Saignements utérins dysfonctionnels de la périménopause

Introduction aux saignements utérins anormaux et périménopausiques Les saignements utérins périménopausiques dysfonctionnels, appelés saignements utérins dysfonctionnels périménopausiques, péri ménopausées, désignent une période de ménopause avant et après la ménopause, c'est-à-dire que la fonction ovarienne commence à décliner jusqu'à un an après la dernière menstruation. Cette période est principalement due à des saignements utérins anovulatoires et à un dysfonctionnement anovulatoire. La menstruation met fin à la ménopause des femmes ménopausées après une période de ménopause ménopausée irrégulière. Connaissances de base La proportion de maladie: 10% Personnes sensibles: les femmes Mode d'infection: non infectieux Complications: choc anémique

Saignements utérins dysfonctionnels péri-ménopausiques

(1) Causes de la maladie

Les saignements utérins dysfonctionnels péri-ménopausiques sont principalement des saignements utérins anovulatoires, car la fonction ovarienne des femmes a commencé à se détériorer, le nombre d'ufs dans l'ovaire est considérablement réduit et la perte d'hormones sexuelles de l'hypothalamus et de l'hypophyse est perdue. Feedback, sécrétion hypophysaire de l'hormone stimulant le follicule (FSH) et de l'hormone lutéinisante (LH) accrue (FSH supérieure à la LH), manque de pic intermédiaire de LH, ne peut pas causer l'ovulation, par contre, la croissance des follicules due au vieillissement sur gonadotrophines La stimulation devient insensible et c'est également une raison importante pour laquelle le développement folliculaire n'atteint pas l'ovulation mature. Dans le cycle anovulatoire, l'ovaire ne peut pas produire de progestérone normalement, le taux d'strogènes fluctue avec le développement des follicules et l'endomètre ne l'est pas. Après une stimulation à long terme de l'strogène unique contre la progestérone, l'hypertrophie se développe, la glande grossit, la cavité glandulaire est élargie et l'épithélium glandulaire prolifère anormalement. Les strogènes provoquent la polymérisation et la gélification de mucopolysaccharide acide (AMPS) dans le tissu intimal, ce qui réduit la perméabilité des vaisseaux sanguins interstitiels et affecte léchange de substances, entraînant Le tissu endométrial est ischémique, la nécrose et l'excrétion provoquent une hémorragie. L'agglomération d'AMPS empêche également le décollement de l'endomètre, ce qui entraîne la non synchronisation de l'endomètre, ce qui entraîne une hémorragie irrégulière à long terme de l'endomètre. Le degré d'hyperplasie intimale et le degré de nécrose sont liés.

Bien que les saignements utérins dysfonctionnels péri ménopausiques soient dus à une insuffisance ovarienne, à une anovulation et à des troubles de la sécrétion d'hormones sexuelles, toutes les femmes non ménopausées ne présentent pas de saignements utérins anormaux, de sorte que le mécanisme exact des saignements utérins provoqués par des cycles anovulatoires reste à étudier. Des études ont montré que les saignements utérins dysfonctionnels péri-ménopausiques sont également liés à des facteurs locaux de l'endomètre de la graine, parmi lesquels figurent:

1. Une morphologie vasculaire anormale La structure et la morphologie des artérioles spirales chez les patients présentant un saignement utérin anormal ont montré que 80% des patients présentant une hyperplasie endométriale anormale présentaient des artérioles spiralées anormales et que la morphologie vasculaire anormale présentait une fibrose périvasculaire en fonction de la fréquence de survenue. , dégénérescence hyaline sous-endocardique, hyperplasie ou hypertrophie des muscles lisses vasculaires, dégénérescence des tissus élastiques vasculaires, etc. Larrêt, la coagulation locale et la fibrinolyse entraînent des saignements utérins anormaux.

2. Lactivité fibrinolytique augmente les saignements utérins, lactivateur endométrial du plasminogène augmente, lactivité augmente, active le plasminogène pour former une enzyme fibrinolytique, la plasmine clive la fibrine pour augmenter le produit de dégradation de la fibrine (FDP), fibre plasmatique La protéine est réduite et l'état de fibrinogène se forme dans l'utérus, affectant ainsi la coagulation des lacs apicaux et vasculaires des artérioles spirales de l'endomètre normal, et le processus d'hémostase provoque un saignement massif à long terme.

