Reflujo vesicoureteral primario

Introducción al reflujo vesicoureteral primario El reflujo vesicoureteral primario se debe a la debilidad en el desarrollo de la vejiga ureteral. La unión de la vejiga urinaria no funciona correctamente debido a varias razones, y el fenómeno de que la orina de la vejiga regrese al uréter se llama reflujo vesicoureteral. La enfermedad se puede dividir en congénita y adquirida dos, los niños son en su mayoría congénitos, la tasa de incidencia es más alta que la de los adultos. Los adultos son causados principalmente por lesiones uretrales y vesicales, más mujeres que hombres, reflujo vesicoureteral causado por uréteres e hidronefrosis, infecciones secundarias y cálculos, daño a la función renal. El efecto del tratamiento de esta enfermedad es mejor y la tasa de curación quirúrgica es superior al 95%. El reflujo ureteral de la vejiga puede causar infección bacteriana del tracto urinario superior, ocasionalmente aumento de la presión intrarrenal, daño a la función renal, lo que causa el reflujo se debe principalmente a defectos congénitos del desarrollo en la unión ureteral de la vejiga. El reflujo también puede ocurrir en niños con anatomía en la unión, función normal pero con obstrucción de la salida de la vejiga, aumento de la presión intravesical y vejiga neurogénica. Las bacterias en el tracto urinario inferior pasan fácilmente a través del reflujo hacia el tracto urinario superior, causando infección del parénquima renal, formación de cicatrices renales y disfunción renal. El almacenamiento crónico de la vejiga y el aumento de la presión de micción (> 40 cm H2O) pueden causar un aumento de la presión intrarrenal para causar reflujo. El reflujo ureteral de la vejiga puede producir dolor en la cintura y el abdomen, infecciones persistentes o repetidas del tracto urinario, dificultad para orinar o dolor lumbar durante la micción, micción frecuente, urgencia y síntomas de insuficiencia renal. También pueden producirse piuria, hematuria, proteinuria y bacteriuria. La perfusión y la uretrografía de la vejiga urinaria pueden aclarar el reflujo y determinar si hay obstrucción de la salida de la vejiga, que puede resolverse quirúrgicamente. La angiografía isotópica directa con isótopo también puede determinar la presencia o ausencia de reflujo, el uso a largo plazo de la terapia antibacteriana preventiva, el reflujo desaparecerá naturalmente después de varios meses a varios años. La terapia antibacteriana profiláctica es ineficaz, y el mejor desarrollo de cicatrización renal es la reimplantación de vejiga ureteral. El reflujo combinado con el almacenamiento de la vejiga y la micción urinaria alta requiere medicamentos y / o terapia conductual para reducir la presión intravesical. A veces, el reflujo se resolverá, de lo contrario, la cirugía debe ser replantada. El trasplante casi siempre cura el reflujo y reduce la incidencia de pielonefritis, reduciendo la incidencia y mortalidad de enfermedades renales secundarias al reflujo y la infección. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, hidronefrosis.

Etiología primaria del reflujo vesicoureteral

Primaria

La insuficiencia valvular vesicoureteral congénita más común, incluida la vejiga congénita submucosa ureteral posición corta u horizontal, anomalías de apertura ureteral, adelgazamiento del tejido deltoides de la vejiga, debilidad, Waldeyer, anomalías congénitas de la vaina. El 53% de los casos fueron reflujo causado por una función anormal del detrusor de la vejiga.

Fisiopatología

Patogenia: la patogénesis de RN aún no se ha dilucidado, y el daño renal causado por RVU puede ser causado por múltiples factores.

Bacteria

El reflujo de orina trae bacterias al riñón, y se cree que el daño renal es una violación directa.

Cambios urodinámicos

Debido a que el orificio ureteral es similar a un pez, el flujo inverso es grande. Incluso si no hay infección, cuando la presión en la pelvis renal aumenta a 40 mmHg, puede ocurrir IRR y causar daño renal. La participación en la orina es uno de los resultados más importantes del RVU, y el volumen residual de orina puede desempeñar un papel importante en la etiología de la recurrencia de las infecciones urinarias.

Aporte de orina al tejido renal

La orina se filtra en el intersticio renal a través de la pelvis renal, la ruptura del tubo de Bellin o el húmero del pezón renal, y la orina puede ser estimulada directamente por el intersticial renal o por la reacción autoinmune (el antígeno puede ser una bacteria en la orina o Tamm-Horsfall) Proteína) causa inflamación o fibrosis.

Estenosis vascular intrarrenal

Oclusión vascular intrarrenal y estenosis debido a fibrosis muscular inflamatoria causada por la fuga de orina hacia el intersticio fuera de los túbulos renales y capilares y pequeños vasos sanguíneos. Además causan lesiones isquémicas intrarrenales e hipertensión secundaria. Además, cuando existe obstrucción funcional del tracto urinario, aumenta la presión uretral de la vejiga, lo que resulta en un aumento de la presión tubular renal y la TIR, seguido de una disminución de la tasa de filtración glomerular, disminución del flujo sanguíneo a las arterias parietales, lo que conduce a defectos renales y nefritis intersticial. .

