副腎疾患に対する腹腔鏡手術

1901年、ドイツの外科医ケリングは腹部検査にナイズ膀胱鏡検査法を初めて使用しましたが、内視鏡検査法の改良と開発により、一般外科、産科、婦人科および泌尿器科の診断と治療に腹腔鏡手術が広く使用されています。 近年、泌尿器科での腹腔鏡手術の開発はさらに励みになっています。 それは、小さな損傷、手術後の痛みの減少、素早い回復などの利点を持っています。患者や泌尿器科医によってますます受け入れられ、適用されています。 1960年代、腹腔鏡検査は、腹腔内停留精巣および偽半陰陽および精子静脈の高結紮の患者の診断にのみ使用されていました。 1979年には、Wickmanが腹腔鏡下後腹膜尿管切石術を使用し、1985年にはEshghiは腹腔鏡下骨盤異所性腎切開を使用し、1990年代にはGlaymanは腹腔鏡下腎摘出術を使用し、Parraは腹腔を使用しました。骨盤リンパ節郭清と生検を反映します。 現在、腹腔鏡手術は、完全な精嚢切除、婦人科手術後の尿管閉塞、膀胱憩室切除、腎嚢胞ドレナージ、腎嚢胞減圧など、泌尿器科のさまざまな疾患の治療に広く使用されています。術後腎嚢胞ドレナージ、尿失禁膀胱頸部懸垂、尿管骨盤尿管形成術、尿管逆流防止手術、腎摘除、前立腺切除、さらには根治的前立腺切除。 1992年、ガグナーは副腎摘出術の3症例に腹腔鏡手術を使用し、副腎手術における腹腔鏡手術の新しい時代を切り開きました。 腹腔鏡検査は原発性アルドステロン症、副腎褐色細胞腫、クッシング症候群、副腎腺腫、副腎嚢胞の治療および経験の蓄積に使用されてきました。 Bruntは、33の副腎疾患を持つ9人の患者のみが従来の手術を受けなければならなかったと報告しました。 病気の治療：副腎の危機 徴候 副腎疾患の腹腔鏡手術は以下に適用されます： 1.アルドステロン腫少量の腺腫（<2cm）のため、患者はtheせており、操作が簡単で、特に腹腔鏡手術に適しています。 2.クッシング症候群腺腫または副腎のクッシング症候群側、対側副腎の部分切除によって引き起こされる副腎過形成。 3.副腎嚢胞の切除。 4.機能的な偶発腫瘍（直径<5cm）はなく、骨髄性脂肪腫。 5.副腎褐色細胞腫過去において、褐色細胞腫は、主に手術時間の長さ、手術中の重度の血圧変動、および手術中の出血、ショック、心筋梗塞などの合併症を引き起こす可能性のある腫瘍表面の複数の血管のため、腹腔鏡治療に適さないと考えられていました。経験の蓄積、器具および機器の漸進的な改善により、腹腔鏡下手術は6cm未満の副腎褐色細胞腫に使用されています。 禁忌 1.全身性出血障害。 2.急性腹部炎症のある患者。 3.一般的な条件では、オペレーターを容認することは困難です。 4.肺機能の低下（人工気腹のため、横隔膜が上に動き、肺機能に影響を与えます）。 5.肥満の人は手術が困難で、初心者は使用すべきではありません。 6.直径が6 cmを超える悪性、多発性、異所性および褐色細胞腫は、腹腔鏡手術で治療すべきではありません。 主に、高い技術的要件、長い手術時間、患者の不耐性、および腫瘍と周囲の臓器の複雑な解剖学によるものです。 術前の準備 1.副腎皮質機能亢進症の術前準備 （1）アセチルコルチゾン100 mgは通常、手術の12時間前と24時間前に静脈内投与されます。 （2）血糖値と尿糖値が高い患者は、創傷治癒の低下を避けるために、血糖値と尿糖を正常範囲に制御する必要があります。 （3）皮質腺腫に、1日2回、手術、筋肉内注射の2日前にACTH 25mg〜50mgを投与しました。 （4）水と電解質のバランスの乱れを修正します。 （5）手術前に広域抗生物質を適用する。 （6）十分なエネルギーを供給するために負の窒素バランスを修正するか、十分なタンパク質とマルチビタミンを静脈内に補充します。 週に2回、25 mgのフェニルプロピオン酸の有意なマイナス窒素バランスがあります。 2.原発性アルドステロン症の術前準備 （1）制限されたナトリウム補給：ナトリウム塩は1日あたり5gに制限でき、経口カリウム塩は1日あたり6-9gであり、1〜2週間以内に正常範囲に達することができます。 （2）スピロノラクトン80mg〜120mg、1日3回、1〜2週間、血中カリウムは5〜6mmol / Lに上昇、夜間頻尿は正常または塩基性正常、尿中カリウムは20mmol / L未満、実行可能な外科的治療。 （3）心機能の改善：異常な心調律と異常な心電図がある場合、拡張した血管と降圧薬で治療することができます。 （4）手術の2〜3日前に効果的な抗生物質を投与します。 3.副腎褐色細胞腫および副腎髄質過形成の術前準備 （1）α遮断薬臭化ベンジル10〜30mgを1日2〜3回、またはプラゾシン0.5〜2mgを1日3回使用します。 カルシウムチャネル遮断薬ニフェジピン10〜30mgを1日3回使用します。 必要に応じて、β遮断薬プロプラノロール（プロプラノロール）を使用し、10〜30mg、6〜8時間を1回経口投与し、心拍数が1分間に80〜100回に低下するようにします。 （2）拡張療法：α遮断薬と同時に、不十分な血液量を補うのに十分な量のコロイドまたはクリスタロイドを静脈内に注入します。手術前に、結晶溶液に1000〜2000mlおよび全血400mlを補うことができます。 （3）術前麻酔はスコポラミンです。 （4）コルチコステロイドスペア。 （5）体内の感染を除去するための手術前の抗生物質の日常的な使用 手術手順 腹腔鏡下副腎摘出術には2つの方法があります：腹部切開後の1つの腹膜アプローチ;腹膜切開後の2つの人工ラクナアプローチ。 両方のパスにはそれぞれ長所と短所があり、一般に使用されるパスは外科医の手術経験に依存します。 1.経腹膜アプローチ （1）仰pine位では、患部を30〜35°持ち上げ、患部を高く保つために手術台を回転させることができます。 （2）人工気腹を確立する：臍の腹壁を持ち上げ、Veressの針を使用して臍の下端にある腹腔に穴を開けます。接続し、不快感がない場合はゆっくりと腹部にCO2を注入します。注入速度は、腹部の腫れ、打診による肝臓のくすみがなくなるまで加速でき、CO2が4Lに注入され、腹腔内圧は1.7-2.0 kPa（13-15 mmHg）です。 （3）ベレスの針を提案し、腹直筋の前部シースの直下の穿刺点で小さな横切開を行います。そのサイズはトロカールトロカールで入れることができ、切開が小さすぎ、トロカールの挿入が困難で、空気漏れが多すぎます。可能です。 トロカールは45°下向きに傾けることができ、腹腔は明らかな減圧感があり、針の芯を取り出して腹腔鏡に挿入し、気腹装置を接続して腹部の損傷または出血の有無を観察します。 （4）腹腔鏡下の直視下で、臍帯および剣状突起接合部の患部の正面に小さな切開を行い、2つ目のトロカールを配置し、位置を変えて健康な側に60-70°傾けます。 3番目のトロカールを腹壁の外側と臍の中心線に平行に配置し、必要に応じて、4番目と5番目のカニューレを前部腸骨棘の中心と臍線、剣状突起と臍帯の中心に配置します。針。 手術の種類に応じてさまざまなパーツを選択でき、手術のニーズに応じて5mm、10mm、12mmのトロカールを配置できます。 （5）位置関係により、腸はすべて下向きに沈み、結腸の肝臓または脾臓の脾臓が見え、切開後、腹膜は右または左の後腹膜腔に入ります。 