Douleurs abdominales ou lombalgies persistantes pendant la grossesse

Introduction Les symptômes graves du décollement placentaire sont principalement des douleurs abdominales persistantes soudaines et / ou des maux de dos et des douleurs lombaires. Après 20 semaines de gestation ou lors de l'accouchement, le placenta en position normale est partiellement ou complètement détaché de la paroi utérine avant l'accouchement du ftus, appelé «décollement placentaire». Le décollement placentaire est une complication grave au cours du troisième trimestre de la grossesse. La formation à court terme est urgente et rapide. Si elle nest pas prise en charge à temps, elle peut mettre en danger la mère et lenfant. L'incidence des déclarations nationales est de 4,6 à 21 et le taux d'incidence à l'étranger de 5,1 à 23,3. L'incidence est liée au fait que le placenta soit soigneusement examiné après l'accouchement. Certains patients présentant un léger décollement placentaire ne peuvent présenter aucun symptôme évident avant le travail, mais seulement lors de lexamen du placenta après laccouchement, on constate un blocage du caillot au début de lexfoliation.

Cause

(1) Causes de la maladie

Après des décennies de recherche scientifique, dissection précoce du placenta et hypertension artérielle (y compris syndrome d'hypertension induite par la grossesse, hypertension essentielle, hypertension rénale), traumatisme, rupture prématurée des membranes, âge de la femme enceinte, tabagisme, consommation de cocaïne, etc. Les facteurs sont liés et son apparition peut être liée aux principaux facteurs de risque suivants.

L'hypertension

Lhypertension comprend le syndrome dhypertension induite par la grossesse (appelée hypertension induite par la grossesse, particulièrement sévère), lhypertension essentielle, la néphrite chronique avec hypertension, qui sont les principales causes de lexfoliation précoce du placenta. Certains chercheurs ont rapporté que l'ablation placentaire précoce des patients hypertendus atteints d'hypertension gravidique était cinq fois plus élevée que celle d'une pression artérielle normale pendant la grossesse. La pathogenèse est principalement causée par la survenue d'une hémorragie sacrée dans l'artère sacrée du placenta, d'une athérosclérose aiguë, provoquant une ischémie, une nécrose, une rupture et une hémorragie du capillaire distal, formant un hématome, se dilatant progressivement et séparant le placenta de la paroi utérine. Il provoque une exfoliation précoce du placenta. Si une femme enceinte présente une lésion vasculaire telle qu'une hypertension essentielle et une hypertension induite par la grossesse et que la maladie vasculaire est aggravée, le risque d'exfoliation précoce du placenta est plus important.

2. Facteurs mécaniques

L'abdomen est directement touché, ce qui est souvent la cause de l'exfoliation précoce du placenta, telle que l'impact d'une voiture, le freinage brusque d'un autobus, le premier atterrissage de la paroi abdominale et le fait de battre la paroi abdominale peut entraîner un décapage précoce du placenta. L'inversion externe pour corriger la position ftale est bloquée et la force est trop grande, et une exfoliation précoce du placenta peut survenir. L'amniocentèse peut également provoquer une exfoliation précoce du placenta lorsque celui-ci est situé dans la paroi antérieure de l'utérus. D'autres facteurs indirects, tels qu'un excès de liquide amniotique, une décharge soudaine de liquide amniotique lorsque la membrane est déchirée ou le premier foetus mis au monde trop rapidement pendant la grossesse, peuvent entraîner une chute soudaine de la pression dans la cavité utérine et une exfoliation précoce du placenta. Des données de recherche américaines ont indiqué que l'exfoliation précoce du placenta provoquée par un traumatisme chez la femme enceinte représentait 1% à 2%.

3. Fumer

Près de 10 années de recherche ont confirmé le lien existant entre le tabagisme et lexfoliation précoce du placenta: le tabagisme augmente le risque dexfoliation précoce du placenta de 90% et le risque dexfoliation précoce du placenta augmente avec laugmentation du nombre de cigarettes par jour. Fumer provoque la dégénérescence des vaisseaux sanguins et augmente la fragilité des capillaires.L'effet de la nicotine sur la vasoconstriction et les concentrations élevées de protéines liant le monoxyde de carbone dans le sérum peuvent provoquer une ischémie vasospasme, ce qui induit une exfoliation précoce du placenta.