Glomeruloesclerosis

En los últimos años, se ha prestado atención a la glomeruloesclerosis segmentaria focal de RN. Lotran (1982) resumió su patogénesis como: daño inmune, insuficiencia mesangial después de la ingestión de sustancias macromoleculares, enfermedad vascular intrarrenal, hiperfiltración glomerular.

Factores genéticos

Algunas personas piensan que el 10% -20% de la incidencia de RVU está relacionada con la herencia, y el 40% de los familiares de primer grado en la familia susceptible tienen reflujo.

Patología: el tubo del pezón y el tubo colector con reflujo obviamente estaban dilatados, la congestión intersticial y el edema alrededor de la pared, los linfocitos y los neutrófilos infiltrados, seguidos de atrofia del riñón al tubo, focal y fibrosis alrededor del glomérulo. Pelvis renal, dilatación de la pelvis renal, adelgazamiento del parénquima renal, RVU grave con manejo repetido de cicatrices de ITU, generalmente los polos superior e inferior del riñón (es decir, la tendencia de distribución de polaridad) Las arterias pequeñas pueden tener estenosis engrosada.

Prevención primaria del reflujo vesicoureteral

1. El reflujo vesicoureteral leve tiene una tendencia de regresión natural, el reflujo vesicoureteral congénito en la infancia, si la condición es leve o estable, es aconsejable observar el tratamiento, porque con el aumento de la edad, el reflujo tiene la posibilidad de una regresión natural.

2. Los pacientes leves (I ~ II) pueden ser tratados con tratamiento médico

1 tratamiento a largo plazo de pequeñas dosis de antibióticos, el curso del tratamiento debe ser más de medio año hasta que el cultivo de orina sea negativo. 2 entrenamiento urinario: micción múltiple, acortando el intervalo entre micciones. Los pacientes con nivel medio (grado III) y severo (IV a V) deben someterse a un tratamiento quirúrgico, es decir, cirugía de reflujo vesicoureteral.

3. Pacientes con reflujo unilateral, si la función renal del lado afectado está gravemente afectada y la función renal contralateral es buena, la nefrectomía del lado afectado es factible.

4. Según la prueba de susceptibilidad a bacterias y medicamentos del cultivo de orina, y debe ser temprana y suficiente, es necesario controlar la infección.

5. Use drogas con baja nefrotoxicidad siempre que sea posible.

6. Ajuste los cambios de dosis según los indicadores de la función renal.

Complicaciones primarias del reflujo vesicoureteral Complicaciones anemia, hidronefrosis

1. Micción frecuente, urgencia, disuria y dolor de espalda, fiebre.

2. Examen físico de la sensibilidad del área renal unilateral o bilateral, dolor ronquido, si la hidronefrosis es mayor, puede tocar la masa abdominal.

3. Si el reflujo ureteral ureteral bilateral, la función renal se ha dañado gravemente, puede haber síntomas de uremia: anemia, edema, anorexia estomacal, etc.

Síntomas primarios de reflujo vesicoureteral Síntomas comunes Infección del tracto urinario fiebre con micción frecuente, orina ... Masa abdominal en el área del riñón ronquidos dolor nefropatía edema cara síntomas del estómago

En el examen, el flujo forzado ureteral de la vejiga se puede dividir en cinco grados:

Grado I: el reflujo solo alcanza el uréter inferior.

Grado II: reflujo causado por pelvis renal, pelvis renal, pero sin expansión.

Grado III: reflujo y pyelectasis leve a moderada.

Grado IV: la pelvis renal y la pelvis renal están obviamente dilatadas y el uréter está doblado.

Grado V: expansión severa de la pelvis renal, la pelvis renal perdió morfología papilar, distorsión ureteral.

Clínicamente, a menudo se encuentra en infecciones del tracto urinario: manifestaciones de fiebre, micción frecuente, urgencia, pelvis renal, dilatación renal severa y función renal alterada. La hipertensión renal es a menudo una enfermedad de reflujo severa bilateral, que representa aproximadamente el 18% de la incidencia, y algunas personas también tienen pielonefritis unilateral y cicatriz.

Debido al bajo grado de reflujo, no hay síntomas, cuando el reflujo es severo o hay infección, pueden ocurrir los siguientes síntomas.

1. Episodios repetidos de infección del tracto urinario y pielonefritis: micción frecuente, urgencia, disuria y dolor de espalda, fiebre.

2. Examen físico de la sensibilidad del área renal unilateral o bilateral, dolor de esputo. Si hay más hidronefrosis, puede tocar la masa abdominal.

3. Si el reflujo ureteral ureteral bilateral, la función renal se ha dañado gravemente, puede haber síntomas de uremia: anemia, edema, anorexia estomacal, etc.

Examen primario de reflujo vesicoureteral

1, inspección de laboratorio

El examen de orina de rutina de ITU tiene piuria y cultivo bacteriano urinario positivo. Las pruebas de orina en RN pueden revelar proteínas, glóbulos rojos, glóbulos blancos y varios moldes. Las pruebas de función renal fueron normales o anormales.

