胎盤剥離

胎盤剥離の概要 妊娠20週間後または出産後、正常な位置にある胎盤は分娩前に子宮壁から部分的または完全に剥離します（これは胎盤破裂と呼ばれます。胎盤破裂は妊娠後期の深刻な合併症です）。発症は早急で進行が速いため、間に合わなければ母子を危険にさらす可能性があります。 国内報告の発生率は4.6‰から21‰、海外での発生率は5.1‰から23.3‰です。 発生率は、胎盤が出産後に慎重に検査されるかどうかに関連しています。 軽度の胎盤剥離を起こした患者の中には、分娩前に明らかな症状を示さない人もいますが、出産後に胎盤を検査した場合にのみ、早期の剥離で血餅の閉塞が見られます。 基礎知識 病気の割合：妊婦の発生率は約10％です 感染しやすい集団：妊婦 感染モード：非感染性 合併症：分娩後出血、播種性血管内凝固、急性腎不全、羊水塞栓症、分娩後出血

胎盤剥離の原因

高血圧（20％）：

高血圧には、胎盤の初期剥離の主な原因である妊娠誘発性高血圧症候群（妊娠誘発性高血圧、特に重度の妊娠誘発性高血圧と呼ばれる）、本態性高血圧、慢性腎炎および高血圧が含まれます。高血圧患者の胎盤の早期剥離は、妊娠中の正常血圧の5倍です。病因は、主に胎盤付着部位の仙骨仙骨細動脈の麻痺の発生、急性アテローム性動脈硬化症、遠位毛細血管虚血および壊死を引き起こします。 、破裂および出血、血腫の形成が徐々に拡大し、胎盤および子宮壁が剥がれ、胎盤が早期に剥がれます。妊娠中の女性が本態性高血圧などの血管疾患を有し、妊娠高血圧に合併すると、血管疾患が悪化し、胎盤が発生します。早期ストリッピングの機会が増えています。

機械的要因（15％）：

腹部に直接影響を与えます。多くの場合、車の衝撃、バスに乗るときのブレーキの突然の衝突、目が落ちたときに腹壁に最初に着地するなど、胎盤の早期解離の原因です。胎盤が子宮の前壁に位置している場合、羊水穿刺は胎盤の早期剥離も引き起こす可能性があります過度の羊水、胚膜破裂時の羊水の突然の排出、または双子妊娠などの他の間接的要因最初の胎児の出産が速すぎたため、子宮内圧が突然低下し、胎盤の初期剥離が発生しました。アメリカの研究では、妊婦の外傷による胎盤の早期剥離が1％〜2％を占めたと報告されました。

喫煙（15％）：

10年近くの研究により、喫煙と胎盤の早期剥離の関連性が確認されました。喫煙は胎盤の早期剥離のリスクを90％増加させ、胎盤の早期剥離のリスクは1日あたりのタバコ数の増加とともに増加することが報告されています。変性変化は毛細血管の脆弱性を高め、血清中の血管収縮および一酸化炭素結合タンパク質濃度の上昇に対するニコチンの影響により、血管けいれん虚血が生じ、胎盤の早期剥離が引き起こされる可能性があります。

膜の早期破裂（20％）：

国内外の多くの研究で、膜の早期破裂と胎盤の早期剥離の相関関係が報告されており、膜の早期破裂を伴う妊婦の胎盤の早期剥離のリスクは、膜の早期破裂のリスクよりも3倍高くなっています。絨毛膜羊膜炎に関連する膜の早期破裂。

1.コカイン乱用：妊娠中に50人の妊婦が虐待されたことが報告されており、そのうち8人は胎盤の早期剥離によるものであり、112人の妊婦が妊娠中にコカインを乱用したと報告されており、早期胎盤アブレーションの13％をもたらしました。 。

2.妊娠中の女性の年齢と出生：妊娠中の女性の年齢は胎盤の早期剥離に関連していますが、一部の学者は、出生数は年齢よりも胎盤の早期切除に関連している可能性が高いと報告しています。胎盤の早期剥離のリスクは出生時体重の増加に伴い発生します。幾何学的な進行が増加しました。