4. Rupture prématurée des membranes

De nombreuses études réalisées chez nous et à l'étranger ont montré la corrélation entre la rupture prématurée des membranes et l'exfoliation précoce du placenta. Le risque d'exfoliation précoce du placenta chez les femmes enceintes présentant une rupture prématurée des membranes est trois fois plus élevé que celui d'une rupture prématurée des membranes. Le mécanisme de son apparition n'est pas clair et pourrait être lié à une chorioamnionite après une rupture prématurée des membranes.

5. Abus de cocaïne

Il a été rapporté que 50 femmes enceintes ont été maltraitées pendant la grossesse et 8 d'entre elles étaient dues à une exfoliation précoce du placenta. Il a également été signalé que 112 femmes enceintes avaient consommé de la cocaïne au cours de leur grossesse, ce qui a entraîné 13% d'ablations précoces placentaires.

6. Âge et naissance des femmes enceintes

L'âge des femmes enceintes est lié à l'exfoliation précoce du placenta, mais certains chercheurs ont indiqué que le taux de natalité était plus susceptible d'être associé à une exfoliation précoce du placenta qu'à l'âge. À mesure que le nombre de naissances augmente, le risque d'exfoliation précoce du placenta augmente géométriquement.

7. Autre

En position couchée ou semi-couchée à long terme de la femme enceinte, l'utérus élargi comprime la veine cave inférieure, obstruant le retour veineux, provoquant une dissection partielle ou complète de la congestion ou de la rupture de la veine décidue. Le cordon ombilical est trop court ou le cordon ombilical autour du cou, du corps, lors du processus d'accouchement, des premières gouttes de rosée ftales, la longueur du cordon ombilical est insuffisante et fortement tirée, ce qui peut également entraîner un décapage précoce du placenta.

(deux) pathogenèse

La pathogenèse de l'exfoliation précoce du placenta n'a pas été complètement élucidée, elle était généralement considérée comme liée à une maladie vasculaire, à des facteurs mécaniques, à une augmentation soudaine de la pression veineuse utérine et à d'autres facteurs.

Le principal changement pathologique de l'exfoliation précoce du placenta est l'hémorragie de la décidue, qui forme un hématome, ce qui provoque le détachement du placenta de l'attachement. Si la zone d'exfoliation est petite, le sang se coagulera rapidement après l'arrêt du saignement et les symptômes cliniques seront asymptomatiques.Seuls les caillots compressent le placenta, laissant une trace sur la surface maternelle du placenta, souvent retrouvée dans le placenta après l'examen postpartum; si la zone d'exfoliation est large, continuez à saigner. L'hématome se forme après le placenta et la partie du placenta est constamment agrandie et, à ce moment-là, le ftus n'ayant pas été mis au monde, l'utérus ne peut pas se contracter, il ne peut donc pas arrêter de saigner et le saignement augmente, ce qui peut casser le bord du placenta et faire passer le canal cervical le long de la membrane entre l'utérus et la membrane. La sortie, c'est-à-dire un décollement révélé ou un saignement externe. Si le bord du placenta adhère encore à la paroi de l'utérus ou si la membrane n'est pas séparée de la paroi de l'utérus ou si la tête du ftus est fixée à l'entrée du pelvis, le sang ne peut pas s'écouler après le placenta, l'hématome augmente progressivement après le placenta et la surface du placenta se dilate. Le fond du palais monte constamment, c'est-à-dire un décollement soudé ou une hémorragie interne. Lorsque l'accumulation d'hémorragie cachée est excessive, le sang peut toujours s'écouler du bord du placenta et de la membrane pour former une hémorragie mixte. Parfois, des saignements peuvent pénétrer dans le liquide amniotique à travers la membrane amniotique pour devenir du liquide amniotique sanglant.

Au début du placenta récessif, le sang ne peut pas s'écouler, le saignement augmente progressivement et l'hématome se forme après le placenta.A mesure que la pression augmente, le sang est immergé dans le myomètre, provoquant la séparation des fibres musculaires, la rupture, la dénaturation, l'immersion sanguine et même la couche séreuse, la surface utérine. La tache de rousseur pourpre apparaît, dans les cas graves, tout l'utérus est de couleur cuivrée, en particulier l'attachement au placenta, appelé apoplexie utéroplacentaire. À ce stade, les fibres musculaires sont imprégnées de sang et la force contractile est affaiblie, ce qui peut provoquer un saignement important après la production. Parfois, le sang peut également pénétrer dans la cavité abdominale ou s'infiltrer dans le ligament large, les trompes de Fallope, etc.

