医原性胆管損傷

医原性胆管損傷の概要 医原性胆管損傷は、手術中の偶発的な胆管損傷、通常は肝外胆管損傷を指します。 主に胆道手術、特に胆嚢摘出術で見られ、主要な胃切除、肝破裂修復に加えて、肝切除も発生し、肝移植後の胆管狭窄の発生も報告されています。 基礎知識 病気の割合：0.005％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：胆汁性腹膜炎膿瘍胆管炎敗血症

医原性胆管損傷の病因

（1）病気の原因

ムーアヘッドは、胆管狭窄の958症例から、外科的損傷の患者の34％が術中出血とブラインドクランプ結紮によるものであることを発見しました; 22％は胆嚢の三角測量または局所炎症によるものであり、21％は胆嚢によるものでしたLiang Lijianさんは、胆管損傷の20例を報告しましたが、1例は緊急手術で発生し、局所癒着の別の例はLCで不明で、他の胆管損傷が発生しました。通常の解剖学の場合、Tチューブから排出された出血液のケース、総胆管出血の開腹術、術後Tチューブ血管造影により狭い遠位狭窄が明らかになり、胆嚢切除の別のケースなど、困難はそれほど大きくない総胆管に細い針を刺したところ、術後胆汁漏出の原因となるT管ドレナージはありませんでしたが、術中の小血管出血により縫合糸を縫合して肝管を止め、右肝管が胆管性腹膜炎を引き起こしました。胆管損傷の原因は、危険な病理学、危険な解剖学、危険な手術、つまり解剖学的要因、病理学的要因、技術的要因の3点に起因しています。

解剖学的要因

胆嚢の三叉神経の変化は非常に一般的であり、主に右副肝管の出現、嚢胞性管と肝外胆管の接合部の異常などです。結石の嵌入により、胆管、肝動脈および肝動脈の変化に加えて解剖学の複雑さが増す場合門脈に異常な枝があり、手術中に出血しやすく、血液プール内の胆嚢の三角形の構造が胆管損傷を引き起こしやすいため、胆管突然変異を成功させるための鍵です。

2.病理学的要因

急性化膿性胆管炎、壊gang性胆嚢炎、慢性萎縮性胆嚢炎、胆嚢症候群、胆嚢および周辺組織の浮腫、うっ血、炎症、内asなどにより、正常な解剖学的関係を特定することが難しくなり、手術の難しさが増します。同時に、事故の可能性も増加します。さらに、慢性十二指腸潰瘍は、周囲の組織の炎症、肝臓と十二指腸の解剖学的変化、胆管と潰瘍の間の距離の短縮によって引き起こされ、主要な胃切除中に胆管を損傷したり、門脈を損傷することさえあります。 。

3.技術的要因

外科医の経験と真剣な態度は、胆嚢摘出術の成功の重要な要因であり、さらに、術中麻酔、術中照明、暴露、および患者の肥満は、手術の成功に影響する要因です。

上記の理由に加えて、腹腔鏡器具自体の技術的条件も潜在的な危険因子です。まず、外科医は2次元カメラシステムの画像の影響を受け、視野がはっきりしません。2番目の操作は器具のみで行われ、使用できません。手触り、経験不足、光源とレンズに加えて下から上に、胆嚢を頭の右側に引っ張ると、胆嚢首がCalot三角形をブロックするため、嚢胞管と総胆管の間の角度が小さくなり、総胆管が容易に誤認されます。胆嚢管が結紮されている、膀胱管が太いまたは短い、または総胆管と並行して発生する可能性が高いと考えられています。さらに、LC後の遅延高胆管狭窄も一般的であり、肝外胆管の電気加熱は電気焼uterおよび電気凝固の使用によって引き起こされます。ダメージ関連。

（2）病因

怪我の時間に応じて

早期胆管損傷、進行性胆管狭窄に分けられます。

（1）早期胆管損傷：退院中または退院後に発生した胆管損傷に関連する一連の臨床症状を指します。野外での胆汁溢出、胆管開口部、胆管結紮などの胆管損傷の術中所見を比較します。まれに、術後の病棟への帰還中に胆管損傷の大部分が発見されますが、早期発見のため、一般的には扱いやすく、予後は良好です。