3.その他：妊娠中の女性は長時間仰pine位または半横rec位にあるため、肥大した子宮が下大静脈を圧迫し、静脈還流を妨げ、脱落性静脈鬱血または破裂の部分的または完全な胎盤解離を引き起こし、臍帯が短すぎるか、または臍帯が頸部の周りにあります。体の周りで、タイヤの最初のドロップである配送プロセス中に、臍帯の長さが不十分であり、力で引っ張られ、胎盤の早期剥離にもつながります。

病因

胎盤の早期剥離の病因は完全には解明されていませんが、過去には、血管疾患、機械的要因、子宮静脈圧の突然の増加などに関連すると一般に考えられていました。

初期の胎盤剥離の主な病理学的変化は、脱落膜の出血であり、これは血腫を形成し、これが付着物から胎盤を剥離させる。剥離の領域が小さい場合、出血が止まった後、血液は急速に凝固する。臨床症状は無症候性であり、血塊のみが胎盤マトリックスを圧迫する。胎盤の分娩後検査中に、表面に残った痕跡の痕跡がしばしば見られます;剥離の面積が大きい場合、胎盤後の出血が形成され続け、胎盤の一部が継続的に拡大します。この時点で、胎児は分娩されていないため、子宮は収縮できず、出血を止めることができません。機能、出血が増加し続け、胎盤の縁がまだ子宮の壁に付着している場合、胎盤の縁を破り、胎児膜に沿って子宮頸管を通って子宮壁を破ります。つまり、突然の出血または外部出血が明らかになります、または膜が子宮壁から分離されていない、または胎児の頭が骨盤の入り口に固定されているため、胎盤の後に血液が流出することはできません、胎盤の後の血腫は徐々に拡大し、胎盤の剥離面も拡大し、眼底は連続的に上昇します。隠された出血または内出血、隠された出血の蓄積が多すぎる場合、血液は依然として胎盤と膜の縁から飛び出し、ハイブリッドを形成する可能性があります 血液（混合出血）、時には出血は羊膜を介し羊水に流血羊水であってもよいです。

劣性胎盤の初期胎盤は、血液が流出できず、出血が徐々に増加し、胎盤形成後の血腫が発生します。圧力が上昇すると、血液が子宮筋層に浸され、筋肉繊維の分離、破損、変性、血液浸入、さらに漿膜層、子宮表面さえも引き起こされます。紫色のそばかすが存在します。重症の場合、特に胎盤では子宮全体が青銅色になります。これは子宮胎盤脳卒中と呼ばれます。このとき、筋肉繊維に血液が染み込み、収縮力が弱まり、生産後に出血することがあります。腹腔に侵入したり、広範な靭帯、卵管などに浸潤したりします。

重度の胎盤早期解離、特に子宮内症例では、剥離部位で凝固障害、壊死性胎盤絨毛および脱落膜を引き起こし、大量の組織トロンボプラスチンを母体循環に放出し、凝固系を活性化し、DIC、肺、腎臓およびその他の汚れを引き起こす可能性がありますデバイスの毛細血管に微小血栓が形成され、臓器の損傷、血小板やフィブリノーゲンなどの凝固因子の大量損失、最終的には線維素溶解系の活性化を引き起こし、大量のフィブリン分解生成物（FDP）が生じ、それが線維素溶解につながります。 、凝固障害を悪化させる。

胎盤の突然の予防

出生前検査を強化し、妊娠高血圧を積極的に予防および治療する;高血圧、慢性腎炎などの高リスク妊娠の管理を強化する;妊娠後期の仰pine位および腹部外傷を回避する;胎児の体位を修正する際の異常な体位修正、操作は穏やかでなければならない過度の羊水または双子の出産を扱うとき、過度の子宮内圧を避けてください。