3. Anomalies locales de la production de prostaglandines Des résultats expérimentaux récents montrent qu'une grande quantité d'strogènes contre la progestérone peut entraîner une augmentation de la quantité de prostacycline (PGI2) sécrétée par l'endothélium capillaire endométrial en culture, entraînant une PGI2 et du thromboxane. Le couple A2 (TXA2) régule principalement léquilibre entre volume sanguin local utérin, artérioles spiralées, activité contractile musculaire et facteurs de coagulation: sous laction dun grand nombre de PGI2, artérioles spiralées utérines, dilatation microvasculaire, thrombose bloquée, utérus Le temps de saignement est prolongé.

4. Nombre de lysosomes, anomalies fonctionnelles La fonction lysosomale des cellules de l'endomètre est régulée par les hormones sexuelles et affecte directement la synthèse des prostaglandines, associée à l'excrétion de l'endomètre et à l'hémorragie. L'observation ultrastructurale de l'endomètre confirme: à partir de la phase folliculaire Au cours de la phase lutéale, le nombre de lysosomes et lactivité enzymatique augmentent progressivement, la progestérone stabilise la membrane lysosomale, tandis que lstrogène détruit la stabilité de la membrane lysosomale. Lorsque le sang est féminin, le rapport de progestérone est déséquilibré, ce qui détruira la stabilité de la membrane lysosomale, entraînant la libération de phospholipase A2 du lysosome et dans les cellules cytoplastes, provoquant l'activation de l'acide arachidonique et des prostaglandines (PG). De grandes quantités de formation, par contre, la rupture de la membrane lysosomale provoque la précipitation et la libération de l'hydrolase destructrice, ce qui provoquera la rupture des cellules de l'intima, l'effondrement de la couche intimale, la nécrose et une hémorragie.

(deux) pathogenèse

1. Modifications physiopathologiques des ovaires chez les femmes ménopausées - maturité sexuelle - poids de l'ovaire des femmes compris entre 5 et 6 g. : Groupe ménopause, groupe ménopausique et groupe témoin menstruel normal, la zone ovarienne des trois groupes était respectivement de 3,4 cm2 ± 2,0 cm2, de 2,1 cm2 ± 1,2 cm2 et de 5,0 cm2 ± 1,2 cm2. 32% et 56%, ce qui indique que la région ovarienne de la période ménopausée est considérablement réduite, que le cortex ovarien est plus mince, que la surface est ridée, que les follicules primordiaux sont progressivement réduits à lépuisement et que quelques follicules restants ne sont pas sensibles aux gonadotrophines et que leurs follicules sont matures. Obstruction, arrêtez l'ovulation.

2. Saignements utérins dysfonctionnels péri-ménopausiques chez les patientes présentant des modifications pathologiques de l'endomètre. Saignements utérins anovulatoires anormaux dus à des déficiences de l'endomètre limitant la croissance de la progestérone (P), uniquement par un seul strogène (E). Lors de la stimulation, lendomètre peut présenter différents degrés dhyperplasie en raison du niveau de E dans le sang, de la durée de laction de E et de la sensibilité de lendomètre à la réponse de E, et quelques-uns sont des modifications atrophiques.

(1) endomètre prolifératif: il n'y a pas de différence entre l'endomètre et la période proliférative dans le cycle menstruel normal, mais il est toujours dans la phase proliférative dans la seconde moitié du cycle menstruel ou même dans la période menstruelle.

(2) Hyperplasie de l'endomètre: selon l'Association internationale de pathologie gynécologique (ISGP, 1998), la classification est la suivante:

1 hyperplasie simple est trop longue (hyperplasie glandulaire kystique): se réfère à l'hyperplasie glandulaire avec des anomalies structurelles légères à modérées, un épaississement partiel ou total de l'endomètre, ou une hyperplasie polypoïde, les caractéristiques microscopiques sont le nombre de glandes Augmentation de l'élargissement kystique de la cavité glandulaire, la taille est différente, comme l'apparence de fromage suisse, aussi appelée hyperplasie de fromage suisse, ou le contour de la glande est irrégulier, la glande est encombrée, la proportion de glande et d'interstitiel est augmentée; Phénomène dos à dos glandulaire et anomalie cellulaire, les cellules épithéliales glandulaires sont hautes en colonne, peuvent proliférer pour former une couche pseudo-stratifiée, ellipse nucléaire, nucléole visible à la chromatine dense, le cytoplasme est riche en ARN, se colorant légèrement en bleu et translucide visible Les cellules, qui sont des cellules en division, sont arrêtées au stade précoce ou moyen de la division, actives dans la synthèse de l'ADN, contiennent souvent des gouttelettes de glycogène et des particules lipidiques dans les cellules, et les glandes contiennent plus de mucus, en particulier des mucopolysaccharides acides. Au bord supérieur de la cellule, l'interstitiel présente souvent un dème, une nécrose, une petite quantité de saignement et une infiltration de leucocytes.