（2）後期胆道狭窄：一般的な症状は遅く現れ、大部分は胆管狭窄、ほとんどの病変は局所胆汁虚血、または胆汁漏出後の局所組織炎症性変化、結合組織過形成、胆管狭窄が徐々に起こる、胆管から局所狭窄に対する壁損傷は通常、進行性黄und、再発性胆管炎、困難な診断、修復手術のより多くの合併症、高死亡率、治療として現れる3ヶ月から1年、時には3から5年もかかります効果は十分ではありません。

2.損傷の特性に応じて

胆汁漏出胆管損傷、閉塞性胆管損傷、視床下部ハイポチューブ偽損傷に分けられます。

（1）胆汁漏出胆管損傷：さまざまな理由、横方向、壊死性穿孔、胆嚢管断端漏出による胆管裂傷、胆汁漏出が明らかな場合、手術中、漏出が少ない場合、または外科医無視された患者は、手術後数日以内に胆管腹膜炎の疑いがありました。

（2）閉塞性胆管損傷：肝外胆管および傍右肝管の流産、ミスフォールディング（横または部分切断）、機械的損傷、LC中の電気火傷を含む局所虚血の原因となる性的胆道狭窄、ほとんどの症状は手術の数ヶ月後に発生し、患者は進行性黄undや再発性胆管炎などの症状を示しました。

（3）総胆管の下端での偽の総管損傷：総胆管探査のベイクス拡張器により、総胆管の下端によって引き起こされる総胆管十二指腸偽外傷は、手術中に確認するのが容易ではありません。局所感染が破裂して胆道十二指腸istを形成します。

3.損傷部位による分類

治療計画をより適切に設計し、治療効果を評価するために、Bismuchは、損傷部位に応じて進行胆道狭窄患者の以下の分類を行いました。私は総胆管の始点から2 cm離れています; IIは総胆管の始点からでした。遠位端は2cm未満、左右の肝管接合部、IVの左肝管または右肝管、および左右の肝管分岐部です。

胆道系は、肝臓の分泌および排泄経路であり、腸の正常なコミュニケーションに関連する重要な生理学的機能を有し、消化および吸収および全身代謝にとって非常に重要です。医原性胆管損傷は、ti病および閉塞性に大まかに分類できます。レンゲ、手術後の3種類の胆管狭窄：

1胆嚢摘出術では、胆管が部分的または完全に遮断されたが、術後、胆嚢の漏出により限局性またはびまん性の胆汁性腹膜炎が形成されたが、治療後、最終的に胆管formationが形成された。慎重な検査への注意。ほとんどは見つかりません。これは、手術中の麻酔、外科的外傷などの要因によるもので、一時的に肝臓からの胆汁の排泄を抑制し、胆汁分泌の圧力を軽減し、手術時に少量または明らかな胆汁の流出がありません。手術後、肝臓の胆汁機能が徐々に回復すると、術者の注意を引くことなく、即時治療の機会が失われ、腹膜炎の臨床症状または胆汁が排液口から溢れる。

2閉塞性黄undは、胆嚢摘出術における総肝管または総胆管のクリッピングまたは縫合によって引き起こされる急性または複雑な胆道閉塞によって引き起こされます。術後初期には、全身の進行性の黄変を示し、濃い黄色の尿と灰色の便が連続して現れます。かゆみなどの関連する兆候。

3手術後の胆道狭窄は、胆嚢摘出術における胆道損傷の結果であり、症状はゆっくりと、しばしば手術後数週間または数ヶ月後に現れ、腹痛、断続的な発熱、黄und、胆管炎のエピソードにおける疾患の進行、レンゲは、多くの場合、負傷、胆嚢の漏出、肝臓内胆汁貯留または術後ドレナージ、胆汁酸の強い化学刺激、進行性線維症、過形成に起因する肝臓下領域および胆管周囲組織に起因するため、引退することはできません胆管の壁は厚くなり、内腔は狭くなり、胆管炎の発症により徐々に悪化します。

これらの変更によって引き起こされる危険は次のとおりです。

1は、胆嚢間の結合を破壊し、消化、吸収障害、および全身の消費をもたらします。

2胆汁性腹膜炎に起因する全身性内部環境障害;