胎盤の突然の合併症 合併症産後出血びまん性血管内凝固急性腎不全羊水塞栓症産後出血

1、子宮胎盤の脳卒中

胎盤の後、特に劣性剥離の血腫が形成され、血液が子宮から流出しません。局所圧力の増加により、血液が子宮筋層に浸透し、筋肉繊維が分離して壊れ、血液が浸潤して子宮の表面が存在するようになる可能性があります。特に胎盤移植部の紫色のそばかすは、子宮胎盤性脳卒中と呼ばれます。この現象は、20世紀初頭にCoelelaireによって発見されたので、Coelelaire子宮とも呼ばれます。または、広い靭帯では、卵巣の本質でさえ、時には腹膜に遊離血液があり、卵管を通って腹腔に流れ込む場合があります。この性能は帝王切開でしか見ることができないため、子宮胎盤卒中の発生率を正確に計算することは困難です。実際の発生率は報告されているよりも高くなければならず、子宮胎盤発作は子宮収縮にほとんど影響せず、重度の分娩後出血はまれであるため、子宮摘出術の適応ではありません。

2、胎児の母体出血

外傷性胎盤剥離では、胎児から母体への出血が発生する可能性があり、一般的に非外傷性胎盤剥離、胎児から母体への出血はわずか20％、量は10ml未満ですが、重度の外傷、1992 Stettlerは、胎児の母性出血8例が80〜100mlに達したと報告しました。

3.播種性血管内凝固症候群（DIC）

妊娠中の凝固障害の最も一般的な原因は、凝固障害を伴う胎盤の早期解離です。特に胎盤内の重度の胎盤の早期剥離は、DICおよび凝固障害で起こりやすく、胎盤および脱落膜は組織凝固に富んでいます。活性酵素は、胎盤が早期に剥がされると、凝固促進剤が損傷した血管から母体の血液循環に入り、凝固システムを活性化し、DIC、肺、腎臓、その他の器官の毛細血管に微小血栓形成を引き起こし、器官損傷、血小板、線維を引き起こします。プロタンパク質などの凝固因子は大量に消費されます。したがって、胎盤の初期剥離が長くなると、凝固促進物質が母体の血液循環に入り込み、DICは継続して発生します。つまり、フィブリン分解システムを活性化し、フィブリン分解産物（フィブリン分解産物、 FDP）、FDPおよび抗凝固効果と組み合わされた凝固因子の大量消費により、凝固障害、皮下、粘膜下または注射部位出血の臨床症状、子宮出血は凝固せず、または血尿さえも悪化させる、hemo血または吐血、1987年に最初の中国血液凝固学会が提案したDIC（修正） 以下の3つ以上の異常を伴う臨床検査では、DIC1血小板<100×109 / Lまたは進行性の低下; 2フィブリノーゲン<1.5g / Lまたは進行性の低下; 33Pテスト陽性または血中FDP> 20mgと診断できます/ L; 4プロトロンビン時間（PT）3秒以上短縮または延長、または動的に変更、または活性化部分トロンボプラスチン時間（PTT）10秒以上短縮または延長; 5ユーグロブリン溶解時間短縮、またはプラスミン低下、重度の胎盤の早期剥離のために、ヘモグロビンと赤血球数はしばしば減少し、PT、PTTは延長し、3P陽性、フィブリノーゲンは減少し、FDPは増加し、DICを示唆し、DICは胎児死亡に十分な症例の30％で発生する胎児の苦痛を伴わないDICは一般的ではありません。

4、急性腎不全

重度の胎盤の早期剥離は、重度の妊娠誘発性高血圧症候群によって引き起こされます。重度の妊娠誘発性高血圧症候群では、全身の細動脈が麻痺し、腎内細動脈も麻痺し、組織低酸素症、糸球体血管内皮細胞の腫脹および体積増加を引き起こします。血流の遮断、腎虚血、さらに胎盤の初期剥離時の過度の失血、より長いショック時間およびDICなど、腎血流の突然の減少、および腎皮質または腎尿細管の重度の虚血壊死を引き起こすまたは、ボールの小さな動脈に大量のセルロースが堆積し、腎臓の急性虚血性壊死、急性腎不全、臨床症状が生じる：1尿または尿なし、尿（<400ml / 24h =、尿なし（<100ml / 24h =、ほとんどの患者は乏尿中に50-100mlの毎日の尿量があります; 2高カリウム血症（> 7mmol / L）、高カリウム血症は乏尿患者の死亡原因の1つです; 3窒素血液、乏尿のため、腎臓は尿素窒素とクレアチニンを放出できず、結果として血中尿素窒素とクレアチニンが上昇します.4代謝性アシドーシス、体内での酸性代謝物の蓄積とアルカリ蓄えの消費により、血液のpHが低下し、細胞内につながる 活性を阻害し、中間代謝物を生じた変更は、代謝性アシドーシスを増加させました。

