性を減らすことができます。 13.腹壁切開部を縫合します。手術台を振って、小腸をリセットし、腹壁切開部を網で覆います。 スリットを覆っているガーゼはテープで密封され、ゴム膜で分離されています。 14.結腸の人工肛門の縫製：腸壁の切開を取り除き（腸がより長い場合は、より多くの切開を行うことができます）、皮膚の長さが皮膚の外側に約1〜2 cm保持されます。 止血、結紮後、腸壁の切開の層全体とオストミー口の深く断続的な縫合8〜10本の針。 人工肛門口の周りのワセリンガーゼを覆う、ガーゼ、綿パッドで覆う、または無菌肛門analバッグに直接置く。 結腸にさらに便がある場合は、提案された結腸を約4〜6 cm保持し、漏斗状の柔らかいゴム製チューブをf孔に挿入し（ist孔カテーテルの遠位端から切り離すことができます）、太いワイヤー結紮（近位結紮糸は皮膚から1 cm以上離して、腸から排出し、切開による汚染の可能性を減らします。 7〜10日後に余分なものを取り除きます。 会陰手術： 通常、腹部手術中に直腸靭帯が切断されると、手術者の別のグループが会陰手術を開始できます。 1.切開：会陰をすすぎ、消毒した後、肛門にガーゼを詰め、肛門の周囲の皮膚に2層の財布を縫合し、肛門を固定して再度消毒します。 紡錘状または菱形の切開は、肛門の両側の周囲の会陰の中点から尾骨の先端まで行われます。 太い糸で縫うか、組織鉗子を使用して切開の両側の内側の端を閉じ、さらに肛門を閉じます。 坐骨結節と大殿筋の内側の縁に沿って切開を深くし、坐骨の直腸腔の脂肪組織を可能な限り除去して、尾骨と肛門挙筋を明らかにします。 内陰部動脈によって分離された肛門動脈の切断と結紮に注意してください。 2.肛門挙筋の切断：肛門管を前方に締めて、尾骨の先端にある肛門挙筋の付着部（距骨靭帯）を切断します。 指を使用して、肛門挙筋を貫通し、左脛骨尾骨筋を引き下げ、骨盤側壁の付着部にできる限り近づけて結紮し、前立腺（膣の後壁）に結紮します。 次に、同じ方法で右脛骨尾骨筋を切断します。 3.筋膜壁層を切断します：虫垂の前側、直腸肛門管の後側、および前筋膜（正中線で厚くなった筋膜壁層の部分）を切断します。 次に、骨盤筋膜の壁を両側に切り取り、後部直腸空間に入り、腹部手術を行います。 4. S状結腸と直腸を引き出します。腹部手術グループでは、両側の直腸靭帯を切断し、S状結腸の分離した遠位セグメントと上部直腸を直腸後部に送りました。会陰手術グループを使用して、会陰の後部から腸を切断しました。口を引き出します。 5.恥骨尾部の筋肉を切断します。肛門管を後方に締め付け、会陰部の浅横筋の後部境界と尿道球の後方側を層ごとに切断し、深部肛門外括約筋の交差線維を切断して会陰の深い横筋を露出させます。 次に、S状結腸と直腸を左右に引き出して、直腸の左側にある恥骨筋肉を明らかにします。 指を使用して、左恥骨尾部の筋肉を穿刺し、それらを締め、クランプ、カット、および結紮を行います。 同じ方法で右恥骨尾筋をカットします。 6.恥骨直腸および直腸の尿道筋を切断します。思春期および深部の横の筋肉を前方に引っ張り、肛門直腸の直腸を引き戻して、恥骨尾部筋肉内に肥厚した恥骨直腸および直腸の尿道筋を明らかにします。 精嚢と前立腺は直腸の前方から見ることができ、前立腺と直腸の間に指を置いて、尿道膜（留置カテーテルの位置で識別できます）および直腸内の恥骨直腸および直腸の尿道筋を押し出します。これらの筋肉を固定し、切断し、結紮した。 この時点で、すべての直腸と肛門管が解放され、S状結腸、直腸、肛門管、および後腹膜の脂肪およびリンパ節を一体に取り出すことができます。 7.会陰切開をすすぎ、排水し、縫合します。慎重に結紮または電気凝固して出血を止めた後、脛骨の前に残っている大きな空洞を大量の生理食塩水で洗い流して、空洞に残っているがん細胞を取り除きます。 腹部手術グループで腹膜が縫合されると同時に、会陰手術グループは、脛骨の前腔にワセリンガーゼの2つの大きな部分を配置し、傷の表面に広げ、2〜3本のタバコを置くことができました。 皮膚の切開部を部分的に縫合して、ドレナージを滑らかにすることができます。 スリットの外側は複数の大きな綿パッドで覆われ、Tベルトで固定されています。 の前の空腸は2〜3週間後に肉芽組織で満たされます。 腹部手術会陰手術（1）小腸を上腹部に押し込む（1）会陰切開を行い、尾骨と肛門挙筋を明らかにする（2）S状腸間膜根の左側を切開する（2）左脛骨尾骨筋を切断する（3）左尿管を切断する筋肉（4）S状腸間膜根の右側の切開（4）前脛骨筋膜の切開（5）下腸間膜動脈の結紮（5）S状結腸と直腸を会陰切開を通して引き抜く（6）後部の筋肉を切断する（7）後部を切断する（7）直腸と直腸の尿道筋（8）膀胱、輸精管、精嚢、前立腺を分離します（8）S状結腸、直腸、肛門管の切除（9）両側の直腸靭帯を切断します（9）排水、S状結腸を切除します（10）ストーマ（13）縫合腹膜 合併症 脱落、ねじれ、圧力または閉塞。

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