Resezione del cancro esofageo

Esistono vari metodi chirurgici per il carcinoma esofageo: l'approccio chirurgico, il metodo di anastomosi, la scelta del sito di incisione e la posizione non sono gli stessi, ognuno ha i suoi vantaggi e svantaggi. Una procedura rappresentativa che combina tecniche endoscopiche con la chirurgia esofagea tradizionale è la resezione del cancro esofageo VATS. Questa operazione è stata eseguita dalla chirurgia toracoscopica per completare la dissezione esofagea toracica e dei linfonodi, la gastrica libera e la rottura dell'esofago mediante incisione laparoscopica o addominale e l'anastomosi esofagea e gastrica attraverso l'incisione del collo. La resezione del cancro esofageo di VATS ha il vantaggio comune della chirurgia toracoscopica e la resezione del cancro esofageo di VATS è fattibile come metodo chirurgico. Tuttavia, la VATS non può essere utilizzata per sostituire la resezione del carcinoma esofageo toracico aperto convenzionale Le indicazioni sono principalmente limitate ad alcuni pazienti con carcinoma esofageo precoce e disfunzione cardiopolmonare che non possono tollerare la toracotomia. Curare le malattie: cancro esofageo indicazioni Dopo la diagnosi di carcinoma esofageo o cardiaco precoce e parte del terzo stadio del carcinoma esofageo inferiore, la lesione è lunga entro 5 cm, le condizioni generali sono ancora buone, nessuna metastasi a distanza, nessun danno grave a cuore, polmoni, fegato e funzionalità renale o altro I pazienti con controindicazioni chirurgiche devono cercare attivamente un trattamento chirurgico e quelli che hanno più di 70 anni devono essere rigorosamente selezionati. La resezione del cancro esofageo è applicabile a: 1, il carcinoma esofageo precoce è più adatto per la chirurgia toracoscopica. 2. Alcuni tumori esofagei intermedi (stadio IIA). 3, alcune funzioni cardiopolmonari non possono tollerare pazienti con carcinoma esofageo di stadio IIB o stadio III con toracotomia convenzionale. Preparazione preoperatoria In linea di principio, è lo stesso della preparazione preoperatoria di altri interventi chirurgici al torace, ma i seguenti problemi dovrebbero essere enfatizzati: 1, per il carcinoma esofageo precoce, come l'esame esofageo dell'espettorato radiografico non può essere affermato o negativo, dovrebbe essere eseguita l'esofagoscopia per confermare la diagnosi. 2, per esame ECG e test di funzionalità cardiaca, polmonare, epatica, renale. In presenza di disfunzione cardiaca, polmonare, epatica o renale, è necessario prendere in considerazione un intervento chirurgico prolungato o un altro intervento mattutino a seconda delle condizioni e della prognosi. 3, i pazienti con ipertensione, devono ricevere una preparazione a breve termine di farmaci antiipertensivi, in modo che la pressione sanguigna sia il più normale possibile. 4. Se c'è uno squilibrio di liquidi ed elettroliti, dovrebbe essere corretto prima dell'intervento chirurgico. 5, significativamente anemia o malnutrizione, un piccolo numero di trasfusioni di sangue multiple, in modo che l'emoglobina aumentasse a oltre il 109%. 6, per i pazienti con grave ostruzione esofagea, 3 giorni prima dell'intervento chirurgico, il tubo dello stomaco deve essere inserito nell'esofago ogni notte, sciacquare con acqua calda; se l'ostruzione non è pesante, bere 2 tazze di acqua calda ogni notte. 7. Somministrare antibiotici 1 o 2 giorni prima dell'intervento chirurgico. Procedura chirurgica 1, posizione, incisione: lato destro disteso, incisione posterolaterale del torace sinistro, resezione della sesta costola, può tagliare contemporaneamente il segmento posteriore della quinta costola, attraverso il letto a coste nel torace. 