5、羊水塞栓症

胎盤が早期に剥がされると、切開された表面の子宮洞が開きます。胎盤が羊膜を突破し、血液が羊水に入ると、羊水は開いた子宮の血管に戻って母体循環に入り、肺の肺塞栓を引き起こす塞栓を形成します。肺高血圧、呼吸器および循環不全、DIC、多臓器損傷などの一連の羊水塞栓症の症状は、出産前により多く発生します。救助がタイムリーでない場合、患者の生命を危険にさらす可能性があります。

6、産後出血

分娩後の子宮収縮および凝固機能障害は、産後出血、胎盤の出産後の多数の膣出血の臨床症状、血液が凝固しないことが多い、検査により、宮殿の端がはっきりしていないことが判明し、子宮の輪郭が明らかではなく、患者の顔が淡白で、冷汗、脈拍数の増加、血圧の低下などの出血性ショック症状。

7、子宮内死

胎盤の剥離領域が1/3に達すると、胎児は子宮内で苦痛を感じるか、死亡することさえあります。剥離領域が1/2に達すると、胎児のほとんどが死亡します。初期の非定型の胎盤剥離の症状が軽くても、周産期の子供に対する危険も大きいです。したがって、たとえ臨床症状が重篤でなく、胎盤の早期剥離が疑わしい場合でも、子宮内の状態を注意深く監視し、積極的に治療する必要があります。

胎盤剥離の症状一般的な 症状子宮の圧痛子宮が板状の腹痛として硬い母親の顔の膣出血胎盤...妊娠中の凝固障害、持続性腹部...子宮出血、淡い出血、内出血

Sher（1985）分類は、初期の胎盤解離をI、II、III度、I度：胎盤に基づく軽度の分娩後血腫診断に分けるために、海外で広く使用されています; II度：中間型、胎児心拍数の変化および臨床症状; III度：重度の疾患、胎児死亡、IIIa、凝固機能障害なし、IIIbは凝固障害、中国の教科書では軽度、重度2、軽度型はSherI度に相当し、重重量にはSherII、III度が含まれます。

胎盤の早期剥離の最も一般的な典型的な症状は、痛みを伴う膣出血ですが、胎盤の早期剥離の症状と徴候は大きいです。

1、ライト

主に膣出血と軽度の腹痛、胎盤剥離面は通常胎盤の1/3を超えず、分娩期によくみられ、主な症状は膣出血であり、出血量は一般に多く、色は濃い赤で、軽度の腹痛に関連する可能性がありますまたは、腹痛は明らかではなく、貧血の徴候は重要ではありません。出産中に起こる場合、分娩はより速く進行します。腹部検査：柔らかい子宮、断続的な収縮、妊娠週数に一致する子宮サイズ、明確な胎児の位置、正常な胎児心拍数出血量が多すぎると、胎児の心拍数が変化する可能性があります。圧痛は明らかではないか、軽度の局所的（胎盤の急激な）圧痛のみです。胎盤の分娩後検査では、胎盤の母体表面に血栓やくぼみがあり、時には症状も徴候もありません。明らかに、分娩後に胎盤を検査した場合にのみ、胎盤は母体表面に凝血塊とくぼみを有し、胎盤の急激な変化が見つかりました。