Un décollement précoce précoce du placenta, en particulier dans les cas intra-utérins, peut provoquer une coagulopathie, des villosités nécrotiques placentaires et du caduque sur le site de l'exfoliation, libérer une grande quantité de thromboplastine tissulaire dans la circulation maternelle et activer le système de coagulation afin de provoquer un DIC. La formation de micro-thrombus peut se produire dans les capillaires d'organes tels que les poumons et les reins, entraînant des lésions aux organes. Une importante perte de facteurs de coagulation, tels que les plaquettes et le fibrinogène, active finalement le système fibrinolytique, produisant une grande quantité de produits de dégradation de la fibrine (FDP), qui à son tour provoque une fibrinolyse et aggrave le dysfonctionnement de la coagulation.

Chèque

Inspection connexe

Laparoscopique de routine du sang

[manifestations cliniques]

La classification de Sher (1985) a été utilisée dans des pays étrangers pour diviser l'exfoliation précoce du placenta en degrés I, II et III. Degré: diagnostic modéré d'hématome postpartum selon le placenta; degré II: type intermédiaire, modifications de la fréquence cardiaque ftale et symptômes cliniques; degré III: sévère, mort ftale, IIIa, absence de coagulopathie, coagulopathie IIIb. Les manuels de la Chine le divisent en 2 types léger et lourd. La légèreté équivaut à SherI et les travaux lourds incluent les diplômes SherII et III. Le symptôme typique le plus courant d'une exfoliation précoce du placenta est un saignement vaginal douloureux, mais les symptômes et les signes d'une exfoliation précoce du placenta varient considérablement.

Poids léger

Principalement des saignements vaginaux et des douleurs abdominales légères, la surface de décapage placentaire ne dépasse généralement pas 1/3 du placenta, ce qui est plus courant pendant la période d'accouchement. Les principaux symptômes sont les saignements vaginaux, la quantité de saignement est généralement plus, la couleur est rouge foncé, peut être accompagnée d'une douleur abdominale légère ou la douleur abdominale n'est pas évidente, le signe d'anémie n'est pas significatif. Si cela se produit pendant l'accouchement, le travail progresse plus rapidement. Examen abdominal: l'utérus est mou, les contractions sont intermittentes, la taille de l'utérus concorde avec le nombre de semaines de grossesse, la position ftale est nette et le rythme cardiaque ftal est normal.Sa fréquence des saignements est élevée, la fréquence cardiaque ftale peut changer, la tendresse n'est pas évidente ou seulement légère (locale) Décollement placentaire) tendresse. Après l'examen post-partum du placenta, on peut voir qu'il y a des caillots et des marques de pression sur la surface maternelle du placenta. Parfois, les symptômes et les signes ne sont pas évidents: ce nest que lorsque le placenta est examiné après laccouchement que celui-ci présente des caillots et des marques de pression sur la surface de la mère et que le décollement du placenta est détecté.

Robuste

Hémorragie interne et hémorragie mixte, la surface de décollement placentaire dépasse le tiers du placenta et il existe un vaste hématome post-partum, plus fréquent dans l'hypertension grave provoquée par la grossesse. Les principaux symptômes sont une douleur abdominale persistante soudaine et / ou des maux de dos et des douleurs lombaires dont le degré varie en fonction de la taille de la surface qui pèle et de la quantité de sang accumulée après le placenta. Plus le sang est sanglant, plus la douleur est sévère. Dans les cas graves, des nausées et des vomissements peuvent survenir, ainsi que des signes de choc tels que pâleur, transpiration, pouls faible et baisse de la pression artérielle. Il peut ne pas y avoir de saignement vaginal ou seulement une petite quantité de saignement vaginal, et le degré d'anémie n'est pas compatible avec le nombre de saignements externes. Examen abdominal: la palpation de l'utérus est aussi dure qu'une plaque, avec sensibilité, particulièrement à l'endroit où le placenta est attaché. Si le placenta est attaché à la paroi postérieure de l'utérus, la sensibilité utérine n'est pas évidente. L'utérus est plus grand que la semaine de gestation et, avec l'augmentation de l'hématome après le placenta, le fond d'il augmente et la sensibilité est plus évidente. Parfois, l'utérus est dans un état hypertonique et l'intervalle n'est pas très relâché, de sorte que la position du ftus n'est pas claire. Si la surface d'exfoliation placentaire dépasse la moitié ou plus du placenta, le ftus mourra en raison d'une hypoxie grave. Le cur du ftus du patient sévère a donc disparu.

[diagnostic]

1. Base de diagnostic

(1) peut avoir des antécédents de traumatisme, antécédents de maladie vasculaire.