L'hyperplasie complexe 2 est trop longue (hyperplasie adénomateuse): se réfère à l'hyperplasie de l'hyperplasie glandulaire et de la structure complexe, l'hyperplasie de la glande endométriale, la croissance bourgeonnante, la formation d'une cavité glandulaire saillante ou saillante, le contour de la glande Irrégulières, peuvent être déchiquetées ou papillaires, les glandes sont denses, formant un phénomène de dos à dos, seule une petite quantité de tissu conjonctif entre les glandes, les cellules épithéliales glandulaires sont des cellules actives, hautes en colonnes, stratifiées ou pseudo-stratifiées, translucides; Le noyau est riche en ARN, le noyau est riche en acide désoxyribonucléique, la division est active et la division est augmentée, les cellules de la glande peuvent subir une métaplasie des cils, une métaplasie à éosinophiles, une métaplasie papillaire séreuse, etc., des écailles matures peuvent apparaître dans l'interstitiel. Cellules, ou petites cellules malpighiennes nodulaires, moins matures, formant même une structure ressemblant à un mûrier dans la glande; des cellules de mousse contenant des lipides sont encore visibles dans l'interstitiel, en bref, dans l'hyperplasie complexe de l'intima La glande présente diverses anomalies structurelles et une hyperplasie de l'épithélium glandulaire, mais la morphologie des cellules épithéliales glandulaires est toujours normale: le noyau de diverses cellules métaplasiques est régulier, ne présente pas les caractéristiques des cellules malignes et reste une lésion bénigne.

3 La dysplasie est trop longue: les lésions précancéreuses peuvent être converties en cancer de l'endomètre de 10% à 15%, l'hyperplasie atypique de l'intima sur la base du type simple et complexe d'hyperplasie susmentionné, l'épithélium glandulaire. Les glandes de petite superficie peuvent avoir une structure de tamisage, les cellules de la glande sont stratifiées ou pseudo-stratifiées, la disposition est désordonnée, la taille de la cellule, la forme est différente, le noyau est élargi, la coloration profonde, la polarité est perdue et le rapport nucléoplasmique est augmenté. Les nucléoles sont évidents, la chromatine est agrégée irrégulièrement, la chromatine est brillante et il existe des mégacaryocytes, une exsudation inflammatoire dans les cellules et la cavité glandulaire, et l'identification du complexe et de la dysplasie est trop longue, principalement dans le noyau. Cellules hétérogènes douces, noyaux élargis, chromatine fine, distribution uniforme, cellules moyennement anormales, élargissement nucléaire et pléomorphes, nucléoles évidentes; amas de chromatine, distribution inégale, cellules atypiques Dans l'hyperplasie simple, le type simple de cellules atteintes de dysplasie est trop long (hyperplasie simple atypique); les cellules ne sont pas typiques dans l'hyperplasie complexe, dit complexe avec l'hyperplasie atypique cellulaire. Long (complexe atypique Santé).

4 endomètre atrophique: taux de détection de 1,9% à 21,9%, atrophie de l'endomètre, glandes minces, petites et petites, canal glandulaire étroit et droit, l'épithélium glandulaire est constitué d'une seule couche de cellules cubiques ou cylindriques basses, moins interstitiel Fibres de collagène denses et relativement augmentées.

Prévention des saignements utérins dysfonctionnels périménopausiques

Améliorer les capacités cognitives des femmes périménopausées atteintes de la maladie, traiter activement les affections précoces, prévenir les saignements utérins dysfonctionnels périménopausiques et leurs complications.

Complications de saignements utérins dysfonctionnels périménopausiques Complications anémie choc

Des saignements abondants ou prolongés peuvent entraîner une anémie, un choc et une infection.

