Lésion duodénale

Introduction à la lésion duodénale La lésion duodénale est une lésion intra-abdominale grave, représentant environ 3 à 5% des lésions intra-abdominales. Le duodénum étant adjacent au foie, à la vésicule biliaire, au pancréas et aux gros vaisseaux sanguins, les lésions duodénales entraînent souvent une ou plusieurs lésions des organes. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.002% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: fistule intestinale

Cause de la lésion duodénale

(1) Causes de la maladie

Les traumatismes abdominaux et les traumatismes iatrogènes ont deux causes principales: les lésions fermées et les lésions ouvertes, souvent dues à l'endoscopie et au traitement, à l'hémicolectomie droite et à la cholécystectomie. Chirurgie, résection du rein droit et autres blessures causées par une chirurgie.

Le mécanisme de lésion duodénale fermée provoquée par une contusion abdominale est généralement considéré comme étant causé par une force externe appuyant directement le tube duodénal sur le corps vertébral lombaire, la partie lésée étant principalement la partie descendante duodénale, située dans les douze doigts. À la jonction de l'intestin et du jéjunum, le duodénum est en position fixe et le jéjunum qui y est connecté est libre. Lorsque l'extrémité supérieure du jéjunum est soudainement tirée lorsqu'elle est blessée, la force de cisaillement générée provoque la rupture de l'extrémité distale du duodénum. On pense que le jéjunum duodénal est un angle aigu. Lorsque le sphincter pylorique est fermé, le duodénum peut devenir une expectoration fermée et que la force externe agit sur le tractus intestinal pour provoquer une augmentation soudaine de la pression dans la lumière, provoquant l'éclatement de l'intestin.

(deux) pathogenèse

Le duodénum est exposé à différents degrés de force externe et peut présenter différents types de dommages:

Un hématome entre le duodénum peut exister sous la muqueuse, intramusculaire ou sous-séreuse, le plus souvent sous la séreuse, un hématome plus important peut bloquer le duodénum, apparaissent cliniquement Les symptômes d'obstruction intestinale élevés, tels que les vomissements de la bile, entraînent une déshydratation et un déséquilibre électrolytique.

Dans les cas graves, la perforation est rompue: la première moitié du duodénum se trouvant dans la cavité abdominale et la seconde moitié dans la cavité péritonéale, la perforation rompue peut se produire dans la cavité abdominale ou dans le péritoine, et la rupture et la perforation se produisent dans la cavité abdominale. Une grande quantité de contenu intestinal déborde dans la cavité abdominale, provoquant une péritonite, des symptômes et signes cliniques sont évidents, une rupture et une perforation survenant dans l'espace extra-péritonéal, provoquant une infection de l'espace rétropéritonéal, des symptômes et des signes cliniques ne sont pas évidents ou différés, canal pancréatique et canal biliaire hépatique. La relation anatomique implique souvent une blessure et certains cas peuvent endommager les gros vaisseaux sanguins duodénaux et provoquer une hémorragie massive. La plupart des raisons susmentionnées peuvent provoquer un choc chez le patient.

Prévention des blessures duodénales

Prévenir les traumatismes et les blessures iatrogènes.

Complications de la lésion duodénale Complications, septicémie intestinale

1. La fistule duodénale est une complication grave fréquente après une lésion duodénale.Selon un taux d'incidence statistique d'environ 50%, son apparition et le diagnostic et le traitement manqués, une opération incorrecte, une circulation sanguine anastomotique ou une tension et duodose Linfection autour de lintestin et dautres facteurs, survenus principalement 5 à 7 jours après la chirurgie, une fois accompagnée dune infection abdominale ou rétropéritonéale et dune septicémie, le taux de mortalité atteint 50% à 70%.

2. Obstruction d'une lésion duodénale causée par une sténose après suture, se manifestant principalement par des vomissements.

