Résection d'adénome hypophysaire transsphénoïdal

Traitement des maladies: adénome hypophysaire Indication La résection de l'adénome hypophysaire transsphénoïdal est applicable à: 1. Il n'y a pas de tumeurs évidentes de grade I, II, III, IV ou 0, de grade A sur la selle, en particulier des tumeurs à fonction endocrinienne active: syndrome de lactation à l'aménorrhée causé par un adénome de l'hypophyse, une maladie géante progressive ou un membre Hypertrophie, maladie de Cushing ou autres tumeurs hypophysaires de type selle. 2. Tumeurs de classes III et IV avec une érosion évidente du sinus sphénoïde, aucun changement du champ visuel ou de légers changements. 3. Adénome de grade E érodé du sinus caverneux sans acuité visuelle ni modification évidentes du champ visuel. 4. Pour les tumeurs A-B avec une expansion de selle évidente, s'il n'y a pas de déficience visuelle grave, il y a un élargissement du septum de selle et selle (tomodensitométrie coronale ou IRM voit que l'image de la tumeur est ronde plutôt qu'haltère), montrant L'approche du sinus sphénoïdal peut être opérée sur la selle, et la tumeur sur la selle est strictement située dans la ligne médiane, ainsi que la symétrie gauche et droite. Contre-indications 1. Infection nasale ou sinusite chronique, dème des muqueuses et congestion, sujette aux infections intracrâniennes après une intervention chirurgicale. 2. Si l'adulte ou le sinus sphénoïdal n'est pas bien formé, si l'approche transsphénoïdale est nécessaire, l'os situé devant la selle doit être broyé à l'aide d'un micro-foret sous radioscopie radiographique. 3. Le sinus sphénoïdal est trop vaporisé et le nerf optique et l'artère carotide interne peuvent être exposés à la muqueuse du sinus sphénoïde, qui peut facilement être endommagée pendant le fonctionnement. 4. La tomodensitométrie coronale a montré que la masse tumorale de la selle et de la selle était en forme d'haltère, indiquant que le septum de la selle était petit et que la chirurgie transsphénoïdale était difficile à atteindre, et que la tumeur de la selle n'était pas facile à voir après le retrait de la tumeur. Déposez-vous en selle pendant la compression intracrânienne. 5. La tumeur sur la selle est plus grosse (grade C) ou s'étend aux fosses antérieure, moyenne et postérieure (grade D). 6. La partie supérieure de la tumeur est plus grosse (grade B ~ C) et les dommages du champ visuel sont graves, la chirurgie transsphénoïdale ne peut pas décompresser le nerf optique, la récupération postopératoire du champ de vision est moins efficace que la microchirurgie transcrânienne. Préparation préopératoire Examen endocrinien Comprend une détermination complète des hormones endocriniennes multiples dans l'hypophyse. Telles que l'hormone de croissance, la prolactine, l'hormone corticotrope, l'hormone stimulant la thyroïde, l'hormone stimulant le follicule, l'hormone lutéinisante et certaines hormones endocriniennes hypothalamiques. 2. Examen d'imagerie En plus des tomogrammes normaux et multi-trajectoires du sella, des scanners en coupe mince et une IRM du sella doivent être effectués dans la mesure du possible. 3. préparation du médicament Les patients présentant un hypopituitarisme évident devraient recevoir un traitement de remplacement approprié avant la chirurgie, généralement traités par dexaméthasone ou de prednisone pendant 2 à 3 jours. Un grand adénome hypophysaire initialement diagnostiqué comme prolactine peut recevoir de la bromocriptine pendant 2 à 4 semaines, à raison de 7,5 mg par jour, ce qui peut réduire la tumeur ou améliorer la vision. Cependant, la préparation et le traitement de la bromocriptine ne devraient pas être trop longs avant l'opération (pas plus de 2 à 3 mois), sans quoi le tissu fibreux de la tumeur peut proliférer et l'opération est difficile. 