左副腎摘出術1 （1）腹膜を下行結腸の側面に沿って切断し、結腸の脾臓を横行結腸より上、S状結腸まで切断し、結腸を内向きおよび下向きに分離した。 左腸間膜も直接切断できます。 （2）腎周囲筋膜を切断し、左腎前面に沿って腎門に分離し、左腎静脈を露出および解離させます。 （3）左腎静脈の上端に沿って左副腎中心静脈を見つけ、自由になったら、3つのチタンクリップを使用して血液を止めます。 中央副腎静脈を切り取り、2つのチタン製クリップを心臓の近くに保持しました。 （4）副腎の上部、中部、下部の動脈を探し、チタン製クランプを固定した後に切断するか、自由側の電気凝固で切断します。 （5）副腎窩を確認し、完全に電気凝固して出血を止めます。 副腎を特別な袋に入れます容量が大きくない場合は、コンドームに入れて、臍チャンネルを通して体から取り出します。 カニューレを引き出し、切開部を縫合します。 2副腎切除 （1）上行結腸の右側に沿った腹膜の切開、結腸の肝臓の屈曲を内側に押す、または横行結腸の肝臓の湾曲に沿って右肝側副靭帯を切断し、大網、横行結腸を押して開き、肝臓を引き上げる （2）腎周囲筋膜を切断し、腎門の上端で大静脈の前面と外側を慎重に解放します。 腎臓の上部極の内側に密な脂肪組織があります。黄褐色の副腎はわずかに分離して見えます。両側の外側と長辺は脂肪組織にゆるく付着しています。副腎の中心静脈は分離され、チタンクリップは切り離され、近位端は保持されています。チタン製クリップ2個。 （3）上部、中部、および下部の副腎動脈を切開して解放しますチタンクランプをクリップした後、超音波ナイフで切断します。 （4）副腎窩を徹底的にチェックし、出血を止め、腺を袋に入れて臍溝からそれらを取り除きます。 （5）カニューレを引き出し、切開部を縫合します。 2.後腹膜アプローチ （1）患部の横方向の位置は上向きで、ウエストブリッジはウエストからパディングされ、ウエストの前線と後線はゲンチアナバイオレットでマークされます。 （2）仙骨線の正中線に2cmの長さで1cmの切開を行います。皮膚を切断した後、頸部プローブを使用して筋肉層を背中の筋膜に分離します。Veress針は腰筋膜を穿刺します。針は深すぎてはいけません。 （3）気腹をオンにし、CO2ガスを注入し、約2L膨張させ、圧力が2kPa（15mmHg）に達したらベレスの針を引き抜き、元の拡張チャネルに10mmのトロカールを挿入し、針を出して腹腔鏡に入れます。そして、小さな空洞を垂直に分離します。 トロカールが後腹膜腔に入るのが容易でない場合、皮膚を切開し、血管クランプを分離し、指を後腹膜腔に入れ、トロカールを使用して後腹膜腔に入ることができます。 （4）トロカールからバルーンカテーテルを挿入し、500-700mlの水を注入し、5分間バルーンを拡張し、次に水袋を引き出し、腹腔鏡下で膨張させ、空気圧を2kPa（15mmHg）に維持し、予熱された腹腔鏡装置を配置します。ケーシングでは、監視下で、2つのトロカールがフロントラインとリアラインの最初のチャネルに配置されます。 外科的処置が副腎を露出することが困難な場合、通常、前腸骨稜の近位端に、4番目のトロカールを配置できます。 （5）スクワットの中央線に検鏡を挿入し、右側のチャネルに電気フックとせん断を設定し、左側のチャネルに分離クランプと吸引ロッドを挿入します。 （6）後腹膜腔を観察し、直視下で筋膜を張力で切断し、脂肪組織を押し開き、腰部筋肉の端を特定し、それを頭部の外側に解放し、腎周囲筋膜および脂肪組織を外側後部から開く。 残りの手順は、経腹膜経路と同じです。 合併症 1.胃腹部合併症この合併症の発生率は約3.5％で、ほとんどのリスクは重大ではありません。 