Symptômes d'une lésion duodénale Symptômes courants Muscles abdominaux de Changchang Tension de la douleur abdominale Douleur abdominale Emphysème sous-cutané Tendresse abdominale Nausée douleur abdominale supérieure

Les manifestations cliniques varient en fonction de l'étendue de la lésion et de la présence ou non d'une lésion composite.

Rupture duodénale abdominale, les manifestations cliniques sont évidentes, principalement une douleur abdominale sévère soudaine, avec le côté droit comme le poids, accompagnée de nausées, de vomissements, avec l'augmentation de l'exsudat péritonéal et la péritonite, des ballonnements et l'arrêt Qi, sensibilité abdominale supérieure et tension musculaire abdominale, bruits intestinaux disparus, matité hépatique abaissée.

Hématome de la paroi duodénale, les manifestations cliniques sont généralement bénignes au stade précoce, la douleur et la sensibilité abdominales ci-dessus sont les principales, suivies des symptômes obstructifs, vomissements biliaires répétés, avec augmentation des vomissements peuvent apparaître eau et électrolyte et équilibre acido-basique Désordre, si l'hématome énorme après un traumatisme pour comprimer les deuxième et troisième segments du duodénum, une nécrose étendue et une perforation du duodénum peut se produire.

La rupture du duodénum extra-péritonéal se produit souvent après un grave traumatisme contondant de la partie supérieure de l'abdomen, qui peut perdre temporairement la conscience, mais elle va récupérer au bout de quelques minutes. Il n'y a pas de malaise particulier, elle peut même continuer à bouger et à travailler, puis, progressivement, à une sensation continue. Douleurs abdominales sexuelles, pouvant provoquer des nausées, des vomissements, des vomissements, du sang, la douleur abdominale est généralement confinée à l'abdomen supérieur droit ou au dos et s'aggrave progressivement, car le nerf testiculaire rétropéritonéal et le nerf sympathique accompagnant l'artère spermatique sont stimulés par l'effusion intestinale, même Une douleur testiculaire et une érection du pénis peuvent survenir, examen physique de la sensibilité de la partie supérieure droite de l'abdomen ou du dos, emphysème sous-cutané, distension abdominale légère et précoce, tension musculaire abdominale non significative, intestin affaibli ou disparu, température corporelle, pouls, respiration Il nya pas eu de changement majeur au stade initial, mais au fur et à mesure que la maladie progressait, les manifestations cliniques ci-dessus ont augmenté ou sont devenues évidentes, même la tendresse peut sétendre à la région du rein droit, au bord interne du muscle lombaire droit et à la voix claquant de labdomen droit progressivement élargie.

Examen duodénal

1. Routine sanguine Le nombre de globules blancs est élevé.

2. L'amylase sérique est élevée.

3. Ponction ou lavage abdominal diagnostique Si le liquide biliaire jaune clair est retiré, il s'agit principalement d'une lésion duodénale ou des voies biliaires.

4. Inspection aux rayons X

(1) Film radiographique abdominal standard: voir le gaz libre sous l'aisselle, l'ombre du muscle psoas est floue, la cavité duodénale, le gaz libre et / ou le liquide dans l'espace interphalangien antérieur droit sont regroupés et l'ombre du rein droit est floue. Un diploïde digestif peut être clairement diagnostiqué, mais il est difficile de trouver une pellicule radiographique précoce, ses performances radiographiques typiques, une rupture duodénale, une épidurale abdominale sont visibles sur la pellicule simple, une accumulation de gaz autour du rein droit et du muscle psoas. Le gaz pénètre souvent dans la membrane mésentérique transversale Pour éviter toute confusion avec le gaz présent dans le côlon transversal, il est possible de filmer plusieurs fois à intervalles réguliers. Si le gaz saccumule dans le côlon transversal mesente, la position du gaz change peu, si le film est pris 24 heures après la blessure, Le gaz peut sétendre considérablement derrière le rétropéritoine, sétendant parfois des deux côtés jusquau bassin et jusquau médiastin.