2、重い

内出血および混合出血、胎盤剥離表面は胎盤の1/3を超え、重度の妊娠誘発性高血圧でより一般的な大きな胎盤後血腫があり、主な症状は突然の持続的な腹痛および/または腰痛であり、腰痛は、剥離面の大きさと胎盤の後に蓄積される血液の量によって程度が異なります。血液が多いほど、痛みはひどくなります。重症の場合、吐き気、嘔吐、さらには青白い発汗、弱い脈拍、血圧低下が起こることがあります。膣出血なし、または少量の膣出血、貧血の程度は外出血の量と一致しません、腹部検査：子宮の触診はプレートと同じくらい硬く、圧痛、特に胎盤付着部で、胎盤が子宮後壁に付着している場合、子宮の圧痛は明らかではなく、子宮は妊娠週数よりも大きく、胎盤後の血腫の増加に伴い、眼底が増加し、圧痛がより顕著になり、時には収縮し、子宮が高張力状態になり、間隔が非常に長くなることはありません胎盤の剥離面が胎盤の1/2以上を超えると、重度の低酸素症により胎児が死亡するため、重度の患者の胎児の心臓は消失します。

胎盤剥離

腹部検査

軽量：柔らかい子宮、圧痛は明らかではない、または軽度の限局性圧痛（胎盤の急激な変化）、その大きさは妊娠月、胎児の位置、胎児の心音と一致していますが、出血量が多い場合、胎児の心拍数は変化、短時間での分娩終了、胎盤の分娩後検査、目に見える血餅および胎盤の圧力マーク。

重い：子宮触診はプレートと同じくらい硬く、特に胎盤の付着部に圧痛があります。しかし、胎盤が子宮の後壁に付着している場合、子宮の圧迫は少なく、子宮は妊娠月より大きく、病気が進行するにつれて、胎盤の後、血腫は増加し続け、それに応じて眼底も増加します。圧痛もより明白です。時折、子宮が縮小しますが、子宮は断続的な期間ではあまりリラックスできませんが、位置が高いため、胎児の位置は不明です。胎盤剥離面は1/2以上であり、胎児は重度の子宮内圧迫によりしばしば死亡します。

超音波検査

重篤な胎盤剥離は、臨床検査に従って診断することができます。臨床症状が重篤ではない場合、検査を確認できず、超音波検査に使用でき、超音波画像は以下の性能を発揮します：分娩後血腫1個、胎盤ベースプレートと子宮壁間の外観定期的な液体出血性の暗い領域と胎盤への凸、胎盤の実質エコーと明確に対照的、通常よりも厚い胎盤2個、脈絡膜血腫3個、脱落性血管破裂、胎盤リーフレットに沿った胎盤への血流子供がまともなとき、血腫は絨毛膜板の下に形成されます。超音波画像は胎盤を絨毛膜から分離し、羊膜腔に突き出たガス状の暗い領域です。後壁の後壁が早く剥がれると、胎児は子宮の前壁に近くなります。 5、胎盤の縁に沿って羊膜に浸潤した血液などの羊水の異常なエコーは、羊水を血液に変えることができ、超音波は羊水に点エコーの流れを示し、エコー分布はまばらで、ほとんど胎盤などの病変の近くに集中している剥離、血液が子宮頸管に沿って流れ出し、胎盤後の血腫を形成せず、上記の超音波画像がないため、Bモード超音波診断には特定の制限があり、重い 胎盤の初期の剥離は、しばしば胎児の心臓を伴い、胎児の動きは消えます。

臨床検査

主に血液ルーチン検査により、貧血の程度を理解し、凝固機能検査、DICスクリーニング検査（血小板数、プロトロンビン時間、フィブリノーゲン測定）、および線維素溶解診断検査（トロンビン時間、タンパク質分解時間、プラズマフィッシュ）を行いますプロタミン二次凝固検査）、血液ルーチン、血小板、凝固時間、フィブリノーゲンおよびその他の関連するDICテスト;尿ルーチン、重度の胎盤剥離患者では、尿タンパク質は多くの場合（+）、（++）以上緊急患者の場合、フィブリノーゲン含有量は、早期の凝固障害を診断するための簡単で便利な全血塊の観察と溶解試験によって推定できます。

