Resezione radicale anorettale transaddominale e perineale

La resezione del canale anale rettale transaddominale e perineale è una procedura comunemente usata per il trattamento del carcinoma del canale anale rettale. La gamma di resezione è ampia, compreso tutto il retto e il tessuto linfoide nella fascia intrinseca, la maggior parte del colon sigmoideo e dei suoi tessuti mesenterici e linfoidi, il tessuto linfoide sotto la radice del radicale vascolare mesenterico anteriore aortico, il pavimento pelvico peritoneale, il legamento rettale, l'ano Sollevamento dei muscoli, sfinteri anali, tessuti linfoidi dello spazio rettale ischiatico, canale anale e pelle intorno all'ano. Il carcinoma del retto con metastasi linfonodali deve essere completamente rimosso il più possibile, cioè il muscolo levatore e l'ani viene tagliato dall'attacco della parete pelvica e il tessuto nello spazio rettale ischiatico viene rimosso. Nelle donne, l'utero e la vagina sono stati coinvolti e devono essere rimossi allo stesso tempo. Trattamento delle malattie: lesioni del canale anale cancro del canale anale indicazioni Carcinoma del canale anale o carcinoma del retto inferiore, il bordo inferiore del tumore si trova entro 6 cm dalla linea del dente (come bassa differenziazione del tumore, infiltrazione locale profonda, può essere estesa fino a 8 cm) e non vi è alcun trasferimento a lunga distanza. Controindicazioni Il paziente è troppo vecchio e deve essere pieno di cattive condizioni generali. Preparazione preoperatoria 1. Controllare la funzionalità epatica e renale. I pazienti con irritazione della vescica devono essere trattati con cistoscopia per capire se la vescica o l'uretere hanno l'invasione del tumore. 2. Migliorare le condizioni generali del paziente e fornire una dieta ricca di proteine, calorie e scorie. Se l'anemia è evidente, si consiglia di interrompere una piccola quantità di trasfusione di sangue per aumentare l'emoglobina a oltre il 10 g%. 3. Cambiare dieta priva di scorie o meno di scorie 3 giorni prima dell'intervento. 4. Iniziare 24 ore prima dell'intervento chirurgico, assumere solo neomicina 0,5 g, metronidazolo 0,4 g, una volta ogni 6 ore. 5. Pulisci l'intestino. Per i pazienti senza ostruzione del colon, assumere paraffina liquida per via orale 30 ml o olio di ricino 15 ml ogni giorno per 2 giorni prima dell'intervento e clistere con soluzione fisiologica calda 2000 ml ogni notte. Alcuni pazienti hanno ostruzione orale. Paraffina liquida orale 30 ml a notte prima dell'intervento e passare lo stretto canale anale attraverso lo stretto Nel segmento, un clistere salino caldo viene iniettato sopra il tumore. Pulisci il clistere 1 giorno prima dell'intervento. 6. Le pazienti di sesso femminile hanno ricevuto quotidianamente un risciacquo vaginale per 2 giorni prima dell'intervento. 7. Posizionare il tubo dello stomaco prima dell'intervento chirurgico. 8. Collocare il catetere in anestesia. Se il tumore è relativamente fisso, si stima che potrebbero esserci aderenze attorno al tumore e l'uretere può essere intubato attraverso il cistoscopio per separare in modo sicuro l'uretere. Procedura chirurgica La chirurgia di escissione divisa in due gruppi di addome e perineo può essere avviata e combinata per abbreviare i tempi di intervento. Chirurgia addominale: 1. Posizione: la posizione della pietra, le gambe sono il più lontano possibile, i fianchi sono alti da 6 a 7 cm e da 4 a 5 cm oltre il bordo del tavolo operatorio e la vita è morbida. Disinfetta l'addome e il perineo. 2. Incisione: 5 cm dall'ombelico alla sinfisi pubica nell'addome inferiore sinistro. La guaina del retto anteriore viene aperta e il muscolo retto dell'addome viene tirato verso l'esterno. Anche il muscolo affusolato all'estremità inferiore dell'incisione dovrebbe essere aperto al pube. Spingere il grasso peritoneale e la parte superiore della vescica e tagliare il peritoneo nella cavità addominale. Se la milza del colon non è ben esposta, l'incisione può essere estesa in alto a sinistra. 