Quistes y tumores mediastínicos

Introducción de quistes y tumores mediastínicos. El mediastino también es el sitio más común de tumores intracraneales en niños. El mediastino llega hasta la primera costilla y se coloca el saco transversal. Hay un esternón en la parte delantera, un cuerpo vertebral en la parte posterior y una pleura mediastínica alrededor. Su contenido puede tener dos grupos principales: 1 corazón, vasos sanguíneos grandes, esófago, tráquea y su rama principal; 2 timo y tejido linfoide mediastínico. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: dificultad para tragar

Quiste mediastínico y etiología tumoral

(1) Causas de la enfermedad

La mayoría se produjo en el mediastino anterior, rodeado de celulitis, pero también hay algunos tumores que se adhieren estrechamente al pericardio y los vasos sanguíneos grandes. Entre los 119 tumores mediastínicos y tumores ingresados en el Beijing Children's Hospital, hay 28 teratomas, que representan el 23,5%; 28 casos Solo un caso contenía tejidos extremadamente mal diferenciados y fue diagnosticado como teratoma maligno, los otros 27 casos eran en su mayoría quísticos, mientras que predominaban los tejidos de la explosión externa. El tumor crece lentamente, puede alcanzar un gran volumen y no tiene síntomas autoconscientes antes de causar síntomas de compresión. Puede complicarse por infección, hemorragia y transformación maligna, y tiene el peligro potencial de adhesión y ruptura en la tráquea y los bronquios, y teratoma. La película de rayos X puede tener huesos y sombras de los dientes.

Antes, el mediastino es un sitio de predilección para el linfoma no Hodgkin. Tiene una alta neoplasia maligna y un crecimiento rápido. A menudo se infiltra en la pleura para causar un exudado sanguinolento. El exudado pleural contiene células tumorales malignas, que pueden aparecer gradualmente síntomas de compresión, como tos seca. La dificultad para respirar, etc., también puede ser maligna rápidamente en unos pocos días.

El timoma (timoma) es raro en los niños, solo ocasionalmente con miastenia gravis, hipertrofia normal del timo en bebés de 4 a 15 meses, pero no causa síntomas de compresión de la tráquea y obstrucción del tracto respiratorio, por lo que no es necesaria la radioterapia con el niño. A medida que aumenta la edad, puede degenerar espontáneamente.

El linfangioma y el hemangioma también se pueden ver en el mediastino del niño. Entre los 119 casos, hay 14 casos de linfangioma, y el tumor del cuello continúa ingresando en el mediastino superior anterior. Hay un niño de 5 meses en este grupo con cuello y mediastino. El linfangioma, debido a la presión severa en el tracto respiratorio, después de la descompresión tumoral de emergencia, mejora el estado general, elimina el tumor.

La mayoría de los tumores de tiroides intratorácicos son parte del tumor de tiroides cervical que sobresale hacia el mediastino, a veces el tumor de tiroides se encuentra en el mediastino superior anterior, incluso en el mediastino posterior.

Durante el desarrollo embrionario, por ejemplo, algunas células en el intestino anterior son ectópicas, es decir, se forman quistes.La membrana interna del quiste es células epiteliales columnares ciliadas, similares a la mucosa bronquial, llamadas quistes bronquiales, similares al esófago y la mucosa gastrointestinal. Los quistes del tracto digestivo, 5 de los 119 casos anteriores de quistes broncogénicos, ubicados detrás de la bifurcación bronquial, frente al esófago, a veces deformados con la respiración, los quistes del tracto digestivo también se consideran malformaciones importantes del tracto digestivo, ubicadas principalmente en el mediastino posterior derecho y el esófago. Pegado, si la mucosa gástrica cubierta tiene úlceras y cambios de inflamación, también puede penetrar en la tráquea y los bronquios.

Principalmente ubicado en el mediastino posterior, neuroblastoma común, neurofibromatosis, ganglioneuroma y feocromocitoma, mientras que el neuroblastoma y el neurofibroma pueden formar una forma de mancuerna, parte del surco de la cresta, por la vértebra Los agujeros intersticiales se extienden hacia el canal espinal.

(dos) patogénesis

1. La fisiología del mediastino: la forma del mediastino varía de persona a persona. El porcentaje del volumen mediastínico del recién nacido es más alto que el del adulto. El mediastino alargado y largo del adulto es delgado, la longitud del mediastino es corta y el mediastino puede cambiar con el movimiento de la respiración. El mediastino se alarga al estar de pie e inhalar, y el mediastino se acorta al acostarse y exhalar.