3胆道の形成、酸塩基平衡障害によって引き起こされる水と塩、および胆管を直接排出しない病理学的チャネルであるため、負傷後の患者によって引き起こされる排水不良による制御不能な化膿性胆管炎を引き起こしやすい。早期死亡の主な原因;

4急性完全胆管閉塞、手術後の胆管狭窄、再発性胆道感染症、すべて肝実質損傷につながる、治療または治療が間に合わない場合、胆汁性肝硬変、門脈圧亢進症への長期的発達、治療はより困難、予後も非常に深刻です。

医原性胆管損傷予防

医原性胆道損傷の発生は、多くの場合「偶発的」であり、さまざまな要因によって引き起こされます。重要なことは予防です。その発生は、手術における「単一時間」の逸脱だけでなく、実際には診断および治療プロセス全体の包括的な要因の結果です。胆道損傷の予防では、技術トレーニング、技術管理、レクトラの大まかなスタイルを強調することが常に重要です腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は、特別なエネルギー（電気凝固、レーザーマイクロ波の使用は、損傷後の病理学的変化に加えて、オカルトと延長の特性を増加させ、臨床作業の新しい要件を提唱しました。胆道損傷の予防も主要な問題です。以下の原則：

1.基本的な要件

（1）術前の包括的な診断と胆嚢の病理の完全な理解、およびより詳細な手術計画の策定。

（2）手術に適格な外科医とアシスタントを配置します。

（3）適切な外科的切開を選択し、十分に露出します。

（4）胆管を傷つける可能性に常に注意し、胆嚢動脈、胆嚢管、総胆管の関係を注意深く特定し、順行性を柔軟に使用し、胆嚢摘出術の技術的操作を逆にし、任意の構造物をarbitrarily意的にクランプ、結紮、または切断しない規則に従う。

（5）腹腔鏡下胆嚢摘出術は、特定の条件とトレーニングに基づいて実施する必要があり、適応は厳密に管理する必要があります。

2.偶発的な出血またはその他のイベントの場合、落ち着いて、緊急事態を適切に処理する

胆管の不良または不明瞭な胆管の場合、偶発的な出血の場合の無秩序な止血は、術中の胆道損傷の2つの主要な原因です。

（1）胆嚢管を完全に露出し、胆嚢の三角形を慎重に解剖し、まず嚢胞管を解放し、結紮のない絹糸で持ち上げて切断し、最後に解剖学的関係を確認してから結紮して切断します。胆嚢の三角形の接着が深刻な場合、嚢胞管は区別できません。胆嚢動脈または総胆管を使用する場合、胆嚢の底から切除する方法が使用されます。

（2）手術中に出血が起きても忙しくしないでください。十分な露出が必要で、出血点を確認し、出血などの出血を適切に止める、出血部位が見えない、盲目的にクランプできない、指で小さな網穴を挟むことができる適切な肝動脈と門脈は、出血を制御し、血液を吸収し、外科医による出血を止めます。この時点では、血液プールにターゲットクランプを置かないでください。外科医もアシスタントも忙しいクランプに行きました。

（3）腹腔鏡下胆嚢摘出術の場合は、時間内に開腹手術に移行する必要があります。

3.難しい胆嚢摘出術

慢性的な胆嚢の炎症、胆嚢萎縮、塊への胆嚢萎縮、胆嚢三角形の解剖学的構造は区別が困難な場合がありますが、この時点で胆嚢の底で切断することができますベーク拡張器を挿入し、その指導の下で、胆嚢管との関係を特定し、盲目的に分離して切断しないでください。まだ胆嚢管を治療できない場合は、安全のために部分的胆嚢切除または漿膜下胆嚢切除を行う必要があります。

術中胆管造影または術中B超音波は、特に複数の胆道手術、重度の肝外胆管癒着の場合、胆道の解剖学的関係を理解し​​、胆管の損傷を防ぐのに役立ち、手術前に準備する必要があります。 。