3. Esplorazione della cavità addominale: sono stati esaminati in sequenza fegato, milza, omento, tutto il colon, mesenterico trasversale, aorta addominale e arteria mesenterica inferiore, radice del mesenterico sigmoideo e linfonodi attorno ai vasi iliaci. Se esiste un tumore metastatico sospetto nel fegato, nella parete intestinale o nei linfonodi, il tessuto vivo deve essere tagliato per l'esame della sezione congelata. Infine, il colon sigmoideo viene sollevato e la posizione, le dimensioni, la mobilità e l'invasione dello strato sieroso o del tessuto circostante vengono esplorate delicatamente per determinare la procedura chirurgica e l'estensione della resezione. A volte c'è un'infiltrazione infiammatoria attorno al tumore, che sembra essere stata riparata, ma dopo un'attenta separazione, il tumore può essere rimosso, quindi la chirurgia non deve essere abbandonata facilmente. Una volta deciso il taglio, la testa del tavolo operatorio può essere abbassata da 10 ° a 20 °. Dopo aver spinto tutti gli intestini nella cavità addominale superiore, vengono separati da una grande garza e tirati su con un grosso gancio profondo. 4. Separazione del colon sigmoideo e del suo mesentere: il lume intestinale viene stretto con un filo spesso o un nastro di garza all'estremità prossimale del tumore per evitare che le cellule tumorali cadano durante il funzionamento e si diffondano al lume intestinale prossimale. Sollevare il colon sigmoideo in alto a destra, tagliare il peritoneo sul lato sinistro della radice mesenterica sigmoidea ed estenderlo su e giù. In base all'altezza del tumore e alla lunghezza del colon discendente, viene determinata la lunghezza dell'incisione e l'estremità superiore può raggiungere la curvatura splenica quando necessario. L'estremità inferiore lungo il bordo sinistro del retto, tagliata alla depressione della vescica rettale (taglio femminile alla depressione dell'utero retto), e circa 2 cm sopra la vescica per bypassare il lato anteriore del retto, taglia il lato destro del retto. Dopo aver sollevato il bordo esterno dell'incisione peritoneale, il peritoneo è stato separato da una palla di garza, e il lato sinistro è stato spostato e la vena è stata rivelata. L'uretere sinistro si trova di fronte alla biforcazione dell'arteria iliaca comune sinistra. Deve essere separato su e giù e quindi aperto con un nastro di garza. Prestare attenzione alla protezione per non confondersi con la legatura e il taglio dei vasi sanguigni. Quindi, separare attentamente il tessuto adiposo retroperitoneale con i linfonodi attorno ai vasi iliaci sinistri, le radici del mesenterico sigmoideo e l'arteria mesenterica inferiore e preparare una resezione totale. Sollevare nuovamente il colon sigmoideo in alto a sinistra, tagliare il peritoneo posteriore isolato sul lato destro della radice mesenterica sigmoidea ed estendere l'incisione verso l'alto e verso il basso; l'estremità superiore raggiunge il bordo inferiore del duodeno e l'estremità inferiore raggiunge la lacuna della vescica rettale (femmina) Fino all'utero rettale lacuna), che incontra l'incisione controlaterale che bypassa il lato anteriore del retto. Dopo aver sollevato il bordo esterno dell'incisione peritoneale, il tessuto adiposo retroperitoneale destro e i suoi linfonodi sono stati accuratamente separati e l'arteria mesenterica inferiore, la vena ascellare destra, la vena e l'uretere destro situati all'esterno dell'arteria iliaca comune sono stati esposti e protetti. 5. Legatura dell'arteria mesenterica e della vena: tirare verso l'alto la parte trasversale del duodeno. La radice dell'arteria mesenterica inferiore era esposta sul lato anteriore dell'aorta addominale e la vena mesenterica inferiore era esposta da 2 a 3 cm sul lato sinistro. La vena viene prima separata, legata e tagliata per evitare che le cellule tumorali vengano schiacciate nella vena e nel fegato durante l'operazione. Quindi controlla se l'arteria del ventricolo sinistro e il ventricolo sinistro tra i rami ascendente e discendente della rete arteriosa sono intatti.Si stima che dopo che la radice dell'arteria mesenterica inferiore viene tagliata, la parte superiore del colon sigmoideo che rimane possa avere sufficiente afflusso di sangue per legare l'arteria mesenterica inferiore. Altrimenti, dovrebbe essere legato sotto il colon sinistro del colon. Innanzitutto, il filo medio viene ligato e quindi tagliato tra le tenaglie, l'estremità prossimale viene aggiunta per la sutura e l'estremità distale viene semplicemente ligata. 