(2) Il y a des saignements vaginaux accompagnés de douleurs abdominales.

(3) L'utérus a une sensibilité limitée, il est dans un état hypertonique et le fond d'il est élevé.

(4) Le cur du ftus est affaibli ou même disparu.

(5) Léchographie a révélé une zone sombre entre la paroi utérine et le placenta, lécho dans le liquide amniotique saccentuant et le panneau des villosités faisant saillie dans la cavité amniotique.

(6) Les protéines sanguines sont réduites et un dysfonctionnement de la coagulation peut survenir.

(7) L'examen post-partum du placenta est visible sur la surface maternelle du placenta avec des caillots et des marques de pression.

2. Diagnostic de classification

(1) Léger décollement placentaire: la surface de dégagement placentaire ne dépasse généralement pas 1/3 de la surface du placenta, se manifestant par des saignements vaginaux, les signes d'anémie ne sont pas significatifs, des douleurs abdominales légères ou absentes, des contractions intermittentes, une position ftale dégagée, une fréquence cardiaque ftale Plus normal, parfois, les symptômes et les signes ne sont pas évidents, on ne trouve que dans le placenta maternel caillots à la surface et des marques de pression.

(2) grave décollement placentaire: la surface de dégagement placentaire dépasse le tiers du placenta, la douleur abdominale est intense et continue, aucun saignement vaginal ou une petite quantité de saignement vaginal, le degré d'anémie n'est pas compatible avec un saignement externe, l'utérus est aussi dur qu'une plaque, la tendresse, Il n'y a pas de contraction, la position du ftus n'est pas claire, le mouton est ensanglanté et le cur du ftus peut disparaître lorsque la maladie est grave.

3. Une attention particulière doit être portée à la cause de la maladie: les personnes souffrant d'hypertension induite par la grossesse, en particulier celles atteintes d'hypertension modérée ou grave induite par la grossesse, sont sujettes à une exfoliation précoce du placenta. Il a été rapporté que 40,5% de l'exfoliation précoce des femmes enceintes enceintes souffrant d'hypertension gravidique et 14,8% de celles traumatisées. L'auteur pense que l'hypertension liée à la grossesse associée à une restriction de croissance ftale et à une anémie est plus susceptible de survenir lors d'une exfoliation précoce du placenta.

4. Selon lanalyse complète des signes et symptômes cliniques: la plupart des cas dexfoliation précoce du placenta clair peuvent commencer par une petite quantité de saignements vaginaux indolores, puis se transformer en saignements vaginaux douloureux; il est donc nécessaire de combiner les antécédents médicaux pour observer étroitement les saignements et les contractions vaginaux. Les changements dans la nature, la fréquence cardiaque ftale, combinés à un examen auxiliaire pour permettre un diagnostic et un traitement précoces. Les symptômes et les signes d'une exfoliation précoce du placenta sévère sont typiques: le diagnostic n'est pas difficile, mais la gravité doit être évaluée. Lorsque l'utérus saigne, la peau et les muqueuses saignent, ce qui indique souvent la présence d'un CIVD, qui doit être particulièrement vigilant.

5. Placenta attaché à la paroi postérieure de l'utérus pour le décapage précoce du placenta: ceci est plus facilement négligé, en particulier dans les stades précoces. Ses caractéristiques sont que dans le troisième trimestre de la grossesse, avec ou sans saignement vaginal, tant que la tension de l'utérus est inconnue, mais pas trop de liquide amniotique, et pas pendant le travail, n'est pas une contraction hypertonique de l'utérus, en particulier avec une hypertension induite par la grossesse Les personnes présentant un retard de croissance ftal, bien que le cur ftal soit toujours normal, doivent envisager la possibilité dune exfoliation placentaire précoce du placenta attaché à la paroi postérieure de lutérus. Il peut être diagnostiqué par échographie en mode B et surveillance cardiaque ftale.

Diagnostic différentiel

En fin de grossesse, outre le décollement placentaire, il reste encore du placenta praevia, une rupture utérine et des saignements des lésions cervicales, etc., notamment lors de l'identification du placenta praevia et de la rupture utérine.

1, placenta praevia

Léger décollement placentaire peut également être un saignement vaginal sans douleur, les signes ne sont pas évidents, une échographie en mode B pour déterminer le bord inférieur du placenta, vous pouvez confirmer le diagnostic. Le décollement placentaire sur la paroi postérieure de l'utérus, les signes abdominaux ne sont pas évidents, il n'est pas facile de distinguer du placenta praevia, l'échographie B peut également être identifiée. Les manifestations cliniques dun grave décollement placentaire sont très typiques et il nest pas difficile de les distinguer du placenta praevia.