Symptômes de saignements utérins dysfonctionnels périménopausiques symptômes communs ménopause ménopausique saignements utérins anormaux saignements vaginaux irréguliers aménorrhée saignements utérins modifications du cycle menstruel

Le cycle menstruel de la patiente est irrégulier, il présente une aménorrhée ou des menstruations fréquentes, la quantité de saignement est incertaine et la quantité de saignement est liée au degré d'hyperplasie de l'endomètre et de perte nécrotique, la durée de la menstruation est différente, c'est-à-dire les trois irrégularités.

Les saignements utérins anovulatoires dysfonctionnels ont souvent plusieurs semaines ou plusieurs mois de ménopause, puis il y a beaucoup de saignements, mais il peut aussi s'agir de saignements vaginaux irréguliers au début, de manifestations cliniques de ménorragie, de menstruations fréquentes, de saignements utérins irréguliers, d'utérus Saignements excessifs irréguliers.

Saignements utérins dysfonctionnels péri-ménopausiques

Détermination des hormones sexuelles

Afin de refléter les indicateurs les plus précis du statut endocrinien de la reproduction et de la fonction ovarienne dans le corps, le sang a été sélectionné avant la thérapie hormonale ou sous la surveillance de la température corporelle basale afin de déterminer la FSH, la LH, la prolactine (PRL), lestradiol (E2) et la grossesse. Les taux d'hormones (P) et de testostérone (T) font la distinction entre les types de saignements utérins dysfonctionnels et le syndrome des ovaires polykystiques, l'hyperprolactinémie, afin d'orienter le développement clinique des options de traitement, en rendant le traitement plus ciblé.

2. Frottis cellulaires exfoliés par observation vaginale observation dynamique des cellules exfoliées vaginales, à travers l'indice de maturité des cellules épithéliales vaginales (IM) pour comprendre le niveau de E dans le corps, en tant qu'indicateurs de suivi, de dactylographie et de suivi.

Inspection auxiliaire

Score de mucus cervical

Comprendre le niveau de E dans le corps, par exemple avant que le saignement, ou même le stade sanglant de la muqueuse cervicale, ne forme encore des cristaux ressemblant à des fougères, suggérant qu'un seul effet E, sans fonction d'ovulation, peut être utilisé comme classification clinique des saignements utérins dysfonctionnels, de l'estimation du niveau E et de l'observation de l'efficacité Indicateur.

2.BBT

Il sagit de lune des méthodes les plus courantes et faciles à utiliser dans le diagnostic des saignements utérins anormaux.Selon la phase TBC, associée à dautres indicateurs de surveillance, elle constitue le moyen le plus simple et le plus simple dobserver lefficacité et de guider le traitement en tant que classification dysfonctionnelle des saignements utérins. .

3. Curetage diagnostique

Peut comprendre l'état fonctionnel de l'endomètre et de l'ovaire, et peut arrêter directement les saignements; pour les saignements péri-ménopausiques et les facteurs de risque élevés de cancer de l'endomètre, il faut d'abord traiter avec un curetage segmentaire, exclure les lésions malignes, le diagnostic doit gratter l'endomètre Couche fonctionnelle, examen pathologique de livraison tissulaire, devrait également faire attention à la profondeur de la cavité utérine, la morphologie, paroi lisse, etc., la sensibilité du curetage de diagnostic est de 78,8% ~ 84,5%, spécificité 100%.

4. Échographie de type B

On peut trouver une échographie B dans les petits fibromes sous-muqueux négligés par le diagnostic et constatant que les tumeurs ovariennes, la mesure de l'épaisseur de l'endomètre et l'observation dynamique, etc., en raison de leur caractère non invasif et reproductible, de diagnostic et de diagnostic différentiel de saignements utérins anormaux, Il est important de juger de l'effet thérapeutique et d'orienter le traitement clinique.

5. Hystéroscopie

Lhystéroscopie peut observer directement lapparition, la localisation et létendue des lésions intra-utérines et cervicales et effectuer une biopsie des lésions suspectes, ce qui permet de détecter les lésions intra-utérines dysfonctionnelles lors dun traitement prolongé. Sélectionnez des points sous vision directe pour réduire les erreurs de diagnostic: la sensibilité de l'hystéroscopie est de 94,1% et la spécificité de 95,5%.

Diagnostic et diagnostic de saignements utérins anormaux et périménopausés

Diagnostic

Le diagnostic de saignements utérins anormaux et périménopausés doit d'abord exclure toutes les maladies organiques systémiques et reproductives, à l'exception des facteurs iatrogènes, tels que les saignements anormaux causés par l'abus d'hormones sexuelles, etc., avant que le diagnostic ne soit clair, le traitement hormonal ne doit pas être effectué à l'aveugle.