主な理由は、ベレス針が不適切に配置されているか、気腹が機能不全になり、腹腔内圧が上昇することです。 （1）皮下気腫：多くの場合、Veress針が腹腔に浸透していないため、およびTrocar針の入り口の皮下空間にCO2ガスが漏れています。 広範囲の皮下気腫、ガスは胸部、頸部、縦隔、気胸に起因する顔面、縦隔気腫、さらには高炭酸ガスまで拡散する可能性があるため、腹腔鏡手術はすぐに中止する必要があります。 ベレス針が腹膜前腔に刺さると、膨張後に皮膚、筋肉層、腹膜の間の距離が長くなり、トロカール針が腹腔に入るのが困難になります。この場合、腹腔鏡検査で腹膜外脂肪がよく見られます。 この合併症の最良の治療法は、腹膜前腔内のガスを抜くことです。トロカール針は、皮膚切開によって配置するか、手術片を腹膜前腔に直接配置します。腹膜は、把持鉗子で持ち上げることができます。腹腔に浸透します。 （2）緊張性気腹：気腹の閉塞により引き起こされ、腹腔内圧が継続的に増加し、血液量が減少し、横隔膜筋活動が制限され、肺が換気され、それにより低血圧、気胸または縦隔気腫を引き起こす。 このような合併症の予防は、気腹の確立前に発生し、気腹の動作が正常であるかどうかを慎重に確認し、1.7〜2.0kPa（13〜15mmHg）の腹腔内圧を維持する必要があります。 気腹がある場合は、腹腔鏡手術をすぐに停止し、ゆっくりガスを抜き、患者の状態に応じて腹腔鏡手術を停止するか続行するかを決定します。 （3）慢性不整脈：洞徐脈、房室ブロックなど。 多くの場合、腹部の腫脹と迷走神経反射による腹膜のCO2ガス刺激により、術前のアトロピンはこの病気を防ぐことができます。 （4）ガス塞栓症：ガス塞栓症は腹腔鏡手術の死亡原因の1つであり、リスクは非常に高く、主にベレス針の不適切な配置と腹腔内高血圧が原因です。 空気の停滞は静脈の戻りと右心房の閉塞を引き起こし、頭と首のあざを引き起こしたり、心膜領域の「水車のような」つぶやきを聞いて診断することができます。 呼気終末のCO2濃度の術中モニタリングは、空気塞栓症の早期診断に貢献します。 診断されたら、すぐに興奮を止め、患者の頭を左横位置に置き、心肺蘇生を準備し、中心静脈カニューレに挿管し、右心室ガスを吸引する必要があります。ガスは100％酸素を使用した過剰換気により溶解できます。また、心肺バイパスもより良い治療法です。 2.手術による合併症Veress針とTrocar針の挿入は、腹腔鏡手術の最も危険な技術であり、結果として生じる合併症には開腹手術が必要です。 （1）血管損傷：通常、ベレス針またはトロカール針の挿入および腹腔鏡手術中に発生し、一般的な腹部大動脈および大静脈の損傷。 小児またはthinせた患者の腹部大動脈は腹壁に非常に近く、怪我をする可能性が高くなります。 大きな血管損傷が見つかった場合、または疑われる場合は、直ちに開腹手術を行う必要があります。 Veressの針とTrocarシースは、修復箇所を見つけたり、血管、裂傷、大出血の大きな損傷を防ぐために引き抜いてはなりません。 表在性または深部上部腹壁の血管損傷は、腹壁外側のトロカールシース穿刺部位で発生し、トロカールシースの周囲から腹腔へ、または腹壁から血液が滴り落ちるのがよく見られます。小さな出血は、トロカールシース電気凝固層腹膜によって制御できます。フォーリーバルーンカテーテルに入れて押し、出血を止めるために押します。 （2）腹部臓器損傷：最も一般的な損傷は胃腸管、肝臓、および膵臓です。 胃腸障害の発生率は1.0％〜2.7％です。 過去には腹部手術の歴史がありましたが、腹膜の癒着により胃腸障害の可能性が大きかったため、手術の8時間前に水を断食し、胃の刺し傷を防ぐために胃管を残しました。 