4. Répétez le rinçage intranasal du patient plusieurs jours avant l'opération ou ajoutez périodiquement une solution antibiotique. Les poils du nez ont été coupés un jour avant l'opération, lavés et la solution d'antibiotique a été ajoutée goutte à goutte. Procédure chirurgicale 1. Approche sublabio-septo-sphénoïdale (1) Incision sous les lèvres et le nez: le visage du patient est désinfecté avec un agent de stérilisation soluble dans l'eau et la serviette désinfectante est déposée. Utilisez une solution de procaïne à 0,5% (ajoutez une petite quantité d'adrénaline) de 20 à 30 ml par infiltration vestibulaire nasale dans la racine du septum nasal, la muqueuse nasale et le sous-périoste, utilisez des médicaments pour le séparer de la surface des os et du cartilage, puis tournez vers le septum droit. La muqueuse. La lèvre supérieure est rétractée par un crochet et une incision transversale est faite entre les canines des deux côtés du pli du côté intérieur de la lèvre supérieure. Près de la surface du maxillaire et séparez-les vers le haut sous le périoste jusqu'au bord inférieur du trou en forme de poire, qui est enlevé à l'aide d'un rongeur ou d'un ostéotome pour agrandir l'ouverture située en dessous du trou en forme de poire. La muqueuse et le périoste du passage nasal inférieur sont séparés le long de la surface osseuse de la cavité nasale des deux côtés pour former un espace tubulaire. Relever davantage la lèvre supérieure, séparer le bord inférieur du cartilage septal et séparer la muqueuse et le périoste du septum nasal droit de la surface du cartilage septal pour former un autre intervalle tubulaire. La séparation par dilatation vers le bas est liée à lespace séparé du bas du passage nasal inférieur. Notez quil existe de nombreuses adhérences fibreuses sur les côtés du cartilage septal nasal, parmi lesquelles des branches de lartère nasale sujettes aux saignements, ainsi quun septum nasal proéminent à la racine du cartilage septal. La membrane muqueuse est mince et facile à déchirer. Couper ouvert. Lorsque vous décollez la couche muqueuse et la membrane osseuse (cartilage), essayez denlever une couche de pelage, sinon la rupture ou la séparation muqueuse de la membrane muqueuse et du périoste provoquerait une nécrose postopératoire des muqueuses et la perforation du septum. Après avoir exposé la surface du cartilage nasal septal droit, continuez à séparer les os jusqu'à la ligne de liaison du septum nasal et du cartilage, utilisez l'extracteur de septum nasal pour appuyer doucement sur le cartilage nasal nasal, séparez-le de la colonne vertébrale nasale et du septum osseux nasal, poussez le cartilage septal à gauche. La couche muqueuse-périostée était séparée le long des côtés du septum nasal osseux et atteignait la paroi antérieure du sinus sphénoïdal. L'épine nasale antérieure entre les voies nasales des deux côtés peut être légèrement enlevée. Cependant, il ne doit pas être trop retiré, afin de ne pas altérer la beauté ou les lésions du nerf alvéolaire supérieur au maxillaire, ce qui entraînerait un engourdissement des incisives des deux côtés. Poussez le cartilage septal vers la gauche et placez le dilatateur de Hardy sur les côtés du septum nasal osseux, puis ouvrez-le avec précaution en prenant soin de ne pas déchirer la muqueuse nasale. Lorsque le dilatateur s'ouvre, le cornet moyen se fracture et l'indisponibilité est trop importante, sinon la paroi interne du sinus de l'ethmoïde des deux côtés peut également être brisée. Les procédures chirurgicales ci-dessus doivent être effectuées étape par étape, en maintenant soigneusement lintégrité de la couche muqueuse nasale-périostée. L'isolation de la couche muqueuse-périostée du septum nasal peut également être réalisée à partir de la narine gauche. (2) Entrée dans le sinus sphénoïdal: après avoir terminé l'opération ci-dessus, vous pouvez commencer à travailler au microscope. Une partie de la cloison nasale osseuse a été retirée avec un ostéotome ou un micro foret pour voir la paroi antérieure du sinus sphénoïdal et le renflement du vautour. La couche muqueuse-périostée est décollée du sinus sphénoïdal antérieur et l'ouverture du sinus sphénoïdal est visible de 1 à plusieurs millimètres des deux côtés de la ligne médiane supérieure et l'os de la paroi antérieure de la face ventrale du sinus sphénoïde peut être ouvert avec un ostéotome ou un microperceuse situé en dessous. Entrez le sphénoïde Il convient de noter que l'ouverture du sinus sphénoïde est la limite de la limite supérieure de l'os sinusal.Si la fenêtre de l'os dépasse ce niveau, elle peut pénétrer dans le plan papillon de la fosse