Cuando el mediastino es normal, es presión negativa. La presión es de 588 kPa (60 mmH2O) cuando se ve afectada por la presión torácica bilateral. Es beneficioso para el retorno venoso, especialmente para promover el retorno sanguíneo de la vena cava a las aurículas.

Hay una gran brecha entre los órganos mediastínicos y hay tejido suelto en el interior. Por lo tanto, cuando hay inflamación, es fácil de propagar. Cuando el mediastino es traumático, es fácil acumular sangre, y el gas se comprime y el mediastino se comprime. Cuando aumenta la presión en un lado del cofre, el mediastino puede ser causado por inhalación. Desplazamiento, si la presión intrapleural del neumotórax abierto disminuye y el mediastino es fácil para el lado afectado durante la exhalación, se puede formar el oscilación mediastínico.

2. Clasificación de las condiciones patológicas: resumen de Zeng Yigan El mediastino se puede dividir en 3 categorías en condiciones patológicas:

(1) Muévase hacia el lado sano: debido a la gran presión en el lado afectado, como una gran cantidad de líquido en un lado del tórax, el neumotórax en la sangre.

(2) Moverse hacia el lado afectado: un lado de la atelectasia, resección pulmonar total, un lado de la displasia pulmonar, la tráquea, el corazón se movió hacia el lado afectado.

(3) no desplazamiento patológico: debido a la presión equilibrada de las lesiones bilaterales, o múltiples lesiones en un lado, las presiones bilaterales se cancelan entre sí, el mediastino no se desplaza, ya que la displasia pulmonar causada por el cáncer de pulmón lateral coexiste, el mediastino no El desplazamiento, además de la enorme masa en el pulmón y la fijación del mediastino, también pueden formar el mediastino sin desplazamiento ni desplazamiento.

Quiste mediastínico y prevención de tumores

Consulte los métodos generales de prevención de tumores, comprenda los factores de riesgo de los tumores y formule las estrategias de prevención y tratamiento correspondientes para reducir el riesgo de tumores. Hay dos pistas básicas para prevenirlos. Incluso si los tumores han comenzado a formarse en el cuerpo, pueden ayudar al cuerpo a mejorar la resistencia. Estas estrategias son las siguientes:

1. Evite las sustancias nocivas (factores promotores): puede ayudarnos a evitar o minimizar la exposición a sustancias nocivas.

Algunos factores relacionados de tumorigénesis se previenen antes del inicio, y muchos cánceres se pueden prevenir antes de que se formen. Un informe en los Estados Unidos en 1988 comparó en detalle los tumores malignos internacionales y propuso muchos factores externos de tumores malignos conocidos. En principio, puede prevenirse, es decir, alrededor del 80% de los tumores malignos pueden prevenirse con simples cambios en el estilo de vida y rastrearse. En 1969, la investigación del Dr. Higginson concluyó que el 90% de los tumores malignos son causados por factores ambientales ". Los "factores ambientales", "estilo de vida" se refieren al aire que respiramos, el agua que bebemos, la comida que elegimos hacer, los hábitos de actividades y las relaciones sociales.

2. Mejore la inmunidad del cuerpo contra los tumores: puede ayudar a fortalecer y fortalecer el sistema inmunológico y el cáncer del cuerpo.

El enfoque de nuestros esfuerzos actuales de prevención del cáncer debe enfocarse primero y mejorar aquellos factores que están estrechamente relacionados con nuestras vidas, como dejar de fumar, comer adecuadamente, hacer ejercicio regularmente y perder peso. Cualquiera que siga estos estilos de vida simples y razonables puede Reduce la posibilidad de cáncer.

Promueva la inmunidad del cuerpo contra el cáncer: lo más importante para mejorar la función del sistema inmunitario es: problemas de dieta, ejercicio y control, opciones de estilo de vida saludables pueden ayudarnos a mantenernos alejados del cáncer, mantener un buen estado emocional y el ejercicio físico adecuado puede hacer que el cuerpo El sistema inmunitario está en su mejor momento, y también es bueno para prevenir tumores y otras enfermedades. Además, los estudios han demostrado que las actividades apropiadas no solo mejoran el sistema inmunológico del cuerpo, sino que también reducen la incidencia de cáncer de colon al aumentar la peristalsis del sistema intestinal humano. Aquí entendemos principalmente algunos de los problemas de la dieta para prevenir tumores.