2. Esplorazione del tumore: i polmoni vengono tirati in avanti e verso l'interno e viene rivelato il mediastino posteriore: vengono esaminate attentamente le dimensioni, l'attività, la relazione con gli organi circostanti e le metastasi linfonodali locali. Se il tumore ha invaso l'organo ilare o l'aorta o ha una vasta gamma di metastasi linfonodali, non è adatto per la resezione. Se il tumore ha un certo grado di attività e non esiste tale segno, la pleura longitudinale viene tagliata longitudinalmente, il legamento inferiore del polmone inferiore viene separato e il dito viene inserito nell'incisione mediastinica per provare a provocarlo; se il grumo si muove con il dito e può essere nel polmone Lo scorrimento tra la porta, l'aorta e la colonna vertebrale indica che il tumore non è stato invaso e può essere rimosso; se il grado di attività non è evidente, il dito può essere utilizzato per rilevare la relazione con gli organi circostanti nel mediastino e se si riscontrano ancora lacune, È possibile indicare che viene eseguita la resezione. Si ritiene preliminarmente che dopo la possibilità di resezione, il dito viene utilizzato per esplorare l'esofago sotto il sito del tumore e l'esofago viene agganciato e il tubo di gomma morbida (preferibilmente senza nastro) viene utilizzato per la trazione. Di solito, dal diaframma, in futuro, il ramo esofageo dell'aorta viene separato e legato, quindi tagliato 1 o 2, in modo che il tumore sia parzialmente separato, il che è conveniente per l'esplorazione e ulteriori chiarimenti. Questa separazione dovrebbe essere adeguata. Se il tumore è completamente isolato all'inizio, si può scoprire che la cavità addominale è stata ampiamente metastatizzata dopo l'incisione del diaframma, indicando che il tumore non è stato usato, ma il tumore è stato completamente separato, l'afflusso di sangue dell'esofago è stato rotto e deve essere costretto a subire una resezione inefficace. 3, incisione del diaframma: tra il fegato e la milza con due pinze di tessuto sollevano il diaframma, tagliano tra i due morsetti, quindi si estendono in direzione radiale, l'estremità anteriore verso l'arco toracico vicino, l'estremità posteriore indica lo iato esofageo. Al fine di ridurre il sanguinamento ed evitare danni agli organi ascellari, utilizzare le dita per guidarli e sollevarli durante il taglio e tagliare i bordi per fermare l'emorragia. Nel foro prossimale, c'è un ramo dell'arteria infraorbitale e il filo spesso dovrebbe essere usato per una cucitura a 8 slot uno per uno. Vengono lasciati alcuni punti su entrambi i lati dell'incisione come trazione. Quindi raggiungere la cavità addominale per esplorare il fondo dello stomaco, la curvatura dello stomaco e la piccola curva, il fegato, la milza, l'arteria gastrica sinistra e l'aorta addominale, l'omento, il mesentere e il metastasi del linfonodo pelvico o del trapianto di tumore. Se è possibile rimuovere l'esplorazione transtoracica e addominale o un intervento chirurgico palliativo, l'incisione diaframmatica può essere ampliata e l'interruzione dell'esofago può essere tagliata. 4, esofago separato (1) Intervallo di separazione: l'esofago viene gradualmente separato dal fondo alla cima del tumore. Tutti gli esofagi sotto il tumore e almeno 5 cm di esofago sopra il bordo superiore del tumore devono essere separati ed eliminati. I linfonodi visibili nel legamento inferiore sinistro, il tessuto ilare ed esofageo devono essere rimossi insieme all'esofago. (2) Separazione dei tumori: il ramo dell'arteria esofagea dall'aorta discendente e l'arteria bronchiale devono essere tagliati tra le due pinze emostatiche o le legature ad entrambe le estremità. La successiva separazione del tessuto fibroso che circonda il tumore esofageo continua a liberare completamente il sito del tumore. (3) Evitare danni alla pleura destra: quando si separa il tumore, evitare danni alla pleura destra. Se strappi accidentalmente la pleura giusta, dovresti suturarla in tempo. Tuttavia, se il tumore ha invaso la pleura destra o il polmone destro e deve essere parzialmente rimosso, la pleura destra non deve essere suturata e il controllo della respirazione può essere rafforzato nel tempo e la garza viene temporaneamente