crânienne antérieure, qui est facile à provoquer et provoquant une rhinorrhée par le liquide céphalo-rachidien. Avant d'ouvrir le sinus sphénoïdal, il faut déterminer la direction et la position de l'enrouleur sphénoïdal afin de s'assurer que le sens de l'opération est correct. En plus d'identifier soigneusement la position de l'ouverture du sinus sphénoïdal et du renflement du vautour sous le microscope opératoire, la télévision à rayons X peut être utilisée pour la radioscopie ou pour la prise de radiographie latérale. La position correcte est que le bord supérieur du dilatateur doit pointer vers le nodule de la selle. (3) Entrée dans le sella: après avoir percé le sinus sphénoïdal, utilisez un rongeur ou un micro foret pour agrandir l'ouverture, retirez le septum du sinus sphénoïdal et exposez complètement le fond de la selle. En règle générale, la fenêtre du sinus sphénoïdal mesure environ 1,5 × 2 cm. Essayez de gratter la muqueuse sphénoïdale. À ce stade, les coupes du scanner, de l'IRM et du sinus sphénoïdal doivent être revues et la position de la paroi antérieure du fond de la selle doit être déterminée en fonction du type de gazéification du sinus sphénoïde. S'il est difficile de juger, la position chirurgicale peut être vérifiée à nouveau par radioscopie radioscopique ou film radiographique. Une fois que la position de la base de la selle est déterminée, vous pouvez la détecter avec une longue poignée ou une tête aspirante. En règle générale, los de selle de la tumeur sur la selle est aminci et il est facile de saffaisser ou peut être porté par un burin. L'adénome hypophysaire invasif (grades III et IV) s'est érodé dans le trou. Une fois la muqueuse du sinus sphénoïde enlevée, la tumeur se gonfle ou toute la selle est détruite. La tumeur est remplie de sinus sphénoïde. L'élimination de la masse tumorale dans le sinus sphénoïdal révélera un trou dans le bas de la selle, qui peut être inséré dans la selle avec un léger élargissement. Lorsque vous ouvrez la fenêtre de l'os au bas de la selle, faites attention à l'anatomie environnante. En règle générale, la limite supérieure ne doit pas dépasser le nodule de selle, faute de quoi l'entrée dans le bassin supérieur de la selle ou l'endommagement du sinus intercaverneux de la racine de la selle provoquerait des fuites de liquide céphalo-rachidien ou des saignements importants difficiles à réparer. Dans l'approche transsphénoïdale, on voit généralement une crypte dans le sinus sphénoïdal correspondant au nodule de la selle, qui est la limite de la limite supérieure de la fenêtre inférieure de la selle. Si le sinus interscapulaire est exposé pendant une intervention chirurgicale, cela peut également être la marque de la limite supérieure. L'extérieur de la fenêtre inférieure de la selle ne doit pas traverser le bord intérieur de l'artère carotide interne. Afin de ne pas endommager les sinus, l'os peut être séparé de l'os et de la dure-mère avant que le tissu osseux ne soit retiré, et l'hémorragie du sinus peut être arrêtée par de petits morceaux de muscle, une éponge de gélatine ou une électrocoagulation bipolaire spéciale. La taille de la fenêtre osseuse doit varier légèrement en fonction de la taille de la sella et de la taille de la tumeur dans la sella. Le diamètre transversal est généralement d'environ 1,5 cm et le diamètre longitudinal d'environ 1,0 cm. Ajustez correctement le grossissement du microscope chirurgical pour inclure toute la fenêtre osseuse. Observez attentivement la présence ou l'absence de sinus intersponge anormalement grand ou ectopique dans la dure-mère de la fenêtre de l'os et essayez de l'éviter lors de la coupe de la dure-mère. Les adénomes hypophysaires invasifs peuvent être observés lorsque la dure-mère est érodée et ramollie ou que le trou est brisé. En cas d'accident vasculaire cérébral ou de selle vide, la surface de la dure-mère est bleu-violet et son épaisseur est mince et bombée. (4) Incision de la dure-mère et résection de la tumeur: après l'électrocoagulation de la dure-mère de la selle, perforer le sella avec une fine aiguille pour exclure l'anévrisme interne de la selle et la selle vacuolaire. La dure-mère est coupée avec un couteau à long crochet ou une étoile