Résection radicale d'un cholangiocarcinome proximal

Résection radicale du cholangiocarcinome proximal pour le traitement chirurgical du cancer des voies biliaires supérieures. Le carcinome des voies biliaires proximales ou le carcinome des voies biliaires hilaires est le site le plus répandu des cancers des voies extra-hépatiques des voies biliaires.Le développement des techniques modernes de diagnostic par imagerie est en augmentation. L'amélioration de la compréhension du cholangiocarcinome hilaire, le diagnostic précoce et la résection chirurgicale approfondie sont des avancées importantes dans la chirurgie biliaire actuelle. Traitement des maladies: cholangiocarcinome Indication 1. Le diagnostic clinique est que le cholangiocarcinome supérieur implique la bifurcation du conduit hépatique.S'il n'y a pas de contre-indication chirurgicale et que l'état de santé général du patient peut tolérer une intervention chirurgicale, une résection radicale doit être choisie. 2, il peut y avoir une résection chirurgicale d'un côté du foie ou limitée aux métastases ganglionnaires du ligament hépatique duodénal. 3. Les patients atteints du syndrome d'élargissement-atrophie du lobe hépatique doivent subir une hépatectomie en même temps. 4, diagnostiqué comme un adénome papillaire du canal biliaire, un adénocarcinome papillaire, un cancer hautement différencié du cancer de la bifurcation du canal hépatique, si la première fois sans chirurgie radicale, sans contre-indication chirurgicale, il est possible de résection ré-chirurgicale. Contre-indications 1. Métastases locales de la tumeur, telles que limplantation intra-péritonéale de la tumeur, des nodules tumoraux sur lomentum et le transfert sur lombilic le long du ligament rond du foie. 2. Les métastases ganglionnaires autres que le ligament hépatoduodénal ne peuvent pas être incluses dans le champ de la résection radicale. 3, métastases intrahépatiques bilatérales. 4. Invasion des branches secondaires des conduits hépatiques bilatéraux. 5. L'angiographie a montré une atteinte de l'artère hépatique bilatérale, de la veine porte ou de son tronc. 6, jaunisse obstructive grave, l'état général est très mauvais, ne peut pas tolérer une intervention chirurgicale importante. 7, souffrant d'hépatite virale, de lésions diffuses au parenchyme hépatique, une résection hépatique extensive en résection radicale nécessite une attention toute particulière. 8, associé à une cholangite aiguë devrait d'abord drainer le canal biliaire pour contrôler l'infection, combiné à une cholangite aiguë, une résection radicale et une hépatectomie ont un taux de mortalité élevé. Préparation préopératoire 1. L'emplacement et l'étendue de l'obstruction biliaire doivent être estimés avec précision, à l'aide de méthodes non invasives telles que l'échographie en mode B, la tomodensitométrie, la CPM, etc. Si nécessaire, une PTC et une CPRE peuvent être réalisées avant la chirurgie. Cependant, des précautions doivent être prises pour éviter les complications telles que les infections biliaires et les fuites biliaires. 2. Si des PTC et des PTCD ont été pratiqués avant une intervention chirurgicale, celle-ci doit être opérée à un stade précoce, après 2 à 3 semaines, une infection biliaire fatale peut survenir en raison d'un retard de la chirurgie et la fonction hépatique ne peut être atteinte même après 2 à 3 semaines de drainage. Restaurer 3, PTCD préopératoire est généralement utilisé que chez les patients atteints de jaunisse obstructive sévère et mauvais état général ne peut pas être effectuée à temps, doit être prudent pour éviter une infection et la perte d'eau et d'électrolytes sous drainage. S'il peut être drainé à travers l'endoscope, l'effet est meilleur que le PTCD. 4, les patients avec une perte de poids significative et la malnutrition, 1 semaine avant la chirurgie a commencé à renforcer les suppléments nutritionnels par voie intraveineuse, à corriger faible potassium, faible en sodium, anémie, hypoprotéinémie, supplément de vitamine K11. 5. Préparation du sel biliaire par voie orale. 6, préparation intestinale d'antibiotiques. 7, administration orale de ranitidine 150 mg avant la nuit. 8, sonde gastrique et cathéter à demeure. 