inserita nel foro per impedire che il sangue venga inalato nella cavità controlaterale del torace. Se non vi è alcun tumore sul lato destro, ma la rottura pleurica è grande e difficile da suturare, può anche essere temporaneamente riempita con una garza.Alla fine dell'operazione, la garza viene estratta e aperta per drenaggio toracico bilaterale o drenaggio solo sul torace sinistro. (4) Trattamento del dotto toracico: il dotto toracico si trova nell'esofago posteriore sinistro e sotto l'arco aortico, tra l'aorta discendente e la vena azygous. Se aderisce al tumore, dovrebbe essere rimosso insieme all'esofago e le due estremità dell'esofago dovrebbero essere a doppia legatura con fili spessi. . Se il torace viene inavvertitamente danneggiato da un intervento chirurgico, è anche necessario essere saldamente collegati per evitare la fuoriuscita di latte dall'eruzione cutanea e minacciare la vita. (5) Separazione dell'esofago dietro l'arco aortico: durante la separazione, il polmone può essere atrofizzato e tirato in avanti e verso il basso per rivelare la parte superiore del torace. La parte inferiore dell'esofago è stata delicatamente tirata verso il basso e l'esofago nella parte superiore dell'arco aortico è stato visto muoversi all'esterno della pleura nell'arteria succlavia posteriore sinistra. Lungo il bordo sinistro dell'arteria succlavia sinistra, la pleura mediastinica viene tagliata dal fondo alla parte superiore del torace. L'esofago sopra l'arco aortico è stato quindi separato con un dito e avvolto attorno a un tubo flessibile. Sopra l'arco aortico, il dotto toracico attraversa lateralmente l'esofago nel collo e occorre prestare attenzione per evitare lesioni. Quindi, con l'indicatore destro rivolto verso il basso dall'arco aortico, l'indice sinistro viene tirato giù dall'arco aortico e l'esofago viene separato delicatamente e senza mezzi termini nella direzione dell'arco aortico. Quando si separa dietro l'arco aortico, deve essere posizionato vicino alla parete esofagea per evitare danni al dotto toracico profondo e al nervo laringeo ricorrente. Se il tumore si trova dietro l'arco aortico, se la separazione è difficile, la pleura anteriore dell'aorta può essere incisa e si possono legare e tagliare da 1 a 2 vasi intercostali e l'arco aortico può essere tirato in avanti per rivelare l'esofago posteriore per una facile separazione. 5, separazione dello stomaco: l'assistente solleva lo stomaco a mano, ma non può essere tirato e pizzicato con la forza, non è adatto usare l'emostasi per bloccare la parete dello stomaco, in modo da non danneggiare l'afflusso di sangue e può portare a necrosi e perforazione del tessuto dello stomaco. (1) Separazione dell'omento: il legamento gastrico è separato sul lato dell'arco vascolare dell'arteria retinica gastrica. I rami di omento e l'arteria gastrica sinistra della retina gastrica sono stati tagliati tra le due pinze e ligati o suturati uno per uno. Quindi, continua a separare il legamento della milza gastrica, il taglio e la legatura dell'arteria gastrica corta. A volte il legamento della milza gastrica è corto. Durante la separazione, è necessario prestare attenzione per evitare lacerazioni vascolari o danni alla milza; in caso di danni alla milza o alla milza, l'emostasi deve essere riparata il più possibile. In caso di difficoltà, lo splen può essere rimosso. Durante la separazione, non danneggiare l'arco dei vasi sanguigni dello stomaco, poiché non vi è altro apporto di sangue nella parte inferiore dello stomaco. (2) Separazione del piccolo omento: successivamente, il pollice destro viene utilizzato per estendersi dallo stomaco già isolato alla parete posteriore dello stomaco, e la regione avascolare del legamento gastrico viene perforata bruscamente nel lato distale dell'arteria gastrica sinistra e quindi rotta. Il foro viene stretto, tagliato e legato al legamento dello stomaco e del fegato con una pinza emostatica lungo il piccolo vaso