医原性胆管損傷の合併症 合併症胆管腹膜炎膿瘍胆管炎敗血症

胆汁漏出が抑制されない場合、合併症がすぐに現れ、胆汁性腹膜炎および膿瘍を形成する可能性があります。狭窄に起因する持続性胆管炎は、複数の肝内膿瘍および敗血症に発展します。

医原性胆管損傷の 症状 一般的な 症状腹部不快感腹痛胆汁性肝硬変腹膜炎腸麻痺敗血症二次感染腹水

早期胆管損傷

（1）胆汁漏出：総肝管、肝管、総胆管の部分的または完全な切断、または術中麻酔、外科的外傷による総胆管断端漏出の患者でより一般的であり、患者の胆汁分泌がしばしば影響を受ける抑制のため、切開部が小さい場合、外科医が切開部を発見する可能性が低くなり、術中修復の機会が失われます。術後患者には胆汁性腹水があり、腹部ドレナージチューブには胆汁様の液体流出があります。感染が胆管性腹膜炎の場合、腹腔胆汁はドレナージチューブから排出され、胆嚢床からの小さな副肝管損傷と区別する必要があります。小さな傍肝管損傷は通常、胆汁漏出の3〜5日以内に止まり、胆管損傷の胆汁漏出は大きく、長期間続きます。ドレナージチューブの位置が不適切な場合、ドレナージは失敗し、患者はしばしば腹膜炎、腸麻痺、重度の腹部膿瘍になります。

（2）閉塞性黄und：早期または進行性の黄jaは、総胆管または総肝管の総結紮または完全結紮または縫合でより多くみられ、上腹部に不快感を感じることが多く、尿は濃い黄色です。

（3）総胆管十二指腸ist：一般に、手術後7日目にT字型チューブから大量の臭気液が流出し、茶色がかった黄色の混濁フロック、場合によっては食物残渣、Tチューブ排水も含まれます1000〜1500mlもの多くの場合、患者はしばしば悪寒および高熱を呈しますが、一般的に黄notは見られないか、軽度の黄onlyのみになります。

（4）感染：胆管の閉塞、胆汁排出不良、胆汁うっ滞、細菌感染は胆道の急性感染、腹痛、発熱、黄undなどの症状を引き起こします。胆汁漏出のある患者は、二次感染後にびまん性腹膜炎と歯肉下膿瘍も引き起こします。骨盤膿瘍など、および腸の麻痺などの中毒の症状が発生する場合があります。

2.後期胆道狭窄

症状はしばしば最初の手術後3ヶ月から1年に現れ、しばしば肝臓の残石、肝炎、毛細血管炎などと誤解され、臨床的に次の徴候があります。

（1）再発性胆道感染症：進行性胆道狭窄の病理学的基礎は進行性の胆管狭窄であり、その結果、排液不良および残胆汁が生じ、胆道感染症、重度の敗血症、シャルコーペンタシス、抗生物質さえも引き起こす可能性があります治療後、それは改善しましたが、基本的な病理学的基礎が依然として存在するため、しばしば再発するため、多くの患者が誤って肝臓に結石が残っていると診断されました。

（2）閉塞性黄und：胆管狭窄は進行性かつ持続性の病変であり、一般に初期段階では黄noはありませんが、狭窄、閉塞性黄undがさらに狭くなり、結石、感染を伴う進行性の悪化を伴います症状はより顕著です。

（3）胆汁性肝硬変：長期間にわたる乏しい排液、胆汁うっ滞、胆管内の高圧患者、胆管破裂後の肝細胞への胆汁漏出により、線維性結合組織過形成、肝組織の変性および壊死、そして最終的に胆汁性肝硬変および門脈圧亢進症、肝脾腫の臨床症状、腹水、黄und、肝障害、凝固障害および栄養失調に至る場合があり、患者は食道静脈瘤による上部消化を起こすことがある大きな出血。

（4）胆管結石：胆管狭窄による胆汁うっ滞、再発性胆道感染は結石の形成を誘発する高リスク因子であり、形成された結石は閉塞および感染を引き起こすことが多く、3つは因果的で、悪循環を形成します。胆管結石の繰り返しのエピソード。

医原性胆管損傷の検査

胆道狭窄の患者では、血清アルカリホスファターゼのレベルが上昇する傾向があり、血清ビリルビンは症状とともに変動しますが、通常は10 mg / dl未満に留まります。急性胆管炎が発生すると、血液培養はしばしば陽性結果を示します。