2, la rupture de l'utérus

Elle survient souvent pendant l'accouchement, accompagnée de fortes contractions, de douleurs abdominales basses, d'irritabilité, d'un faible saignement vaginal et de signes de détresse ftale. Les manifestations cliniques ci-dessus sont plus difficiles à distinguer d'un grave décollement placentaire. Cependant, il existe de nombreuses ruptures utérines dans l'aura, une obstruction de la trompe utérine ou des antécédents de césarienne, un examen peut être trouvé dans l'anneau de rétraction pathologique utérin, le cathétérisme présente une hématurie macroscopique, etc. L'assiette est dure. L'exfoliation précoce du placenta est principalement différenciée du placenta previa et de la rupture utérine de l'aura.

[manifestations cliniques]

La classification de Sher (1985) a été utilisée dans des pays étrangers pour diviser l'exfoliation précoce du placenta en degrés I, II et III. Degré: diagnostic modéré d'hématome postpartum selon le placenta; degré II: type intermédiaire, modifications de la fréquence cardiaque ftale et symptômes cliniques; degré III: sévère, mort ftale, IIIa, absence de coagulopathie, coagulopathie IIIb. Les manuels de la Chine le divisent en 2 types léger et lourd. La légèreté équivaut à SherI et les travaux lourds incluent les diplômes SherII et III. Le symptôme typique le plus courant d'une exfoliation précoce du placenta est un saignement vaginal douloureux, mais les symptômes et les signes d'une exfoliation précoce du placenta sont importants.

Poids léger

Principalement des saignements vaginaux et des douleurs abdominales légères, la surface de décapage placentaire ne dépasse généralement pas 1/3 du placenta, ce qui est plus courant pendant la période d'accouchement. Les principaux symptômes sont les saignements vaginaux, la quantité de saignement est généralement plus, la couleur est rouge foncé, peut être accompagnée d'une douleur abdominale légère ou la douleur abdominale n'est pas évidente, le signe d'anémie n'est pas significatif. Si cela se produit pendant l'accouchement, le travail progresse plus rapidement. Examen abdominal: l'utérus est mou, les contractions sont intermittentes, la taille de l'utérus concorde avec le nombre de semaines de grossesse, la position ftale est nette et le rythme cardiaque ftal est normal.Sa fréquence des saignements est élevée, le rythme cardiaque ftal peut changer, la tendresse n'est pas évidente ou seulement légère (locale) Décollement placentaire) tendresse. Après l'examen post-partum du placenta, on peut voir qu'il y a des caillots et des marques de pression sur la surface maternelle du placenta. Parfois, les symptômes et les signes ne sont pas évidents: ce nest que lorsque le placenta est examiné après laccouchement que celui-ci présente des caillots et des marques de pression sur la surface de la mère et que le décollement du placenta est détecté.

Robuste

Hémorragie interne et hémorragie mixte, la surface de décollement placentaire dépasse le tiers du placenta et il existe un vaste hématome post-partum, plus fréquent dans l'hypertension grave provoquée par la grossesse. Les principaux symptômes sont une douleur abdominale persistante soudaine et / ou des maux de dos et des douleurs lombaires dont le degré varie en fonction de la taille de la surface qui pèle et de la quantité de sang accumulée après le placenta. Dans les cas graves, des nausées et des vomissements peuvent survenir, ainsi que des signes de choc tels que pâleur, transpiration, pouls faible et baisse de la pression artérielle. Il peut ne pas y avoir de saignement vaginal ou seulement une petite quantité de saignement vaginal, et le degré d'anémie n'est pas compatible avec le nombre de saignements externes. Examen abdominal: la palpation de l'utérus est aussi dure qu'une plaque, avec sensibilité, particulièrement à l'endroit où le placenta est attaché. Si le placenta est attaché à la paroi postérieure de l'utérus, la sensibilité utérine n'est pas évidente. L'utérus est plus grand que la semaine de gestation et, avec l'augmentation de l'hématome après le placenta, le fond d'il augmente et la sensibilité est plus évidente. Parfois, l'utérus est dans un état hypertonique et l'intervalle n'est pas très relâché, de sorte que la position du ftus n'est pas claire. Si la surface d'exfoliation placentaire dépasse la moitié ou plus du placenta, le ftus mourra en raison d'une hypoxie grave. Le cur du ftus du patient sévère a donc disparu.

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