(2) Lorsque le duodénum se rompt, le gaz pénètre souvent dans le mésentère transversal, afin d'éviter toute confusion avec le gaz présent dans le côlon transversal. Plusieurs fois peuvent être pris à intervalles réguliers. Si le gaz s'accumule dans le mésentère transversal, la position du gaz ne change pas beaucoup. ;

5. Angiographie digestive

Pour les patients présentant une maladie bénigne et un diagnostic incertain, on peut utiliser un agent de contraste oral dilué dans l'eau pour le traitement de l'angiographie duodénale.Le diagnostic peut être clairement établi Si le duodénum est rompu, l'agent de contraste peut être observé après l'injection de l'agent de contraste soluble dans l'eau par le tube gastrique. Il déborde du port de rupture.

6. Examen duodénal

Si le diagnostic ne peut pas être confirmé et que l'état est autorisé, la duodénoscopie réalisable est utile pour un diagnostic précis.

7.CT scan

Certains auteurs ont indiqué que le diagnostic précoce de rupture duodénale rétropéritonéale avec tomodensitométrie abdominale était plus sensible que les radiographies classiques et qu'il pouvait être considéré comme un moyen de diagnostic précoce. Ses caractéristiques sont les suivantes: en dehors du duodénum, en avant du rein droit. Accumulation de gaz ou de fluide libre dans lintervalle, ombre floue dans le rein droit, dilatation duodénale, agent de contraste pouvant être interrompu sans entrer dans le duodénum distal.

Diagnostic et identification de la lésion duodénale

Diagnostic

Pour diagnostiquer une lésion duodénale, en particulier une lésion rétropéritonéale, il est difficile de poser un diagnostic erroné et de rater le diagnostic, et de diagnostiquer la lésion duodénale, non seulement pour déterminer si elle est endommagée ou non, mais également pour déterminer le dommage grave. L'étendue et la combinaison d'autres lésions d'organes sont d'une grande importance pour le choix du traitement et l'approche chirurgicale du patient.

Diagnostic préopératoire

(1) rupture intra-abdominale du duodénum:

Après un traumatisme abdominal, si le duodénum est rompu par voie intrapéritonéale, la bile, le suc pancréatique, le suc duodénal, etc. pénètrent dans la cavité abdominale, provoquant une péritonite grave, voire une nécrose adipeuse, ainsi que des signes de péritonite et des signes d'infection systémique, ainsi le diagnostic C'est plus facile, mais il convient de noter que certains patients peuvent présenter des symptômes apaisés après une douleur abdominale sévère précoce, et même la douleur abdominale disparaît. Cette période est appelée «période de rémission intermédiaire». Les raisons possibles sont: contraction musculaire de la paroi intestinale perforée, prolapsus de la muqueuse intestinale Empêchez le contenu intestinal de continuer à déborder.Si le contenu intestinal pénétrant dans la cavité abdominale est neutralisé par l'exsudat péritonéal et dilué, la stimulation péritonéale est atténuée, mais au fur et à mesure que la maladie progresse, la péritonite bactérienne se forme et la douleur abdominale progresse progressivement. Les symptômes d'intoxication systémique deviennent plus apparents.

(2) rupture extraperitoneale duodénal:

Tous les antécédents de traumatisme abdominal supérieur, de douleur abdominale droite lente supérieure, en particulier de maux de dos et de vomissements, et d'irritation péritonéale ne sont pas évidents; il faut envisager les lésions des organes rétropéritonéaux, telles que le vomissement de sang, aucune manifestation clinique de lésions rénales (hématurie, douleur des expectorations dans la région des reins, etc.), peut être une rupture rétropéritonéale duodénale; si un emphysème sous-cutané est détecté, les preuves du diagnostic clinique sont plus claires et des images abdominales aux rayons X montrant clairement une accumulation de gaz dans le tissu rétropéritonéal En dehors du contour des reins ou d'une zone plus transparente le long de la vertèbre jusqu'à l'extrémité médiale de la cheville, l'ombre du muscle psoas est floue. Si ces signes radiologiques sont retrouvés, le diagnostic peut être fondamentalement confirmé, mais le résultat négatif ne peut pas exclure la rupture de la partie extra-péritonéale du duodénum. L'examen du repas de baryum n'est généralement pas utilisé pour le diagnostic de rupture duodénale et une angiographie à l'iode par voie orale peut être utilisée si nécessaire.