La epidemiología humana y los estudios en animales han demostrado que la vitamina A juega un papel importante en la reducción del riesgo de cáncer. La vitamina A apoya la mucosa y la visión normales. Participa directa o indirectamente en la mayoría de las funciones de los tejidos del cuerpo. La vitamina A está presente en los tejidos animales. En el hígado, los huevos enteros y la leche entera, la planta está en forma de -caroteno y carotenoides, que pueden convertirse en vitamina A en el cuerpo humano. La ingesta excesiva de vitamina A puede causar reacciones adversas en el cuerpo y la zanahoria Este no es el caso con los carotenoides, y el bajo contenido de vitamina A en la sangre aumenta el riesgo de tumores malignos.Los estudios han demostrado que aquellos con bajos niveles de ingesta de vitamina A en la sangre aumentan la probabilidad de cáncer de pulmón, mientras que aquellos con bajos niveles de sangre en los fumadores. Los niveles de ingesta de vitamina A tienen el potencial de duplicar el cáncer de pulmón. La vitamina A y su mezcla pueden ayudar a eliminar los radicales libres en el cuerpo (los radicales libres pueden dañar el material genético) y, en segundo lugar, estimular el sistema inmunitario y ayudar a diferenciar las células en el cuerpo. Tejido ordenado (mientras el tumor se caracteriza por un trastorno), algunas teorías sugieren que la vitamina A puede ayudar a los carcinógenos tempranos células Invasion mutado convertido invierten la ocurrencia del crecimiento normal de las células.

Además, algunos estudios sugieren que la suplementación con -caroteno solo no reduce el riesgo de cáncer, sino que aumenta la incidencia de cáncer de pulmón.Sin embargo, cuando el -caroteno se une a la vitamina C, E y otras sustancias antitoxinas, su efecto protector. Se muestra porque puede aumentar los radicales libres en el cuerpo cuando se consume solo. Además, hay interacciones entre diferentes vitaminas. Tanto los estudios en humanos como en ratones han demostrado que el uso de -caroteno puede reducir el 40% de las vitaminas en el cuerpo. A nivel E, una estrategia más segura es comer diferentes alimentos para mantener una vitamina equilibrada y proteger contra el cáncer, ya que hasta ahora no se han descubierto algunos factores protectores.

La vitamina C, E es otra sustancia antitumoral que previene el daño de los carcinógenos como las nitrosaminas en los alimentos. La vitamina C protege a los espermatozoides del daño genético y reduce el riesgo de leucemia, cáncer de riñón y tumores cerebrales en sus descendientes. La vitamina E puede reducir el riesgo de cáncer de piel. La vitamina E tiene el mismo efecto antitumoral que la vitamina C. Es un eliminador que protege contra las toxinas y elimina los radicales libres. La combinación de vitaminas A, C y E protege al cuerpo contra las toxinas. Mejor que aplicarlo solo.

En la actualidad, la investigación sobre fitoquímica ha atraído una atención generalizada. La fitoquímica es un químico que se encuentra en las plantas, incluidas las vitaminas y otras sustancias que se encuentran en las plantas. Se han encontrado miles de químicos vegetales, muchos de los cuales tienen propiedades anticancerígenas. El mecanismo de protección de estos químicos no solo reduce la actividad de los carcinógenos sino que también mejora la inmunidad del cuerpo contra los carcinógenos.La mayoría de las plantas proporcionan una actividad antioxidante que excede los efectos protectores de las vitaminas A, C y E, como una taza de repollo. Contiene 50 mg de vitamina C y 13U de vitamina E, pero su actividad antioxidante es equivalente a la actividad antioxidante de 800 mg de vitamina C y 1100 u de vitamina E. Se puede inferir que el efecto antioxidante en frutas y verduras es mucho mejor de lo que sabemos. El efecto de las vitaminas es fuerte, y sin duda los productos vegetales naturales ayudarán a prevenir el cáncer en el futuro.

Quiste mediastínico y complicaciones tumorales Complicaciones, dificultad para tragar.

Puede complicarse por infección, puede causar congestión de la vena yugular, puede causar dificultad para tragar, ronquera, etc.

Quistes mediastínicos y síntomas tumorales Síntomas comunes Lesiones mediastínicas Destrucción ósea con poco calor Disnea capilar Dolor difícil Vena yugular dolorosa

Cuando el tumor o quiste mediastínico crece a un cierto volumen, aparecen los síntomas de compresión, o debido a una infección concurrente, ruptura en la tráquea, síntomas bronquiales.