6. Separazione del lato posteriore del retto: sollevare il colon sigmoideo, usare le dita lungo la fascia intrinseca rettale, alla biforcazione aortica, il plesso tibiale anteriore, la quinta vertebra lombare e il condilo omerale davanti allo spazio sacrale anteriore più libero, il retto e la sua schiena Il grasso e i linfonodi circondati dalla fascia intrinseca sono separati dai rami sinistro e destro del plesso tibiale anteriore, la fascia della fascia e la fascia tibiale anteriore e raggiungono la punta del coccige e del muscolo levatore ani; entrambi i lati sono divisi nel legamento rettale e nel legamento. bordo. Se i fasci di fibre sono strettamente legati, possono essere tagliati con lunghe curve. 7. Separare il retto anteriore: utilizzare un gancio largo per tirare in avanti la vescica e utilizzare un emostato per bloccare il bordo superiore dell'incisione rettale per facilitare la trazione. Stringere il retto sul retro, usare le forbici curve e le dita per dividere la fascia peritoneale (fascia denovilliers) nella parte anteriore e separare il fondo della vescica, il vaso deferente, la vescicola seminale e la prostata (la femmina è la parete posteriore della vagina) dal retto alla punta della prostata. Il piano muscolare dell'ano levatore è diviso nel bordo anteriore superiore del legamento rettale. 8. Tagliare il legamento rettale: utilizzare la mano sinistra per raggiungere il bacino, stringere il retto a sinistra e spingere in avanti l'uretere destro. Sotto la guida del dito sinistro, il legamento rettale destro è stato bloccato vicino alla parete laterale pelvica con una pinza emostatica lunga curva, quindi tagliato con una lunga cesoia curva e quindi legato (il retto inferiore nel legamento laterale è stato contemporaneamente tagliato e legato). Se il legamento è largo, può essere bloccato e tagliato più volte e può raggiungere il piano muscolare del levatore. Allo stesso modo, il retto viene tirato verso il lato destro e il legamento rettale sinistro viene legato e legato. 9. Taglia la parete addominale per la colostomia: usa la pinza per tessuti per tirare la pelle e i muscoli del bordo sinistro della parete addominale nella linea mediana. Sopra il punto medio della colonna vertebrale iliaca superiore anteriore e ombelicale, il bordo esterno del retto addominale, una pelle di 3 cm di diametro e un tessuto sottocutaneo sono stati rimossi per prevenire la contrazione della colostomia causata in futuro da una contrazione della cicatrice. L'aponeurosi obliqua extraperitoneale viene tagliata in una forma (o lo stesso pezzo viene rimosso), e il muscolo obliquo addominale e il muscolo addominale trasversale vengono separati da un gancio di trazione e il peritoneo viene aperto, in modo che l'incisione possa accogliere 2 dita. 10. Separazione del colon sigmoideo: in base al piano per il sito della colostomia sigmoidea, la distribuzione dell'arco vascolare nel mesentere, la distribuzione della rete arteriosa periferica e l'afflusso di sangue del colon sigmoideo isolato, viene selezionato il sito del colon sigmoideo. Dopo il taglio, il tubo intestinale prossimale non dovrebbe causare ischemia o necrosi e non vi è alcuna tensione o troppo lungo da posizionare nell'incisione dell'ostomia, in modo che non si verifichi la retrazione della fistola o il rigonfiamento del valgo. La membrana mesenterica tra l'estremità superiore del bordo di incisione della radice mesenterica sigmoidea al sito in cui viene tagliato l'intestino viene tagliata, il ramo del vaso sanguigno viene legato e l'anastomosi del ramo ascendente e il ramo discendente del colon sinistro del colon vengono mantenuti. Dopo che la garza è stata posizionata e la cavità addominale non è contaminata, una pinza emostatica diritta viene inserita nella cavità addominale dalla parete addominale e viene selezionata l'estremità prossimale del colon sigmoideo L'emostato viene bloccato all'estremità distale e il colon sigmoideo viene tagliato tra le pinze. Dopo aver pulito il lume intestinale con una soluzione di mercurio rossa, avvolgere l'estremità prossimale con una garza asciutta per evitare la contaminazione. Stringere l'estremità distale con un filo spesso, rimuovere le pinze emostatiche, quindi coprire l'estremità distale con un manicotto di gomma e serrarlo due volte nella cavità pelvica. 