9, application préventive d'antibiotiques, compte tenu des patients atteints de jaunisse obstructive, une insuffisance rénale aiguë peut survenir après la chirurgie, devrait éviter l'utilisation d'antibiotiques tels que les toxines Qingda avec néphrotoxicité. Procédure chirurgicale 1. En règle générale, on utilise une longue incision oblique sous la marge costale droite: de l'extrémité antérieure de la côte droite à l'abdomen supérieur gauche, le rectus abdominal, le ligament sacré, le ligament rond du foie sont coupés et l'arcade thoracique droite est tirée vers le haut par un large rétracteur de côte. Les côtés gauche et droit de l'hile hépatique et du foie peuvent être révélés de manière satisfaisante; parfois, si les lobes gauche et droit du foie sont manifestement enflés, une incision à double nervure en forme de "crête" peut être utilisée pour améliorer l'exposition. 2, exploration intrapéritonéale pour faire attention à la présence ou à l'absence d'ascite, surface péritonéale, implantation mentale, nodules de cancer métastatique, métastase péritonéale se produit généralement à la surface péritonéale du hile, parfois le long du ligament falciforme, ligament rond hépatique à Les métastases péritonéales ombilicales indiquent que la résection radicale n'a pas été réalisée. Si l'induration métastatique sur le foie est toujours limitée à un côté de la tumeur, elle n'empêche pas la résection radicale, y compris l'hépatectomie. 3. Les vaisseaux sanguins importants du hilar sont «squelettiques». Lorsqu'il est déterminé que la résection radicale est réalisée, le péritoine situé en avant du ligament duodénal est tout dabord coupé au bord supérieur du duodénum. Selon la position de la pulsation de l'artère hépatique, l'artère hépatique a été isolée et l'artère hépatique a été extraite à l'aide d'un fin tube en caoutchouc silicone (tube en caoutchouc silicone pour perfusion intraveineuse profonde) et séparée vers le bas à la jonction avec l'artère gastroduodénale. Les tissus lymphatique, nerveux et adipeux situés à l'intérieur de l'artère hépatique ont été coupés et séparés de l'artère hépatique, puis progressivement séparés vers le haut. 4. Les variations anatomiques de l'artère hépatique sont plus courantes. Une variante commune est l'origine ectopique de l'artère hépatique droite, généralement dérivée de l'artère mésentérique supérieure: à ce moment, le vaisseau sanguin est situé profondément dans la veine porte, de l'arrière droit du canal biliaire principal jusqu'au triangle de la vésicule biliaire jusqu'à l'extrémité droite de la cannelure latérale du foie. Branche à la vésicule biliaire. Au cours de l'opération, vous devez toucher l'arrière droit du canal biliaire avec ou sans pulsations artérielles et, le cas échéant, séparer l'artère hépatique droite du tissu adipeux lymphoïde environnant et la tirer vers le haut avec un mince tube en caoutchouc silicone, à cause des lymphatiques et de la graisse sur le côté droit du conduit biliaire. Le tissu doit être retiré du canal biliaire. 5, couper le canal biliaire commun. Au niveau du bord supérieur du pancréas, l'extrémité inférieure du canal biliaire commun est coupée entre les deux clamps vasculaires et la suture distale est fermée. Il est infiltré sous la membrane muqueuse et est difficile à trouver à l'il nu. L'extrémité supérieure du canal biliaire principal est tirée vers le haut et le canal biliaire est séparé de la paroi antérieure de la veine porte dans la gaine de la veine porte, ainsi que du tissu adipeux lymphatique autour de la veine porte, jusqu'à l'extrémité supérieure du canal biliaire. Une artère hépatique droite traverse l'arrière de la voie biliaire et est enveloppée dans la même gaine de tissu mou en vue d'une séparation plus poussée. 6, vésicule biliaire libre. En partant du bas de la vésicule biliaire, la vésicule biliaire a été libérée de manière rétrograde et l'adhérence et l'hémorragie du lit de la vésicule biliaire ont été ligaturées une à une. Traction du bas de la vésicule biliaire, séparation du cou de la vésicule biliaire et adhésion du foie, si le cancer est situé dans la bifurcation du canal hépatique, vous pouvez trouver le segment antérieur droit dilaté du canal biliaire dans la partie postérieure supérieure du cou de la vésicule biliaire; si le cancer a envahi le côté droit de la seconde Lorsque le tube hépatique est classé, on constate que le bloc dur de la pièce est profondément étendu dans le foie dans la direction du conduit hépatique et quil nya pas de frontière claire avec le tissu environnant. 