疑わしい場合は、必要な補助検査を行う必要があります。画像検査が重要な役割を果たします。疑わしい患者は、BUS、CT、経皮経肝胆道造影（PTC）、および内視鏡的逆行性胆道膵管造影を受ける必要があります。造影剤（ERCP）、磁気共鳴胆道膵管造影（MRCP）、Tチューブ胆管造影など、診断を確認するため、非侵襲的検査としてのBUS、CT、肝臓の形態、肝胆管拡張の程度、範囲と有無を確認するため結石の徴候ですが、胆管の周囲に瘢痕形成がある場合の用途は限定的です.ERCPは侵襲性の低い造影法であり、造影剤はファーター膨大部を介して胆道系に逆行的に注入され、内部胆道を明確に理解できます。構造上、不利な点は閉塞下の領域しか理解できないことであり、大規模な胃切除と胆道ドレナージを受けた患者では、PTCは胆管損傷の放射線検査として最適です。狭窄部の上の胆管は完全に表示され、閉塞部の上の胆管の状態を完全に理解し、経皮経肝カテーテルドレナージ（PTCD）により黄with患者の黄変を軽減し、患者の術前状態を改善しますが、急性 胆管炎は禁忌であり、胆汁漏出、出血、および小さな胆管穿刺を引き起こす可能性があるため、成功するのは容易ではありません。一部の著者は、胆管損傷の患者は手術前にPTC検査を受ける必要があると強調しています。 3次元画像である新しいタイプの検査では、胆管狭窄の位置、胆管拡張の程度、および結石が結合しているかどうかを示すことができます。不要なERCP検査、Tチューブを使用した4人の患者、以前の手術後に残されたTチューブまたは腹壁洞を使用して、胆管病変を表示できますが、胆管狭窄の再手術前に肝内胆管の適切な表示ができません選択的肝血管造影は、胆管の血液供給を理解し、再手術の成功率を向上させることができます。

医原性胆管損傷の診断と診断

診断

胆管損傷をすぐに診断し、それを時間内に治療することが最善であり、したがって胆管、肝臓、腹腔内、および全身に関連する一連の合併症を避けることができます。チェルニアックは、症例の49％〜90％が損傷時に得られなかったと報告しました。術中診断、Shi Jingsenおよびその他の報告では、手術中に診断された症例はわずか37.5％であり、ほとんどの患者は手術後の病棟後方にまだ発見されていたため、胆嚢摘出のリスク、術中胆嚢標本の理解を改善するために切除後、定期的に行う必要があります。

1総肝管、胆嚢管、総胆管の関係を確認します。

2胆汁血管外遊出を確認します。

3胆管損傷の有無を判断するための解剖学的胆嚢標本疑わしい術中、術中胆管造影または術中BUSの患者は、診断を支援するために実施する必要があります。胆管損傷の発生を減らすために、LC患者は時間内に開腹手術に移されるべきであり、運がないはずです。

以下の状況では、胆管損傷の可能性を考慮する必要があります。

1手術中、肝十二指腸靭帯が黄色に染まっていることがわかりました。または、きれいなガーゼで胆嚢を洗った後、黄色に染まりました。

2上腹部手術後の閉塞性黄und;

3胆嚢摘出術後、悪寒、高熱、黄und、および胆管炎症の他の症状の繰り返しのエピソードは、結石およびその他の原因を除外します。

胆嚢摘出術の24〜48時間後に4つの黄undが現れた、または1週間以上にわたって多数の胆汁溢出が続いた。

胆道手術、反復胆道感染または閉塞性黄undの後の5人の患者、胆汁性肝硬変、門脈圧亢進症の経過の延長;

切除された胆嚢標本の6LC術中検査は、二重管構造です。

鑑別診断

胆管損傷の病歴から、最も可能性の高い診断は胆管狭窄であり、最終的な同定はX線または手術によって決定する必要があることが示唆されています。 、THCおよびERCP検査は診断の手段であるべきであり、一部の患者は胆汁うっ滞性黄undの他の原因も除外すべきです。

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