et un petit crochet est inséré dans la dure-mère et le tissu à l'intérieur de la selle pour déterminer si la dure-mère a été complètement coupée. Si seule la couche externe de la dure-mère est coupée et séparée entre les couches interne et externe, elle peut être insérée par erreur dans le sinus pour provoquer un saignement. Le bord de l'incision durale peut être contracté en cercle après l'électrocoagulation. En règle générale, l'hypophyse normale et la dure-mère ne sont pas adhésives et se séparent facilement.Au microscope, l'hypophyse est légèrement éclairée et facilement reconnaissable. Les microadénomes hypophysaires (grade I) se développent dans la glande pituitaire, ne traversent pas la capsule hypophysaire et ne maintiennent pas lespace sous-dural lors de lincision durale. La surface de lhypophyse est intacte et la dureté nest douce ou externe que près de la tumeur. Des tumeurs hypophysaires de grade II ont traversé l'hypophyse et atteint la surface de l'hypophyse.La tumeur est visible après la coupe de la dure-mère. La dure-mère des tumeurs hypophysaires invasives de grades III-IV est souvent érodée par la tumeur et la dure-mère modifiée est retirée pour un examen pathologique.La plupart d'entre elles possèdent un grand nombre de nids de cellules tumorales dispersés. Selman (1986) a observé que 40% des tumeurs érodaient la dure-mère, tandis que l'examen pathologique du dural était de 85%. Laws compte 87% des gros adénomes et 97% des tumeurs qui sortent de la selle et leur dure-mère est attaquée. Blevias (1998) a subi une infiltration dans les tissus durs de 85% de l'examen pathologique de la dure-mère au cours de la chirurgie, et l'incidence de l'envahissement d'autres types d'adénomes hypophysaires de grande taille, hormis l'hypophyse de croissance, dépasse les 50%. Au microscope, la couleur de l'hypophyse antérieure et postérieure est différente. Les feuilles antérieures sont jaune orangé, la texture est dure et ferme et la surface est recouverte d'un film scintillant qui est blanc au toucher. Le lobe postérieur est gris-rouge, ressemblant à une gelée, étroitement collé à la paroi postérieure de la sella, enfoui dans un creux peu profond devant la selle et ne se sépare pas facilement de la dure-mère. La feuille médiane située entre les lobes antérieur et postérieur contient de nombreuses substances ressemblant à de la gelée et de nombreux microvaisseaux. La structure est lâche et peut servir d'interface entre les lobes antérieur et postérieur pendant la chirurgie. Les tumeurs hypophysaires sont généralement non enveloppées et ne voient pas de limite avec l'hypophyse antérieure de l'hypophyse au microscope opératoire. La tumeur est nodulaire et le tissu de la tumeur ressemble à un poisson gris-blanc. Si le sang est abondant, il est rouge violacé, ce qui est différent du tissu hypophysaire antérieur normal. 1 Résection de microadénome hypophysaire (microadénome): des microadénomes hypophysaires (grade 1), dun diamètre de 5 à 10 mm, sont principalement cultivés à lintérieur du tissu hypophysaire et ne sont pas facilement visibles à la surface. Des microadénomes plus importants peuvent faire gonfler la surface de l'hypophyse. Selon l'observation peropératoire, Hardy (1973) a constaté qu'une variété d'adénomes ayant différentes fonctions endocriniennes se retrouvent dans différentes parties de l'hypophyse, par exemple des adénomes de la prolactine dans la partie postérieure du flanc pituitaire et des adénomes à cellules hormonales de croissance dans la partie antérieure du flanc. Les adénomes des cellules adrénocorticoïdes se produisent principalement dans le centre profond de l'hypophyse, et les adénomes des cellules hormonales stimulant la thyroïde se produisent fréquemment à la surface des feuilles moyennes. Cette situation semble être étroitement liée à la distribution de différentes cellules dans l'hypophyse. Parce que l'hypophyse antérieure normale peut être divisée en deux feuilles latérales et une feuille intermédiaire, qui flanquent plusieurs éosinophiles, sécrètent de la prolactine ou de l'hormone de croissance, et des feuilles intermédiaires plus basophiles, sécrètent une hormone adrénocorticotrope ou une hormone stimulant la