ベレスの針とトロカールのシースが中空器官の穿刺損傷を引き起こすことがわかった場合、腸の内容物の漏れがない場合、保守的な治療が考慮されます。腸の損傷のために開腹手術が必要な人は、ベレスの針とトロカールのシースを抜かないでください。損傷した領域を探します。 単純な修復には、小さな穿孔または引っ掻きを考慮することができます。広範囲にわたる腸損傷の場合は、腸を除去する必要があります。 （3）腸熱傷：腹腔鏡手術の最も深刻な合併症の1つであり、ほとんどの腸熱傷は手術中に見つけるのが困難です。通常、腹痛、吐き気、低体温、白血球増加を伴う手術後3〜7日後。 腹部X線フィルムは腸閉塞を示すことがあります。 手術中、小さな火傷と火傷を注意深く観察し、保守的に治療することができます。治療効果が明らかでない場合は、腹膜刺激の症状が悪化し、開腹術が必要です。 腸の火傷の程度は実際に見られるよりも広いことが多いため、単独で縫合することはお勧めできませんが、不活化した腸を広範囲に除去する必要があります。ドレナージチューブを傷の周りに配置し、手術後8〜10日間抗生物質を投与します。 （4）疝：トロカールシースの挿入部位にしばしば発生します。 切開は可能な限り5mm未満である必要があります。トロカールシースを引き抜く前に、腹腔内圧を下げるために腹腔内CO2ガスを送り込む必要があります。すべてのトロカールシースは、仙骨大網または腸を適時に検出および治療するために、直視下で引き出される必要があります。トロカールシースを10 mmで挿入した後、トロカールシースを挿入し、小指を腹腔に挿入し、大網または腸を慎重に確認してから、直接縫合で切開部を閉じます。 （5）尿路系損傷：主に尿管損傷、発生率は約0.2％です。 先天性尿路異常と腹部手術の既往がある患者は、ベレス針とトロカール鞘穿刺傷を持っている可能性が高くなります。 尿管損傷は腹腔鏡手術の深刻な合併症であり、小さな火傷や傷には尿管ステントを留置することができます。 3.腹腔鏡手術後の一般的な合併症 （1）感染症：一般的ではないが、広域抗生物質の術前予防的適用、トロカール穿刺部位での術後止血、フラッシングにより感染を防ぐことができます。 一般的な感染症は、特別な治療なしでトロカール穿刺部位の縫合部位に小さな膿瘍が形成されることです。 （2）深部静脈血栓形成：手術後の複数の下肢、およびできるだけ早くベッドから出ると、この合併症を防ぐことができます。 （3）術後の腹痛または肩の痛み：横隔膜、腹膜のCO2ガス刺激による。 手術の終了前に、腹部のCO2ガスを可能な限り排出して、患者の不快感を減らします。 経口鎮痛薬は通常24〜48時間後に消えます。 （4）術後出血：腹部圧迫の軽減後に静脈出血が見られることが多く、出血を止めるには電気焼beが必要です。 したがって、一般的には腹圧を0.67 kPa（5 mmHg）まで下げ、すべての手術部位を注意深く調べる必要があります。 さらに、トロカールシースは腹壁血管の損傷を防ぐことができるため、すべてのトロカールシースは直視下で取り外す必要があります。これは、腹壁血管損傷による術後出血を防ぐために不可欠です。 手術後も患者のヘモグロビンが減少し続ける場合は、活発な出血を示している可能性があります。 トロカール鞘穿刺部位に過度の痛みがあり、斑状出血または血腫も出血の兆候です。 患者のヘモグロビンの綿密な監視、凝固障害の可能性の修正、および保存的治療が成功することがよくあります。 血腫が増加し続けるか、ヘモグロビンが減少し続ける場合、出血を結紮した血管を調べる必要があります。

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