curvo dello stomaco. Le altre parti dell'omento sono generalmente sottili e non hanno vasi sanguigni importanti e possono essere separate da dita. Durante la separazione, lo stomaco può essere leggermente sollevato e l'arteria gastrica sinistra può essere toccata tra la piccola curvatura dello stomaco e il bordo superiore del pancreas. Rimuovere il più possibile i linfonodi vicino ai vasi sanguigni, ma fare attenzione a non danneggiare l'arteria celiaca. Infine, lo stomaco e l'estremità inferiore dell'esofago vengono sollevati contemporaneamente e i tessuti attaccati al cardias e il peritoneo riflessivo attaccato al cardi vengono bloccati, tagliati e legati in lotti. (3) Taglio dell'arteria gastrica sinistra: l'arteria gastrica sinistra deve essere completamente esposta e utilizzata con cura per prevenire incidenti. L'assistente alza lo stomaco e solleva la radice dell'arteria gastrica sinistra sul bordo superiore del pancreas. Dopo una corretta separazione, posizionare 3 coppie di emostati affidabili all'estremità prossimale. Tagliare i vasi sanguigni tra la pinza 2 e 3 e conservare i due morsetti all'estremità prossimale del vaso sanguigno per evitare che il morsetto sanguigno scivoli via. Le pinze vengono ligate e aperte sotto la prima pinza; le pinze vengono cucite tra la legatura e la seconda pinza e la seconda pinza viene aperta per garantire l'emostasi. Anche la terza pinza lasciata sul lato dello stomaco viene rimossa dopo la sutura e l'ago non dovrebbe essere troppo vicino alla parete dello stomaco per evitare di attaccare il ramo ascendente dell'arteria gastrica sinistra. Dopo aver tagliato l'arteria gastrica sinistra, il cardiaco e lo stomaco sono sostanzialmente liberi. Successivamente, in base all'altezza dell'anastomosi, le curve grandi e piccole dello stomaco possono essere separate ad un livello soddisfacente (generalmente dovrebbero essere divise nell'antro gastrico), ma l'arteria gastrica destra e lo stomaco devono essere preservati. L'arteria destra dell'omento. (4) Separazione parziale del duodeno: se il tumore si trova in una posizione elevata, a volte il peritoneo del duodeno viene rimosso e la parete posteriore del duodeno viene separata bruscamente per consentire allo stomaco di essere completamente separato. Lunghezza sufficiente per adattarsi all'esofago nella parte superiore del torace o del collo. 6, tagliare il cardias: per il cancro esofageo sopra il piano della vena polmonare inferiore, se non impedisce la rimozione dei linfonodi, provare a mantenere lo stomaco. È generalmente possibile tagliare l'esofago a livello cardiaco senza dover avere una resezione gastrica parziale. Quindi, due emostati dentati sono stati posizionati nel cardias e tagliati tra le due mascelle. L'estremità esofagea può essere chiusa con un filo spesso per chiudere l'esofago, quindi indossare un dito di gomma o un preservativo. L'estremità dello stomaco è composta da 2 o 3 aghi di sutura a tutto spessore e la linea sottile dello strato muscolare viene interrotta e invertita e lo stomaco viene chiuso. Quando la posizione del tumore è elevata, l'esofago può anche essere tagliato a circa 2 cm sul cardias.L'estremità distale dell'esofago viene ligata con un filo spesso sotto la pinza, quindi una borsa viene suturata sul fondo, e il moncone viene trasformato nello stomaco per stringere la borsa. Il moncone viene trasformato nello stomaco, la corda della borsa viene stretta e lo strato muscolare della polpa intermittente viene suturato e lo stomaco viene temporaneamente trattenuto nell'addome. 7. Trasferire l'esofago nella parte anteriore dell'aorta. La fascia del moncone esofageo viene sollevata dall'arco aortico e tirata verso l'alto. Allo stesso tempo, il moncone esofageo viene spinto dal basso verso l'alto con il dito sinistro. L'esofago viene estratto dall'incisione dell'arco dietro l'arco aortico e spostato verso l'arco aortico. Di fronte. 