thyroïde Attends La distribution des adénomes hypersécrétoires est fondamentalement la même. Comprendre les caractéristiques de la localisation des microadénomes ci-dessus est très important pour l'exploration chirurgicale afin de déterminer la localisation de la tumeur. Par conséquent, lors de la chirurgie des microadénomes hypophysaires, si l'hypophyse locale devient une saillie externe ou molle après l'incision de la dure-mère, elle peut être explorée directement à cet endroit. S'il n'y a pas de changement à la surface de l'hypophyse, une incision transversale "dix" ou "++" peut être faite à la surface de l'hypophyse, puis le tissu hypophysaire est séparé au site prédéterminé de la tumeur pour trouver la tumeur selon le principe ci-dessus. Parfois, une légère compression est appliquée sur la surface de l'hypophyse pour faire sortir la tumeur. Si le tissu tumoral peut être vu clairement, l'incision peut être élargie et la tumeur enlevée avec une pince à biopsie ou un dispositif d'aspiration. Comme il nya pas de frontière évidente entre la tumeur et le tissu hypophysaire normal, il est préférable de couper le tissu environnant au cours de lopération pour la cryosection, jusquà ce quil atteigne le tissu hypophysaire normal. Récemment, de nombreux auteurs ont affirmé quoutre la tumeur elle-même, il était nécessaire de faire une mince couche de résection du tissu hypophysaire environnant pour éviter une récidive future de la tumeur. 2 résection de gros adénome (macroadénome): gros adénomes> 1 cm de diamètre, si elle n'est pas percée par la capsule hypophysaire, plus superficielle, dans l'hypophyse antérieure après l'incision durale, l'endroit le plus mou est la lésion. Si la tumeur a traversé la capsule hypophysaire, la tumeur se gonfle immédiatement après l'incision durale et adhère à la dure-mère ou érode la dure-mère pour qu'elle s'épaississe et devienne cassante. Les tumeurs hypophysaires invasives détruisent la dure-mère et l'os de selle ou envahissent le sinus sphénoïdal. En général, environ 80% du tissu tumoral est mou et facile à enlever par un aspirateur, une petite curette ou une petite bouchée. Environ 5% des tumeurs ont plus de tissu fibreux (environ 30% dadénomes de prolactine, dacromégalie et dadénomes chromophobes non sécréteurs légèrement plus élevés que cela). Parce que le tissu fibreux dense est relié à la structure environnante et que la texture est dure, la résection directe est difficile, elle peut être éliminée par électrocoagulation et le lit de la tumeur peut être arrêté par coagulation bipolaire ou éponge en gélatine. Si le volume de la tumeur n'est pas important ou ne se développe pas sur la selle, l'hypophyse avec une apparence orangée peut être observée après la résection de la tumeur. Si le bord du lit de la tumeur est net, la tumeur peut être considérée comme totale ou sous-totale. Dans le passé, certaines personnes (Baskin, Faria) préféraient utiliser des fixateurs tissulaires (tels que l'éthanol pur, le fixateur Zinker, etc.) sur le lit de la tumeur pour éliminer le tissu tumoral restant autour du lit de la tumeur, mais cette méthode peut augmenter les dommages causés par la tige pituitaire ou par l'éthanol. Il semble que le faisceau hypophysaire supérieur provoque un diabète insipide ou s'infiltre dans le bassin supérieur de la selle et attache une grande importance aux lésions nerveuses. Actuellement, les neurochirurgiens ont tendance à enlever plus de tumeurs. Certains défenseurs ont également besoin de retirer le tissu hypophysaire normal environnant.Aussi longtemps que 1/10 du lobe antérieur reste intact, une thérapie de remplacement postopératoire à long terme n'est pas nécessaire. Lexpérience courante des neurochirurgiens est quil est difficile de retirer la tumeur de la partie supérieure et inférieure de la selle par une approche transsphénoïdale, car la zone nest pas facilement observée directement par le microscope opératoire et la dure-mère est souvent envahie par la tumeur. 