(3) hématome entre le duodénum:

Est-ce un type particulier de blessure, le diagnostic est plus difficile, les principaux signes sont la douleur dans le haut de l'abdomen après une blessure, la nausée, avec l'augmentation de l'hématome, peut se produire une obstruction intestinale élevée ou un canal biliaire, une obstruction du canal pancréatique, etc., l'abdomen supérieur droit peut être Pour le bloc, on peut trouver que le repas a un "signe de ressort à vis" plus spécifique, une échographie-B, un scanner et d'autres examens d'imagerie peuvent aider à diagnostiquer.

Pour confirmer le diagnostic, Pi Shoumin a recueilli 16 cas de traumatismes duodénaux au cours des 10 dernières années, confirmés par une échographie B, un scanner ou une laparotomie. Rupture intra-abdominale des deux doigts (18,75%), 8 cas (50%) de rupture extra-péritonéale, 2 cas (12,5%) d'hématome à paroi duodénale et 3 cas de rupture duodénale par traumatisme pénétrant (18,75%), les trois cas ont été expulsés par laparotomie et la rupture causée par une blessure pénétrante duodénale a été confirmée au cours de l'opération.

En bref, le type de lésion duodénale est différent et ses manifestations cliniques sont très différentes: lorsqu'il existe des lésions combinées, notamment des organes intra-abdominaux et des organes situés à l'extérieur de l'abdomen, les signes de lésion duodénale sont souvent dissimulés, ce qui rend difficile le diagnostic clinique et résume les signes suivants. Recherchez un diagnostic contribuant à une lésion duodénale:

1 blessure abdominale pénétrante, sortie biliaire de la plaie, blessure fermée du cou, des aisselles, de la poitrine, du dos et du rectum, prononciation des expectorations et des expectorations et emphysème sous-cutané.

2 Après un traumatisme abdominal, les signes abdominaux sont relativement légers et l'état général s'aggrave ou est accompagné de sang, et l'amylase urinaire est élevée.

3 On retrouve un film abdominal dans le rétropéritoine, langle du diaphragme, le rein droit, les vertèbres lombaires ou les voies biliaires, les muscles de la taille sont flous, mais les reins sont clairs.

4 test d'injection de gaz gastro-intestinal a révélé que l'examen abdominal ou gaz rétropéritonéal ou solution aqueuse gastro-intestinale, de l'extérieur de la cavité duodénale.

Les examens par échographie 5B, scanner et autres examens d'imagerie ou applications en laparoscopie peuvent également aider au diagnostic.

2. Laparotomie exploratoire

Pour les patients suspectés d'une lésion duodénale, en raison d'un diagnostic incertain, et lorsque des indications de laparotomie exploratoires, une laparotomie peut être réalisée pour confirmer le diagnostic et peut être traitée en fonction des résultats peropératoires, d'une laparotomie dans le duodénum. Dans le diagnostic et le traitement des blessures, il a des effets diagnostiques et thérapeutiques importants.

Les manifestations cliniques préopératoires de la lésion duodénale sont atypiques et il est probable que le diagnostic erroné et les diagnostics manqués se produisent, mais que dans la laparotomie, Pi Zhimin et dautres ont rencontré 2 patients présentant une lésion duodénale, dont 1 en dehors de lhôpital. Lorsque la laparotomie a été réalisée, l'exploration péritonéale n'a pas été ouverte, le diagnostic de lésion duodénale n'a donc pas été diagnostiqué. Dans un autre cas de chirurgie extra-utérine, bien que le duodénum ait été exploré, seule la lésion de la paroi antérieure a été réparée et la rupture de la paroi postérieure a été omise.Les deux patients ont été transférés au deuxième hôpital Xiangya de la Central South University. Le diagnostic a été confirmé par une laparotomie réopératoire. Les conditions suivantes ont donc été découvertes lors de l'exploration. Une lésion duodénale doit donc être envisagée:

1 Il existe une coloration de la bile, une nécrose adipeuse ou une prononciation des expectorations après rétropéritonéal.