Los síntomas más comunes son tos, dificultad para respirar y cianosis. La hemoptisis no es común. Los tumores en el mediastino superior pueden comprimir la vena cava superior, causando congestión de la vena yugular y edema de la cara, el cuello y la parte superior del pecho. Si el esófago se comprime, se tragará. Dificultades, cuando el tumor está oprimido o invade el nervio vago, hay ronquera. La compresión del nervio simpático puede tener el síndrome de Horner. Si hay dolor intenso, a menudo es un signo de invasión tumoral del nervio o hueso. Cuando el tumor es grande, la percusión tiene opacidad local, a veces Se descubrió que la masa se extendía desde el mediastino hasta el cuello o la pared torácica.

Examen radiográfico: incluyendo fotos posteriores anteriores, laterales u oblicuas, los tumores mediastínicos posteriores se pueden usar para obtener imágenes de comida de bario esofágico, a veces para tomografía.

Examen de quistes y tumores mediastínicos.

La prueba de tumor mediastínico no es útil, y algunos casos especiales tienen un significado de referencia. El diagnóstico depende principalmente del examen auxiliar.

1. Feocromocitoma: se midieron las catecolaminas en el feocromocitoma y una pequeña cantidad de tumores neurogénicos, ácido vanílico alto y ácido vanilil mandélico.

2. Teratoma carcinoide: puede haber antígeno carcinoembrionario (CEA), el contenido de suero de alfafetoproteína (AFP) puede ser alto.

3. Cáncer de células germinales: algunos de los cánceres de células germinales tienen niveles elevados de gonadotropina coriónica.

4. Anemia aplásica pura de glóbulos rojos con timoma: la anemia aplásica pura de glóbulos rojos con timoma es de 1/3 a 1/2, puede observarse un trastorno hematopoyético en el sistema de glóbulos rojos en el examen de médula ósea, también se puede detectar suero, la gammaglobulina es baja (globulina gamma baja) Enfermedad).

5. Examen de sangre periférica: el recuento de leucocitos en sangre periférica y los neutrófilos aumentaron significativamente en la infección concurrente, y el recuento de hemoglobina y glóbulos rojos disminuyó, lo que indica anemia.

Los exámenes de rayos X ayudan a diagnosticar y comprender el alcance de la lesión y ayudan con el tratamiento.

1. Fluoroscopia de rayos X y radiografía lateral de tórax: el principal método de diagnóstico para el tumor mediastínico. La fluoroscopia puede rotar la posición a voluntad. Observe la forma, el tamaño y la relación entre el tumor y el área circundante desde varios aspectos, y observe si el tumor tiene pulsación o no. Al tragar hacia arriba y hacia abajo, puede cambiar de forma con la posición del cuerpo y el movimiento de respiración profunda, desventajas: la perspectiva no puede guardar registros, la claridad, el contraste no es tan claro como el pecho.

Al menos la radiografía de tórax debe fotografiarse en el lado lateral del tórax. La radiografía de tórax puede mostrar la ubicación, forma, tamaño, densidad y calcificación del tumor. Si es necesario, tome la posición oblicua del tórax para comprender la relación con la aorta. Radiografía de alto voltaje El corte se puede usar para comprender la relación entre el mediastino y las estructuras adyacentes (la tráquea y el bronquio principal).

La combinación de fluoroscopia y radiografías de tórax, la mayoría de los tumores y quistes mediastínicos pueden diagnosticarse inicialmente. En la actualidad, algunas instituciones médicas a menudo eliminan el método de perspectiva, que es un gran defecto. Con la aparición de la vigilancia de la televisión por máquina de rayos X, la perspectiva aún debe mantenerse. En particular, el médico extratorácico debe inspeccionar personalmente la lesión antes de la cirugía.

2. Película de falla (capa corporal): puede mostrar la estructura de la capa tumoral y su relación con los órganos o tejidos circundantes, pero aún puede determinar si hay espacio y microcalcificación en la lesión para compensar la deficiencia de la película plana.

3. Tomografía computarizada: el examen de tomografía computarizada es uno de los métodos de examen no invasivo. Es muy útil para las lesiones mediastínicas. Puede ser ampliamente utilizado. Puede mostrar la anatomía interna y las lesiones del mediastino, y puede medir la densidad del tumor, ayudar a determinar la naturaleza del tumor y distinguir el fluido corporal en la masa. , grasa, placa calcificada, etc. (promedio de TC, ayuda a determinar quiste y parénquima), la TC también puede identificar vasodilatación, distorsión o aneurisma, cuando el tumor tímico es negativo, la TC es más fácil de mostrar, en el área hiliar Los grandes ganglios linfáticos y las masas sólidas se pueden distinguir de las arterias pulmonares dilatadas, y la TC aún puede mostrar que los cambios en el espacio tisular ayudan con la posibilidad de resección quirúrgica.