3 Résection de la selle sur la tumeur: après l'incision de la tumeur dans la selle, si la selle est plus grande, la partie supérieure de la selle de la tumeur peut tomber sur la selle par le pouls du cerveau. Si vous ne tombez pas dans le corps, vous pouvez demander à l'anesthésiologiste d'augmenter la pression sur la poitrine, de compresser les veines bilatérales du cou ou d'utiliser une respiration expiratoire positive, ou d'injecter la solution saline dans le tube en plastique préréglé dans le canal rachidien par le biais de la ponction lombaire. La masse tumorale sur la selle est abaissée en augmentant la pression intracrânienne. Si la chute est difficile, la tumeur peut être retirée au moyen dune curette circulaire sur la selle sous radioscopie radiographique jusquà ce que la selle tombe et que des pulsations se produisent. Parfois, dans la perspective de la télévision à rayons X, lair pénètre progressivement dans la partie supérieure du bassin de la selle et lavant du troisième ventricule se dilate vers le bas jusquà sa forme normale. Veillez à ne pas endommager l'arachnoïde au niveau du septum de la selle car la partie supérieure de la selle de la tumeur est souvent collée à la selle et à l'arachnoïde, l'opération doit donc être douce et sans contrainte. Si l'arachnoïde du septum de la selle n'est pas cassé, aucun liquide céphalo-rachidien ne s'écoulera. S'il y a un écoulement de liquide céphalo-rachidien, cela signifie que le sac arachnoïdien a été déchiré, de sorte que le trou doit continuer à augmenter et qu'il doit être bouché par des morceaux de muscle, des blocs de graisse, etc. Fuite Lors de l'opération, il convient de veiller à la variation du tissu dans la selle et, si l'observation n'est pas claire, de ne pas opérer à l'aveuglette. Pendant l'opération, veillez toujours à maintenir l'approche médiane, non décalée, afin de ne pas endommager le sinus caverneux des deux côtés, l'artère carotide interne et les nerfs crâniens à 3, 4 et 6. 4 érosion des lésions parasitaires du sinus caverneux: les adénomes hypophysaires envahissants s'étendent souvent vers l'extérieur, entraînant le déplacement complet ou total du sinus caverneux. Pendant l'opération, une curette circulaire peut être utilisée pour éliminer la lésion latéralement à 2 à 3 cm de la ligne médiane. Le côté distal peut également être utilisé avec une curette circulaire coudée. Si la curette touche la paroi interne lisse du sinus caverneux, elle suggère que la tumeur qui sétend sur la selle est une lésion non invasive.Après lélimination de la tumeur, la paroi du sinus caverneux peut être réinitialisée sur la ligne médiane et le processus de réinitialisation est visible au microscope. Dans le cas d'une tumeur invasive, le bord ou le défaut de la paroi caverneuse du sinus caverneux peut être ressenti par une curette. Le chirurgien doit bien connaître lanatomie des sinus et faire attention. L'artère carotide interne est située à l'extérieur du champ et peut être touchée avec une curette. Dans les cas graves, lartère carotide interne peut également être vue au microscope ou la tumeur peut être enlevée latéralement ou autour de celle-ci sous vision directe. Après résection de la tumeur, le lit de la tumeur peut être une hémostase avec une éponge de gélatine, un bloc musculaire ou différents types d'agents hémostatiques. Évitez d'utiliser des substances sujettes au gonflement après la chirurgie pour éviter les symptômes de compression de la peau. Certaines personnes aiment remplir la cavité à l'intérieur de la selle avec de la graisse ou de la masse musculaire autologue pour éviter la perte de vision causée par le nerf optique affaissé. Le bas de la selle fermé peut être placé entre l'os de la selle et la dure-mère avec un morceau d'os ou du cartilage légèrement plus grand que la fenêtre du bas de la selle. Seiler (2000) a également proposé lutilisation de feuilles de synthèse organique de Vicryl pour la réparation. Cependant, la plupart des auteurs pensent que sil nya pas de fuite grave de liquide céphalo-rachidien, on ne peut utiliser que du tissu adipeux autologue ou un blocage musculaire associé à un collage bio-adhésif. Si nécessaire, la cavité "du sinus sphénoïdal" peut également être remplie et réparée. Enfin, le dilatateur de Cushing est retiré, la plaie est suturée à lintestin et la cavité nasale est remplie de gaze dhuile pour empêcher le saignement de nuire à la guérison. 