7. Tirez la vésicule biliaire libre et le canal biliaire vers le bas, accrochez le bord inférieur du lobe du foie, coupez la capsule du foie au bord d'attaque du hile hépatique, coupez la dissection émoussée sous la capsule, poussez le parenchyme du foie et poussez le foie. Le panneau de porte est abaissé. Lors de la séparation de la plaque hilaire, celle-ci doit être placée sous la capsule hépatique afin d'éviter toute pénétration dans le parenchyme hépatique et des saignements importants dans la branche antérieure gauche de la veine hépatique lésée. 8. Le canal biliaire et la vésicule biliaire sont tirés vers la droite et le pont du tissu hépatique entre le lobe externe gauche et le lobe interne du foie est coupé, afin que la fissure hépatique gauche puisse être entièrement révélée. 9, le tronc du conduit hépatique droit est court (environ 0,84 cm en moyenne), de sorte que la bifurcation du conduit hépatique peut impliquer louverture du canal hépatique antérieur et postérieur droit et que la moitié environ du canal hépatique droit est fendue, devant droit. Le canal hépatique postérieur droit ne se confond pas avec le tronc du canal hépatique droit, louverture du canal hépatique postérieur droit étant la plus commune en haut de la bifurcation, les canaux hépatiques antérieur droit et postérieur droit étant obstrués par la bifurcation. Lors de la séparation à droite, une aiguille fine doit être utilisée pour perforer la succion de temps en temps afin de déterminer le canal biliaire hépatique dilaté et la branche de la veine porte. Pour ceux dont on a déterminé qu'ils étaient des canaux biliaires hépatiques dilatés, ils peuvent être coupés et le segment final est marqué d'une ligne de traction, ce qui permet de le séparer progressivement du côté droit jusqu'à ce que le canal hépatique droit soit coupé. Vésicule biliaire, voies biliaires extrahépatiques, tissu lymphoïde adipeux hépatique, bifurcation des voies biliaires et résection tumorale, l'extrémité droite du hilar peut comporter 3 ou 4 ouvertures dilatées des voies biliaires hépatiques, toutes suturées pour faciliter l'identification. 10. Les ouvertures adjacentes des conduits hépatiques aux extrémités gauche et droite du hile hépatique sont suturées ensemble par de minces fils métalliques pour former un canal biliaire plus large. Parfois, si les extrémités des conduits hépatiques gauche et droit sont relativement proches, la portion de paroi latérale postérieure peut également être Rapprochés, deviennent la paroi arrière de l'orifice du foie. 11. Cousez le fil fin (de préférence une suture synthétique résorbable 4-0 avec une aiguille) sur la paroi antérieure de l'anastomose des voies biliaires, la suture est longue et l'aiguille est retenue, et la pince vasculaire est fixée dans l'ordre. Au-dessus de l'incision, comme traction lors de l'anastomose biliaire-intestinale et facilitant la suture de la paroi antérieure de l'anastomose. À ce stade, le traitement chirurgical du hilar est temporairement fermé. Il est conseillé de nettoyer le champ opératoire, d'éliminer le caillot de sang et d'arrêter soigneusement le saignement. La porte du foie est remplie d'un tampon humide pour un traitement ultérieur. 12, soulevez le côlon transverse, trouvez l'extrémité supérieure du jéjunum dans l'abdomen supérieur gauche, faites une fistule de Roux-en-Y jejunum, fermeture de la suture fermée, la longueur de la bouche est généralement d'environ 50 cm. Nous avons l'habitude de faire une anastomose biliaire avant le côlon pour simplifier l'opération. Après le traitement chirurgical sous le côlon transverse, tel que la coupe, l'anastomose du jéjunum, la fermeture de l'espace mésentérique, etc., la fistule intestinale est tirée vers le hile hépatique pour l'anastomose. 13. L'anastomose des voies biliaires jéjunales et hilaires consiste à suturer d'abord la paroi postérieure de l'anastomose et à prolonger la suture.Lorsque toutes les sutures sont terminées, le jéjunum est envoyé au hile hépatique et la suture est ligaturée. Comme la paroi de la voie biliaire hilaire et la bifurcation de la veine porte sont très proches et qu'après résection radicale, il ne reste aucun tissu mou résiduel dans la zone. Ainsi, lorsque la suture est insérée dans la paroi postérieure, un champ visuel clair doit être fourni pour empêcher la suture de pénétrer dans la paroi de la veine porte. En conséquence, des saignements sont survenus à lépoque ou après la chirurgie. 