胎盤剥離の診断

診断

1、診断基準

（1）外傷の病歴、血管疾患の病歴がある可能性があります。

（2）腹痛を伴う膣出血がある。

（3）子宮の圧痛と圧痛は限られており、子宮は高張状態にあり、眼底は隆起しています。

（4）胎児の心臓が衰弱している、または消失している。

（5）超音波検査では、子宮壁と胎盤の間に暗い領域が認められ、羊水のエコーが増加し、絨毛板が羊膜腔内に突出した。

（6）血液タンパク質が減少し、凝固機能障害が発生する場合があります。

（7）胎盤の分娩後検査は、血餅と圧力マークが付いた胎盤の母体表面で見ることができます。

2、分類診断

（1）軽度の胎盤剥離：胎盤剥離表面は通常、胎盤領域の1/3を超えず、膣出血として現れ、貧血の徴候は顕著ではなく、軽度の腹痛または腹痛なし、断続的な収縮、胎児の位置、胎児の心拍数より正常な、時には症状と徴候は明らかではなく、胎盤の母体表面の凝血塊と圧痕にのみ見られます。

（2）重度の胎盤剥離：胎盤剥離面が胎盤領域の1/3を超えており、腹痛がひどく継続的であり、膣からの出血も少量の膣からの出血も見られない、貧血の程度は外出血と一致せず、子宮は硬く、圧痛がある、収縮はなく、胎児の位置は不明瞭で、羊は血まみれで、状態が深刻な場合、胎児の心臓は消えることがあります。

3、病気の原因に注意を払わなければならない

妊娠性高血圧症、特に中等度または重度の妊娠性高血圧症の人は、胎盤の早期剥離を起こしやすい。早期胎盤の40.5％が低下し、妊娠性高血圧症、14.8％が外傷のあると報告されている。胎児の発育制限と貧血の患者は、早期の胎盤焼haveを受ける可能性が高いため、注意する必要があります。

4.臨床症状と兆候に基づく包括的な分析

軽い胎盤の早期剥離のほとんどのケースは、少量の痛みのない膣出血から始まり、その後痛みを伴う膣出血に発展する可能性があります。したがって、病歴と合わせて、膣出血と収縮の性質を注意深く観察し、胎児の心臓の変化と補助検査を組み合わせてください。早期の診断と治療、重度の早期胎盤症状および重度の胎盤の徴候はより典型的であり、診断することはこれ以上困難ではありませんが、子宮出血だけでなく、皮膚および粘膜の出血がある場合は重症度を判断する必要があります。これは、DICの存在を示すことが多く、特に警戒する必要があります。

5、胎盤は子宮の後壁に付着し、胎盤の早期剥離

これは、特に初期の頃に最も簡単に見落とされます。これは、妊娠後期に、膣出血の有無にかかわらず、子宮の緊張が不明である限り、羊水が多すぎず、陣痛ではなく、それが高くないという事実によって特徴付けられます。緊張性子宮収縮、特に胎児の成長制限に関連する妊娠誘発性高血圧を伴うものは、胎児の心臓はまだ正常ですが、子宮後壁に付着した胎盤の早期胎盤剥離の可能性を考慮しなければならず、Bモード超音波を使用して胎児の心拍数を検出できます。診断を支援するための監視。

鑑別診断

妊娠後期には、胎盤の破裂に加えて、前置胎盤、子宮破裂、子宮頸部病変の出血などがまだ確認されており、特に前置胎盤と子宮破裂の識別に必要です。

1、前置胎盤

軽度の胎盤早期剥離、痛みのない膣出血、兆候が明らかでない、胎盤の下縁を決定するためのBモード超音波検査、診断可能、子宮後壁の胎盤剥離、腹部兆候は明らかではない、胎盤で配置するのが難しい違いは、B-超音波も同定でき、重度の胎盤剥離の臨床症状は非常に典型的であり、前置胎盤と区別することは難しくありません。

2、子宮破裂

多くの場合、出産、強い収縮、下腹部圧迫を拒否、過敏性、少量の膣出血、胎児の苦痛の兆候などが発生し、上記の臨床症状と重い胎盤の突然の出血を区別することは困難ですが、子宮の破裂は前頭部よりも破裂します言うまでもなく、出産閉塞や帝王切開歴、検査は子宮の病理学的輪、カテーテル検査、肉眼的血尿などで見られます。また、胎盤剥離はしばしば妊娠による高血圧が重度の患者であり、子宮が板状に硬いことを確認してください。

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