2. Approche nasale vestibulaire-nasoprio-septo-sphénoïdale La méthode dapproche transsphénoïdale-nasale par septum-sphénoïdal pour le retrait des tumeurs hypophysaires présente certains inconvénients, tels que contamination par voie orale, incision de la lèvre supérieure et des muqueuses, abondance de sang, saignement plus important, desquamation des écoulements nasaux et nasaux maxillaires. Le nerf phrénique, mordant le bord inférieur du trou en forme de poire, est facile à endommager le nerf alvéolaire supérieur. Par conséquent, de nombreux auteurs utilisent l'approche nasale septale-sphénoïdienne vestibulaire-nasale nasale. Cette méthode a été mise en uvre pour la première fois par Mac Curdy (1978), puis modifiée par Landolt (1983) et Koltai (1985), et a été largement utilisée ici et à l'étranger. Méthode chirurgicale: 3 jours avant la chirurgie, le double nez était égoutté dans une solution à 0,25% de chloramphénicol et les poils nasaux étaient complètement enlevés un jour avant la chirurgie et la cavité nasale était nettoyée. L'anesthésie et la position du corps sont les mêmes qu'avant. Au moment de l'opération, la muqueuse nasale, la colonne nasale et l'aile nasale étaient infiltrées avec 0,25% de procaïne plus une quantité appropriée d'épinéphrine pour la dissection muqueuse-sous-périostée. L'incision de la muqueuse peut être utilisée pour sélectionner le vestibule nasal gauche ou droit, en fonction de l'habitude du chirurgien. Les Européens et les Américains, ainsi qu'un petit nombre de patients ayant de larges narines en Chine, peuvent pratiquer une incision nasale muqueuse-périostée nasale unilatérale du septum nasal muqueux-périosté, qui atteint le cartilage et la surface osseuse de la base du septum nasal nasal. Dans notre pays, les narines sont généralement petites et, pour augmenter l'exposition, il est possible de couper la colonne nasale ou le côté du nez par l'incision inversée en "V" ou "humain" selon la méthode améliorée de Kotai (1985) et al. Et la muqueuse du plancher nasal, de sorte qu'il y ait suffisamment d'espace pour être insérée dans le dilatateur, puis séparer davantage la couche muqueuse-périostée d'un septum nasal pour exposer la surface cartilagineuse septale. Déconnectez le cartilage septal de l'humérus nasal et poussez-le vers le côté opposé, en plaçant le dilatateur le long des côtés du septum nasal osseux. Landolt a spécialement conçu un dilatateur spécialement conçu à cet effet, légèrement plus étroit que le dilatateur Cushing, afin de gagner de la place. Les étapes restantes sont identiques à lapproche trans-nasale-septale-sphénoïdale nasale. Par rapport aux deux, lapproche vestibulaire transnasale présente les avantages suivants: 1 car il nya pas de recouvrement de la lèvre supérieure, lapproche est raccourcie de 1 à 1,5 cm par rapport à lincision transmurale et le dilatateur doit être plus court; 2 lopération na pas besoin de se décoller de la muqueuse nasale; La morsure du bord inférieur du trou en forme de poire est piquée, le sinus nasal et le nerf alvéolaire supérieur ne sont pas endommagés3; la cavité nasale a moins de chance de contamination par rapport à la cavité buccale, et la préparation antibiotique est préparée avant l'opération, le poil nasal est retiré et la désinfection locale effectuée, ce qui peut être considéré comme relatif Stérilité; 4 à travers la lèvre, affectant l'alimentation post-opératoire, ne peut pas mordre la nourriture pendant quelques jours, ne peut entrer que dans le régime liquide ou semi-liquide. Il y a des ulcères dans l'incision des autres, ce qui augmente la douleur du patient, mais la voie vestibulaire nasale ne le présente pas; 5 incision de la colonne nasale tant que l'alignement exact, la fine ligne de suture, la cicatrice est très petite, il est difficile de voir à l'il nu après plusieurs mois. Affecter la beauté. 