11. Fistola del colon sigmoideo proposta: le pinze emostatiche diritte che bloccano il colon sigmoideo prossimale sono posizionate a circa 2 cm dalla parete addominale e la parete addominale viene estratta. Fare attenzione a non contaminare l'incisione ostomica. Sollevare il margine sinistro dell'incisione del lato mediano, suturare la proposta mesenterica sigmoidea e il peritoneo della parte esterna dell'incisione ostomica con un filo sottile e raggiungere direttamente il lato sinistro del colon per eliminare il divario, per prevenire la possibilità di fistola intestinale postoperatoria e Correggi i due punti ed evita di ritrarre o sporgere dalla fistola. La parete del colon e l'incisione peritoneale sono state suturate e fissate da 4 a 6 aghi. Al fine di evitare la residua incisione della contaminazione fecale attraverso la fistola nel primo periodo postoperatorio, può anche essere proposto un intestino lungo 4-6 cm.Dopo aver fissato la parete intestinale e il peritoneo, la fistola apicale può essere inserita nell'intestino attraverso la fistola. Defecazione di gas. Legatura e fissazione a 2-5 cm dalla pelle. 12. Sutura peritoneale dopo sutura: dopo la resezione emorragica del colon sigmoideo, del retto, del canale anale e della cavità pelvica, i due lati dell'incisione vengono chiusi e strettamente suturati. Il nodo viene colpito al di fuori del peritoneo e il pavimento pelvico viene riformato tra la vescica (femmina per l'utero) e la quinta vertebra lombare. Gli ureteri bilaterali e le navi mesenteriche tagliate sono ricopriti dal retroperitoneo per impedire all'intestino tenue di entrare nel bacino. Anche il prolasso dall'incisione perineale può ridurre la possibilità di aderenze intestinali. 13. Suturare l'incisione della parete addominale: agitare il tavolo operatorio, ripristinare l'intestino tenue, coprire l'incisione della parete addominale con l'omento. La garza che copre la fessura è sigillata con un nastro e separata da un film di gomma. 14. Cucitura della colostomia del colon: viene rimossa l'incisione della parete intestinale (se l'intestino è più lungo, è possibile eseguire altri tagli), in modo che la lunghezza della pelle venga mantenuta all'esterno della pelle di circa 1-2 cm. Emostasi, dopo la legatura, l'intero strato dell'incisione della parete intestinale e la sutura profonda e intermittente della bocca dell'ostomia 8 ~ 10 aghi. Copri la garza di vaselina intorno alla bocca dell'ostomia, copri con una garza, un dischetto di cotone o indossa direttamente una borsa sterile per fistole anali. Se ci sono più feci nel colon, il colon proposto può essere mantenuto per circa 4-6 cm e un tubo di gomma morbida a forma di imbuto può essere inserito nella fistola (che può essere tagliato dall'estremità distale del catetere della fistola) e fissato da una legatura a filo spesso ( La legatura prossimale dovrebbe essere a più di 1 cm dalla pelle, drenando l'intestino e riducendo la possibilità di contaminazione da incisione. Rimuovere l'eccesso dopo 7-10 giorni. Chirurgia perineale: Di solito, quando il legamento rettale viene tagliato durante la chirurgia addominale, un altro gruppo di operatori può iniziare la chirurgia perineale. 1. Incisione: dopo il risciacquo e la disinfezione del perineo, l'ano viene riempito con una garza e la pelle intorno all'ano viene suturata con due strati di borsa, l'ano viene nuovamente bloccato e disinfettato. Un'incisione fusiforme o a forma di diamante viene praticata dal punto medio del perineo attorno a entrambi i lati dell'ano fino alla punta del coccige. Cuci con un filo spesso o usa una pinza per tessuti per chiudere i bordi interni dei due lati dell'incisione per chiudere ulteriormente l'ano. Approfondisci l'incisione lungo il bordo mediale della tuberosità ischiatica e del gluteo massimo, e rimuovi il tessuto adiposo nello spazio rettale dell'osso ischiatico il più possibile per rivelare il coccige e il muscolo levatore. Presta attenzione al taglio e alla legatura dell'arteria anale separata dalle arterie pudende interne. 