8, anastomosi esofagogastrica: in base alla posizione della lesione, alle dimensioni e alla natura della resezione (radicale o palliativa) per determinare il sito di anastomosi. Nella resezione radicale, la maggior parte dell'esofago viene rimossa, quindi è spesso necessario eseguire un'anastomosi esofagogastrica sull'arco aortico. Tuttavia, quando il tumore presenta un'evidente invasione esterna o metastasi linfonodali, la resezione è solo per il sollievo dei sintomi, dovrebbe essere basata sulla premessa di un funzionamento sicuro e regolare e l'ambito della separazione e della resezione esofagea dovrebbe essere appropriato, ma non troppo ampio. A volte la posizione del tumore è bassa, sebbene sia possibile l'anastomosi sotto l'arco aortico, ma a causa dell'ostruzione dell'arco aortico, è spesso difficile rendere l'anastomosi vicino al bordo inferiore dell'arco aortico. È meglio avere un'anastomosi sull'arco. L'afflusso di sangue dell'esofago sopra l'arco aortico è quasi interamente fornito dal ramo esofageo dell'arteria tiroidea inferiore.Quando è necessaria l'anastomosi sull'arco aortico, l'esofago deve essere tagliato sopra l'arco aortico per prevenire il moncone esofageo dalla necrosi a causa di insufficiente afflusso di sangue. Facile da abbinare, lasciando l'esofago troppo lungo e causando conseguenze negative. Chirurgia con inclusione e contrazione dell'esofagea end-to-side: incorporando il sito anastomotico con la parete dello stomaco e riducendo il corpo corpuscolare, può efficacemente evitare perdite anastomotiche ed esofagite da reflusso e ridurre il volume gastrico postoperatorio nel torace per ridurre postoperatorio Sintomi di compressione respiratoria e complicanze polmonari; inoltre, è facile da usare, facile da padroneggiare e può abbreviare il tempo di operazione. (1) Resezione del tumore: una pinza non invasiva è stata posizionata nel sito esofageo resecato selezionato e l'esofago della lesione è stato rimosso distalmente dalla pinza e lo stomaco libero è stato indicato sopra il piano dell'arco aortico del torace per anastomosi. (2) Incisione dello strato muscolare nella parete dello stomaco: selezionare un'anastomosi 2,5 cm sotto il punto più alto del fondo, e non dovrebbe essere troppo vicino alla grande curva dello stomaco per evitare di ostruire l'afflusso di sangue. Prima di tutto, fare un'incisione trasversale commisurata al diametro esofageo nel sito di anastomosi gastrica selezionato. Viene tagliato solo lo strato muscolare della polpa, il bordo dell'incisione è leggermente separato e si possono vedere i piccoli vasi sanguigni sotto la mucosa.I vasi sanguigni vengono suturati con filamenti su entrambi i lati dell'incisione, quindi lo stomaco viene sollevato per preparare l'anastomosi con l'esofago. (3) sutura della parete posteriore: nella parete posteriore del moncone esofageo e nella parte anteriore del fondo, la prima fila di suture viene suturata da 3 a 4 aghi, per quanto possibile verso il punto più alto, in modo da inserire un esofago più lungo nello stomaco. Generalmente, può essere inserito in 3-4 cm e ha una funzione valvolare per impedire il ritorno del succo gastrico. Poiché lo strato muscolare esofageo è fragile, è facile da strappare ed è facile da strappare. Pertanto, l'ago non deve essere suturato attraverso lo strato muscolare. L'ago destro può essere cucito sul tessuto connettivo subpleurico destro collegato all'esofago. Sulla fascia anteriore adiacente all'esofago, da 1 a 2 aghi sul lato posteriore tra gli aghi sinistro e destro sono cuciti sullo strato muscolare esofageo e il tessuto connettivo e la pleura mediastinica ad esso collegati. La sutura gastrica dovrebbe passare attraverso il sarcolemma ma evitare di penetrare nello strato mucoso. Le suture non vengono legate per prime, dopo che tutte le suture sono state completate, l'assistente solleva lo stomaco e si lega uno per uno. La legatura non deve essere troppo stretta per evitare di strappare la parete esofagea. (4) Apri lo stomaco