14. Enfin, les sutures cousues à l'origine sur la paroi antérieure de l'ouverture du conduit hépatique ont été retirées et les bords d'attaque des incisions ont été coupés de l'extérieur vers l'intérieur, l'un après l'autre.Les sutures ont été nouées un par un et les nuds ont été noués. Dans la lumière intestinale, la muqueuse intestinale est naturellement inversée. 15. Si, lors de l'exploration chirurgicale, on trouve un canal hépatique secondaire sur un côté, il faut procéder simultanément à une résection du lobe hépatique ou à une hépatectomie moyenne. Cliniquement, l'hépatectomie gauche est le plus couramment utilisée. La méthode chirurgicale consiste à couper l'extrémité inférieure du canal biliaire principal et de la vésicule biliaire libre, à séparer le tissu lâche situé entre le canal biliaire postérieur et le devant de la veine porte, à couper d'abord la branche du conduit hépatique droit à l'extrémité droite du portail hépatique et à tirer le conduit biliaire vers la gauche pour séparer le foie. Les artères et les veines porte étaient droitières et la partie veineuse gauche de la veine porte était séparée.Le tronc de la veine porte était partiellement obstrué par une pince vasculaire non invasive, puis la veine porte gauche était sévèrement sectionnée. L'ouverture de la veine porte était suturée avec une suture vascularisée 3-0. 16, du canal hépatique gauche à la fin du cholangiocarcinome jusqu'au stade avancé, envahissant souvent le côté gauche de la veine porte et la rendant occluse, impliquant parfois la jonction avec le tronc de la veine porte. À ce stade, la paroi des vaisseaux sanguins dune partie de la veine porte peut être retirée, puis suturée et réparée avec une suture vasculaire, mais il faut veiller à ne pas rétrécir la lumière principale de la veine porte pour que le flux sanguin de la veine porte soit lisse. 17. Lorsque la veine porte gauche et lartère hépatique gauche sont coupées, le lobe gauche du foie est à létat ischémique et une ligne de démarcation nette apparaît entre les lobes gauche et droit, mais la limite est également grave lorsque le jaunisse obstructif profond et le foie sont gravement cholestatiques. Le foie est généralement coupé du côté gauche du lit de la vésicule biliaire au bord gauche de la veine cave inférieure.Lorsque le cholangiocarcinome a envahi et le lobe caudal, il doit être retiré en même temps que le lobe caudé. Lorsque le lobe caudé est retiré, la veine caudale courte du lobe caudal menant à la veine cave inférieure doit être séparée et coupée, la veine cave inférieure doit être séparée, puis le foie hépatique gauche doit être retiré. Lorsque le lobe gauche du foie est réséqué, il arrive parfois quil ne se trouve pas au centre de la fente hépatique, mais quil englobe une partie du lobe antérieur droit du foie. Il peut donc y avoir au moins deux ou trois ouvertures des canaux biliaires intrahépatiques dans la section du foie. 18. S'il y a plus d'ouvertures hépatiques des voies biliaires dans la section du foie, il est généralement difficile de les faire correspondre une à une avec le jéjunum, les bords des ouvertures adjacentes pouvant être fermés ensemble, puis l'ouverture du conduit hépatique correspondant collectivement à une fistule du jéjunum. Un tube de drainage est placé dans le canal biliaire intrahépatique et est tiré à travers le jéjunum. 19. Si le cholangiocarcinome hilaire envahit principalement le conduit hépatique droit, il est possible de retirer le lobe hépatique gauche, de retirer le lobe interne gauche et le lobe antérieur droit, ou deffectuer une hépatectomie droite ou une résection tricuspide droite, mais dans ce cas, si le patient Jaunisse grave, fonction hépatique médiocre et mauvais état général, le risque de chirurgie est important, il faut le mesurer avec soin; si le risque est trop grand, il convient de passer au drainage interne ou au drainage externe. Complication Outre les complications consécutives à une intervention chirurgicale majeure, les complications graves souvent associées à la résection du cholangiocarcinome hilaire sont les suivantes: 1, infection, peut se produire dans les aisselles, sous le foie, tube en forme de U hors du foie. 2, une grande quantité d'ascite. 3. Saignement ulcère de stress. 4, la fuite de la bile et même la fistule biliaire à plus long terme. 5, infection biliaire. 6, insuffisance hépatique et rénale, en particulier chez les patients présentant une cirrhose biliaire étendue après une cirrhose biliaire ou une hépatite virale.

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