2, examen de ultrasonido

La ecografía B se puede utilizar para estimar la función de la unión ureteral, observar la dilatación ureteral, el peristaltismo y la continuidad de la parte basal de la vejiga, observar la pelvis renal, la morfología renal y los cambios sustanciales. Alguien inserta un catéter en el tiempo B e inyecta un gas (como CO2). Si el gas ingresa al uréter, se puede diagnosticar RVU. La función de la unión y la posición de la abertura ureteral se observaron mediante ultrasonido Doppler color. Sin embargo, la ecografía B tiene limitaciones en la detección de cicatrices en el polo superior y no puede clasificar el RVU.

3, inspección por rayos X

(1) Urografía de vejiga urinaria (MCU): este es el método básico para el diagnóstico de RVU comúnmente utilizado y la clasificación del "Fondo estándar" Comité Internacional de Reflejos propuesto por la clasificación de cinco niveles: Grado I: el reflujo urinario se limita al uréter, Grado II: reflujo urinario al uréter, pelvis renal, pero sin dilatación, pelvis renal normal, grado III: luz ureteral, dilatación moderada y (o) distorsión, dilatación renal moderada, sin parálisis de la cresta ilíaca, o leve opacidad, Grado IV: dilatación y distorsión moderadas del uréter, dilatación moderada de la pelvis renal y la pelvis renal, desaparición completa del húmero, la mayoría de la pelvis mantiene la compresión del pezón, grado V: dilatación y distorsión severas del uréter, agrandamiento severo de la pelvis renal y la pelvis renal, la mayoría La pelvis renal no muestra presión en el pezón.

(2) pielografía intravenosa (PIV): puede confirmar aún más la presencia de atrofia renal y formación de cicatrices renales. En los últimos años, se cree que la pielografía intravenosa en dosis altas más las fotos de la capa de rayos X pueden mostrar cicatrices.

4. Inspección por radionúclidos

(1) Imágenes de vejiga con radionúclidos: ensayos directos e indirectos para la determinación de RVU.

(2) Tecnología de escaneo DMSA: para hoteles con esterilidad urinaria, es el único "estándar de oro" para diagnosticar RN de niños, especialmente para niños mayores de 5 años. Coldraich divide las cicatrices renales en cuatro grados según los signos fotográficos de la exploración DMSA: grado I: una o dos cicatrices, grado II: dos o más cicatrices, pero el parénquima renal es normal entre cicatrices, grado III: daño difuso en todo el riñón, Tipos de nefropatía obstructiva, es decir, atrofia renal, con o sin cicatrización del riñón, grado IV: terminal, riñón atrófico, casi ninguna o ninguna absorción de DMSA (menos del 10% de la función renal total).

Diagnóstico y diagnóstico del reflujo vesicoureteral primario.

Criterios diagnósticos

Debido a que los síntomas del diagnóstico clínico de RVU no son obvios o no son específicos, el diagnóstico depende de las imágenes.

1. Las siguientes situaciones deben considerar la posibilidad de reflujo

1 recurrencia repetida y ITU prolongada;

2 frecuencia urinaria a largo plazo, goteo urinario o enuresis;

3 UTI más joven, <2 años y / o niño;

4 urocultivo medio continuó siendo positivo;

5UTI con malformación del tracto urinario;

6 familiares de primer grado tienen pacientes con RVU, RN;

7 fetal o infancia con hidronefrosis.

2, diagnóstico de RN

El diagnóstico depende del examen de imagen, las manifestaciones clínicas y los cambios patológicos de la biopsia renal pueden ayudar a diagnosticar.

El RVU primario es una enfermedad congénita que forma parte del desarrollo inmaduro de los niños.A medida que la edad aumenta gradualmente y el desarrollo madura, el RVU desaparece gradualmente. Muchos niños en crecimiento con reflujo de grado 1 a 3 pueden curarse a sí mismos. El nivel 5 es difícil de curar. Si la infección se puede controlar sin otras complicaciones, el 80% de reflujo de grado 1 ~ 2, el 50% de reflujo de grado 3 y el 30% de reflujo de grado 4 pueden curarse por sí mismos.

3, los principales síntomas de esta enfermedad son infecciones repetidas del tracto urinario. El riñón tardío puede tener síntomas de insuficiencia renal crónica.

4, inspección de laboratorio

Hay glóbulos blancos y células de pus en la orina. Las bacterias cuantitativas de orina en la etapa media cultivaron bacterias patógenas largas por encima de 105 / ml. Cuando la función renal avanzada se daña gravemente, aumenta el nitrógeno ureico en sangre.

5, urografía intravenosa

Puede mostrar pelvis renal y expansión de la pelvis renal, engrosamiento del uréter, distorsión, pero sin obstrucción obvia.

6, angiografía de uretra vesical urinaria

Puede mostrar reflujo vesicoureteral, pero no obstrucción del tracto urinario inferior.

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