per aprire l'esofago: prima copre il tessuto protettivo con un tampone di garza, quindi taglia la mucosa gastrica tra le suture su entrambi i lati dell'incisione della mucosa gastrica, succhia il contenuto dello stomaco e quindi blocca l'esofago con il morsetto dell'esofago Resezione parziale. Infine, l'apertura del setto esofageo viene anastomizzata all'incisione gastrica. (5) sutura della parete interna della parete posteriore: i due angoli possono essere suturati come trazione, in modo che l'incisione dello stomaco e l'estremità esofagea siano allineate accuratamente e il secondo strato interno della parete posteriore sia interrotto o sutura continua a strato intero. L'ago si trova da 0,5 a 0,7 cm dal bordo dell'incisione e si deve prestare attenzione per evitare la retrazione dello strato muscolare e causare una sutura incompleta. La spaziatura delle suture non dovrebbe essere troppo densa e la legatura non dovrebbe essere troppo stretta per evitare di tagliare il tessuto. Il nodo è nel lume esofageo. Questo strato di sutura non è chiaro a causa della scarsa esposizione o sanguinamento, quindi la sutura è inaccurata, rendendo facilmente una perdita anastomotica dopo l'intervento chirurgico. Pertanto, quando ogni ago passa attraverso la parete dello stomaco o la parete esofagea, si deve vedere chiaramente che la mucosa è stata cucita e la mucosa bilaterale è stata strettamente chiusa, senza lacune o sovrapposizioni. (6) Inserimento nel tubo dello stomaco: una volta completata l'anastomosi, l'anestesista spinge verso il basso il tubo dello stomaco e il tubo di nutrizione duodenale, il chirurgo estrae il tubo di alimentazione duodenale dall'anastomosi e lo usa alla fine. Il filo pende una pallina di zucchero di circa 1 cm di diametro (la parte esterna è coperta con il dito del guanto di scarto e vengono praticati da 2 a 3 piccoli fori per facilitare lo scioglimento della pallina di zucchero e la pallina di zucchero viene schiacciata dopo l'anastomosi e il tubo nutriente viene introdotto nel duodeno) Quindi, viene posizionato nello stomaco separatamente dal tubo dello stomaco. (7) sutura della parete interna della parete anteriore: la parete anteriore dell'anastomosi è suturata con un filo sottile per varus intermittente, il nodo è colpito nella cavità o non è variegato, il nodo viene battuto all'esterno e la mucosa dell'esofago e lo stomaco sono soddisfatti. . (8) La parete esterna della parete anteriore viene suturata: il filo di seta passa attraverso le pareti dello stomaco sinistro e destro dell'anastomosi e la pleura passa attraverso l'angolo superiore dell'incisione mediastinica, ma lo strato muscolare esofageo non viene cucito. Dopo la legatura, l'anastomosi viene sepolta dalla parete dello stomaco. . Quindi spremere la pallina di zucchero dallo stomaco e alimentare il tubo nutriente nel duodeno. (9) Cucitura del corpus: alla fine, lo stomaco è piegato lungo lo stomaco e l'ago è piegato a forma di tubo. 9. Chiudere il torace: dopo aver completato l'anastomosi, il chirurgo e l'assistente lavano i guanti, riposizionano la testa di aspirazione, rimuovono la garza attorno all'anastomosi e assorbono il sangue e il liquido di lavaggio nella cavità toracica. L'esame dettagliato dell'assenza di sanguinamento nel letto esofageo e dell'assenza di rottura del dotto toracico e dell'assenza di emorragia nel grande omento e nell'arteria gastrica sinistra nella cavità toracica, sutura il segmento posteriore dell'incisione diaframmatica intorno alla parete dello stomaco, avendo cura di preservare la circonferenza del corpus, al fine di evitare Provoca restringimento locale dello stomaco. I diaframmi rimanenti sono stati suturati con sutura a 8 fili per prevenire la paralisi postoperatoria. Il tubo di drenaggio spesso chiuso fu posizionato nell'ottava o nona stanza ausiliaria della linea Yushou e l'incisione della parete toracica fu stratificata.

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