3. approche ethmoido-sphenoidal Sous anesthésie générale, décubitus dorsal et tête relevée à 20 ° C. Une incision en forme d'arc de 3 cm a été pratiquée à partir du sac intra-oculaire droit ou gauche et de la ligne médiane du nez le long du bord sacré pour atteindre la surface osseuse. Le périoste a été décollé de la paroi interne de la crête iliaque et le contenu du ligament malléolaire interne et du tendon ont été rétractés du sac lacrymal. Utilisez un micro foret pour ouvrir le carton de tamisage au niveau de la larme, mordez environ 1 × 2 cm dans la paroi interne de la crête iliaque, entrez dans le sinus de l'ethmoïde et grattez le carton interne du sinus et sa muqueuse. Ouvrez le sinus ethmoïde postérieur et voyez la paroi postérieure du sinus sphénoïdal. Certaines personnes coupent encore la muqueuse nasale, retirent la partie postérieure du sinus nasal et tournent le volet de sinus ethmoïde postérieur vers le bas pour trouver l'ouverture du sinus sphénoïde par rayons X. La ligne médiane du sinus sphénoïdal a été ouverte dans le sinus sphénoïdal. Après avoir gratté la muqueuse du sinus sphénoïdal, on a aperçu la paroi antérieure du sinus sphénoïdal. La considération la plus importante pour cette approche est de maintenir une approche correcte pendant la chirurgie pour éviter les biais. Le trou osseux à travers le pochoir postérieur est un repère anatomique important, qui constitue la limite postérieure et supérieure de la plaque de tamisage. En général, lorsque le sinus de l'ethmoïde est percé et que la paroi interne de la cheville est piquée, le trou de prétraitement est d'abord rencontré sur l'écran du front, puis l'artère ethmoïde antérieure et le nerf sont évacués. Le trou post-dépistage est situé le long de la ligne du tamis frontal, à 1 cm de profondeur, et l'artère et le nerf postérieurs débordent. 4 ~ 7mm après le trou du tamis est le trou du nerf optique, il y a un pont osseux entre les deux. La ligne frontale est le signe de la paroi supérieure du sinus ethmoïdal et la fosse crânienne antérieure est en place. La résection de l'ethmoïde peut endommager le nerf optique au-delà du pochoir postérieur. Une fois que l'artère de tamisage traverse le sinus postérieur et que la paroi inférieure postérieure est la paroi antérieure du sphénoïde. La connaissance de ces repères anatomiques est importante pour que lopération se déroule dans la bonne direction. Lorsqu'il est déterminé que la paroi antérieure du sinus sphénoïdal est difficile, la radioscopie TV peut être utilisée pour surveiller la bonne direction de l'opération et si nécessaire, ajuster la direction à tout moment. Les avantages de l'approche ethmoïde sinus-sphénoïde-sinus sont les suivants: 1 Par rapport à l'approche transmural-nasale du septum-sphénoïde sinusale, le champ exposé est plus large et l'approche est plus courte. Landolt (1980) a mesuré lapproche ethmoïde-sphénoïdienne, la distance moyenne entre lincision et le sella était de 55 mm, et lapproche trans-lipar de 75 mm; 2 sans la cavité nasale, ce qui pourrait éviter Complications telles que perforation du septum nasal et rhinite atrophique. Les inconvénients de cette approche par rapport aux deux premières approches transsphénoïdales sont les suivants: 1 parce que l'approche est proche de la fosse crânienne antérieure (ligne de tamis frontal), de sorte qu'après avoir atteint le sella, son champ de vision n'est que la valeur du sella Directement devant, il ne convient que pour la résection de tumeurs confinées dans ou à l'intérieur du sinus sphénoïdal. Pour les tumeurs qui se développent sur la selle, il est pire que le sinus oro-nasal-sphénoïdal ou le septum nasal-sphénoïde transnasal vestibulaire transnasal. Bloc tumoral. 2 En entrant dans la selle du côté du sinus sphénoïdal sinusoïdal dans la voie, il est plus favorable d'exposer la masse située en avant du côté de la sella et du côté opposé de la selle, mais il est facile de causer des dommages au sinus caverneux controlatéral et à l'artère carotide interne, contrairement au premier. Une approche transsphénoïdale le long de la ligne médiane dans la selle peut exposer symétriquement les deux côtés de la structure et il est difficile de sécarter de la ligne médiane, ce qui endommage le sinus et les artères caverneuses. Complication 1. Fuite de liquide céphalo-rachidien. 2. Méningite. 3. Diabète insipide. 4. Sinus caverneux, artère carotide interne et lésion du nerf crânien. 5. Dommages au nerf optique ou au chiasme optique. 6. Perforation du septum nasal. 7. Réduction prolongée du sodium dans le sang.

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