2. Tagliare il muscolo levatore ani: stringere il canale anale in avanti e tagliare l'attacco del muscolo levatore ani (legamento anale del talus) sulla punta del coccige. Usa le dita per penetrare nel muscolo levatore ani, tira giù il muscolo coccigeo della tibia sinistra e legalo il più vicino possibile all'attacco della parete laterale pelvica, quindi legalo alla prostata (la parete posteriore della vagina). Quindi tagliare il muscolo coccigeo della tibia destro con lo stesso metodo. 3. Tagliare lo strato della parete della fascia: sul lato anteriore dell'appendice, il lato posteriore del canale anale rettale e tagliare la fascia anteriore (la parte dello strato della parete della fascia ispessita nella linea mediana). Quindi tagliare la parete della fascia pelvica su entrambi i lati, entrare nello spazio rettale posteriore e incontrare la chirurgia addominale. 4. Estrarre il colon sigmoideo e il retto: nel gruppo operatorio addominale, i legamenti rettali bilaterali sono stati tagliati e il segmento distale distale del colon sigmoideo e il retto superiore sono stati inviati allo spazio rettale posteriore. Il gruppo di chirurgia perineale è stato utilizzato per tagliare l'intestino attraverso il lato posteriore del perineo. Tira fuori la bocca. 5. Tagliare il muscolo pubico caudale: il canale anale viene stretto all'indietro e il bordo posteriore del muscolo trasversale superficiale del perineo e il lato posteriore del bulbo uretrale vengono tagliati strato per strato per tagliare le fibre trasversali dello sfintere esterno anale profondo per rivelare il muscolo trasversale profondo perineale. Quindi estrarre il colon sigmoideo e il retto a destra e dietro per rivelare il muscolo pubico caudale sul lato sinistro del retto. Usa le dita per forare i muscoli caudali del pube sinistro, stringerli e bloccare, tagliare e legare. Taglia il muscolo pubico caudale destro con lo stesso metodo. 6. Tagliare i muscoli uretrali puborettali e rettali: i muscoli trasversali puberulenti e profondi verranno tirati in avanti e il retto anorettale verrà tirato indietro per rivelare i muscoli dell'uretra puborettale e rettale ispessiti all'interno del muscolo pubico caudale. La vescicola e la prostata seminali possono essere viste dal lato anteriore del retto, con le dita tra la prostata e il retto per spingere fuori i muscoli uretrale puborettale e rettale, nella membrana uretrale (che può essere identificata dalla posizione del catetere a permanenza) e dal retto. Questi muscoli erano serrati, tagliati e legati. In questo momento, tutto il retto e il canale anale vengono liberati e il colon sigmoideo, il retto, il canale anale e il grasso e i linfonodi retroperitoneali possono essere estratti in un unico pezzo. 7. Sciacquare, drenare e suturare l'incisione perineale: dopo un'attenta legatura o elettrocoagulazione per arrestare l'emorragia, lavare una grande cavità lasciata di fronte alla tibia con una grande quantità di soluzione salina per rimuovere eventuali cellule tumorali che possono rimanere nella cavità. Contemporaneamente alla sutura del peritoneo nel gruppo di chirurgia addominale, il gruppo di chirurgia perineale poteva posizionare due grossi pezzi di garza di vaselina nella cavità anteriore della tibia, diffondersi sulla superficie della ferita e inserire da 2 a 3 sigarette. L'incisione cutanea può essere parzialmente suturata, lasciando il drenaggio liscio. L'esterno della fessura è coperto da una pluralità di grandi spugnette di cotone e fissato con una cinghia a T. Il digiuno prima dell'espettorato verrà riempito con tessuto di granulazione dopo 2-3 settimane. complicazione Nell'incisione perineale è presente una grande quantità di trasudamento di sangue sanguinante.Il batuffolo di cotone deve essere sostituito frequentemente per mantenere la parte asciutta ed evitare l'infezione. Espettorato e retrazione del sangue intestinale dell'espettorato colico, eversione e così via. Presta attenzione all'inizio della deflazione, al momento della defecazione e alla secchezza e alla magrezza delle feci, al fine di determinare la dieta.

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