2 racine mésentérique transversale, flexion hépatique colique, hématome après duodénum.

3 hématome rétropéritonéal avec voies biliaires et des voies pancréatiques.

4 angiographie peropératoire du canal pancréatique, lésion du canal pancréatique constatée, en particulier avec lésion du canal biliaire intra-pancréatique.

En cas de lésion du rein, du foie, de la veine cave inférieure droite, il est nécessaire de préciser que toutes les parties du duodénum doivent être examinées en détail au cours de la chirurgie, telles que: l'incision de l'exploration péritonéale du côté duodénal descendant et la tête pancréatique. Flexion hépatique colique libre et examen mésentérique transversal de la section transversale. Ou la partie transversale et la partie ascendante ont été examinées par la partie avasculaire du côté droit de la racine mésentérique transversale. Les ligaments libres des ligaments, etc., tout signe de dommage suspect trouvé lors de l'exploration, tels que des caillots ou des hématomes sur la paroi intestinale, doivent être vérifiés clairement, et les blessures mineures et les lésions à plusieurs organes ne doivent pas être manquées.

3. Jugement du degré de lésion duodénale

Lésions duodénales graves ou compliquées signifie:

1 circonférence de rupture ascendante duodénale> 75%, adjacente ou ayant blessé le mamelon, perte de circulation sanguine duodénale.

2 La partie balle, la partie horizontale et la partie ascendante des dégâts vont de 50% à 100%.

3 délais de traitement chirurgical> 24h, dème tissulaire, inflammation évidente.

4 combinée à une lésion d'un organe abdominal: lésion du pancréas, lésion du canal biliaire inférieur, lésion d'un gros vaisseau sanguin, lésion des reins, combinée à une lésion cranio-cérébrale grave, etc. Comme la tumeur envahit souvent le duodénum, il est facile dendommager le duodénum lorsquon la retire, si on la détecte immédiatement, on peut la soigner raisonnablement pour la lésion, sinon les conséquences peuvent être graves. Pei Minmin a recueilli un certain nombre de cas de chirurgie pour diverses lésions malignes d'organes dans l'abdomen: 42 cas avaient envahi le duodénum, et 25 d'entre eux avaient des tumeurs primitives et des tumeurs duodénales envahies. Lors de la chirurgie radicale de résection, 13 patients ont subi une résection palliative du cancer primitif, et seul le cancer primitif a été retiré de la paroi duodénale et retiré (en raison d'un mauvais état du patient, la chirurgie ci-dessus n'a pas pu être effectuée), 4 cas Lors de l'ablation de la tumeur primitive, le duodénum a été endommagé par inadvertance, parmi lesquels 3 cas de contamination biliaire lors de la rupture duodénale ont été mis en place. Les mesures de traitement correspondantes ont donc été prises immédiatement et de bons résultats ont été obtenus, mais un autre Le service n'a pas été en mesure de détecter et de fermer l'abdomen immédiatement après la chirurgie.Après le deuxième jour après la chirurgie, l'état du patient s'est détérioré et il a été transféré au deuxième hôpital Xiangya de l'Université Central South.Le duodénum a été découvert après perforation et perforation sur le site de l'invasion tumorale. Anastomose latérale Duodenum-jejunum Roux-Y après élimination de la lésion.

Une lésion duodénale peut être oubliée, qu'elle soit explorée chirurgicalement ou en préopératoire.Le diagnostic préopératoire manqué a été rapporté à une valeur allant de 60% à 80%, ce qui devrait faire l'objet d'une attention particulière de la part des cliniciens.

Diagnostic différentiel

Elle doit être différenciée de la perforation provoquée par l'ulcère duodénal.

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