Histoire

Posez des questions sur vos antécédents menstruels, antécédents de naissance et de contraception, âge de début, incidence, causes possibles, présence ou absence de thyroïde, de glandes surrénales, d'hépatopathies et d'hémopathies et ses antécédents de traitement.Le traitement hormonal sexuel doit prêter une attention particulière au nom et à la dose d'hormones et de médicaments utilisés. L'efficacité, la détermination hormonale et les résultats pathologiques du frottis de l'endomètre ont une valeur de référence importante pour le diagnostic et le traitement ultérieur.

2. examen physique

Faites attention à la nutrition systémique, à l'état mental, avec ou sans anémie, maladie du sang, signes et symptômes de maladie hémorragique (point de saignement, ecchymose, cyanose et jaunisse), examen des ganglions lymphatiques et de la thyroïde et des seins, bassin, cavité abdominale avec ou sans gonflement et gonflement du foie et de la rate Attends

3. Examen gynécologique

Le triple examen doit être systématiquement diagnostiqué chez les femmes mariées. Veillez à observer le nombre de saignements, la source, la nature, le col de l'utérus, l'utérus, les ovaires avec ou sans tumeur, l'inflammation, l'endométriose et d'autres maladies organiques, un examen anal pour comprendre le système pelvien et rectal. Situation

Diagnostic différentiel

En travail clinique, il n'est pas facile de diagnostiquer avec précision les saignements utérins dysfonctionnels et un diagnostic erroné des "saignements utérins dysfonctionnels" se produit souvent. Des saignements utérins anormaux peuvent être causés par diverses maladies.

1. Grossesse et maladies liées à la grossesse

(1) avortement: lorsque la patiente n'a pas d'antécédent de ménopause accompagnée de petits saignements vaginaux irréguliers, en particulier près de la ménopause, facilement diagnostiquée à tort comme un saignement utérin anormal.

(2) grossesse extra-utérine: certains patients atteints de grossesse extra-utérine ne présentent aucun antécédent de ménopause ni de saignements vaginaux irréguliers, mais peuvent également présenter un plus grand nombre de saignements vaginaux, tels que des «saignements utérins anormaux» pouvant donner un traitement à base d'strogènes et de progestérone, Les conséquences graves d'une rupture de la trompe peuvent survenir.

(3) maladie trophoblastique: les patientes atteintes de mauve hydatidiforme ménopausique peuvent être négligées pendant la grossesse et les patientes atteintes de choriocarcinome sans antécédents d'hydatide peuvent également être mal diagnostiquées en tant que saignements utérins anormaux.

2. Tumeurs reproductives

(1) fibromes utérins: en particulier dans les petits fibromes sous-muqueux avec des patients ménopausées avec des saignements vaginaux irréguliers peuvent être mal diagnostiqués, doivent comprendre la taille normale de l'utérus, il est toujours possible d'une maladie organique, si le dysfonctionnement Lorsque le traitement des saignements utérins est inefficace, le diagnostic doit être confirmé.

(2) tumeurs malignes cervicales et utérines: telles que le cancer de l'endomètre souvent accompagnées de saignements vaginaux irréguliers, tels qu'un traitement inopiné du grattage peuvent être mal diagnostiquées, comme des saignements utérins anormaux et un retardement du traitement.

(3) Tumeurs ovariennes fonctionnelles: telles que les tumeurs ovariennes à cellules granuleuses et les tumeurs folliculaires, l'hyperplasie de l'endomètre peut être provoquée par la sécrétion d'strogènes par la tumeur, par exemple uniquement pour le traitement des lésions de l'endomètre, le diagnostic de la tumeur ovarienne est retardé.

3. Les autres maladies organiques des organes génitaux sont lendométriose, ladénomyose utérine, une maladie inflammatoire pelvienne, la tuberculose pelvienne, en particulier au début de la tuberculose endométriale, et les polypes de lendomètre, un dispositif intra-utérin Les saignements vaginaux irréguliers sont souvent confondus avec des saignements utérins anormaux.

4. Les maladies systémiques, notamment les infections aiguës, la thrombocytopénie, l'anémie aplastique, la leucémie, la cirrhose et le traitement anticoagulant peuvent toutes être confondues avec un "saignement utérin anormal" pendant une période donnée.

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