4. Imagen por resonancia magnética (IRM): la IRM es más clara que la TC en el mediastino, y no se necesita ningún agente de contraste para vasos más grandes. Por lo tanto, es más fácil separar los vasos sanguíneos del tumor y los ganglios linfáticos. La presentación linfática mediastínica es mejor que la TC. Actualmente se valora más con los exámenes de tórax.

5. Fotografía sónica: puede mostrar la presencia o ausencia de pulsaciones y pulsaciones del tumor. Puede ayudar a la identificación del aneurisma aórtico y el tumor mediastínico en el diagnóstico del mediastino. La aparición de la RM ha disminuido gradualmente.

6. Angiografía por sustracción digital (DSA): puede distinguir si el tumor es de vasos sanguíneos o la relación con los vasos sanguíneos, y es útil para el diagnóstico de aneurismas, aneurismas ventriculares y dilatación de la arteria pulmonar.

7. Comida de bario del tracto digestivo superior: es útil para la relación entre la lesión mediastínica posterior y el esófago. Si la lesión es del esófago o la lesión está presionada, el esófago se desplaza y la tasa negativa de esputo es mayor.

8. Exploración con radionúclidos: la tasa positiva de exploración de 131I para tiroides intratorácica es 54.5% 88.9%, y la tasa positiva de este hospital es superior al 80%. Xu Yiyuan utiliza 131I MIBG (yodobencidina) para explorar la benignidad y el feocromocitoma. La neoplasia maligna específica fue del 97,1% y del 100%, respectivamente.

9. Ultrasonido B: el ultrasonido en modo B puede obtener imágenes tomográficas transversales tipo TC. Actualmente, se utilizan técnicas endoscópicas para examinar el mediastino a través del esófago. La relación entre el esófago y las lesiones mediastínicas se puede entender, pero este examen no es universal.

Diagnóstico y diferenciación de quistes y tumores mediastínicos.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de tumores mediastínicos, además de las masas mediastínicas, se deben identificar los tumores benignos o malignos para desarrollar un plan de tratamiento, pero a menudo es difícil en la práctica. En términos generales, los tumores benignos crecen lentamente, excepto las adherencias con estructuras cercanas. Los bordes son claros, lisos e intactos, especialmente aquellos con forma quística, en su mayoría redondos u ovalados, mientras que los tumores malignos tienen contornos lobulados obvios. Cuando el tumor atraviesa la envoltura, su contorno a menudo es borroso o La aspereza, el mediastino en ambos lados aumenta al mismo tiempo, y la destrucción ósea es un tumor maligno. Aunque el tumor benigno neurogénico puede causar el daño de compresión ósea adyacente, no causa daño en la estructura ósea, como anemia en el niño enfermo, peso La fiebre baja reducida e intermitente o dolor local intenso es un signo de tumores malignos.El examen de rayos X regular, como el crecimiento del tumor puede ser maligno, pero los tumores benignos también pueden aumentar rápidamente debido a infección o sangrado, primitivos de larga data. Los tumores benignos son sospechosos de cambios malignos, sin examen histológico, no es fácil finalizar el diagnóstico, como la reducción de la sombra del tumor después de una pequeña cantidad de irradiación con rayos X, es probable que sea maligno Los tumores, especialmente linfoma maligno, en el cuello o supraclavicular ganglios linfáticos biopsia, el diagnóstico.

En el diagnóstico de tumores pediátricos mediastínicos, generalmente no se requiere esófago y broncoscopia ni angiografía mediastínica.

Diagnóstico diferencial

Los quistes y tumores mediastínicos típicos son más fáciles de diagnosticar, pero hay más lesiones en el mediastino, por lo que los tumores y quistes mediastínicos primarios deben diferenciarse de muchas enfermedades, lo cual es importante para el tratamiento.

1. Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos: múltiples secundarias a los pulmones, tracto gastrointestinal, riñón, testículo, cuello uterino, mama y otros carcinomas malignos, a menudo múltiples, incluso aislados en el mediastino, rayos X más en el lado mediastínico Se pueden identificar sombras redondas, ovaladas, lobuladas, irregulares, densas, bordes afilados, con base en la historia de tumores primarios y otras manifestaciones clínicas.

2. Tiroides intratorácica: principalmente bocio, quiste tiroideo o adenoma, en su mayoría benignos y adquiridos, relacionados con la glándula tiroides, que se extienden desde la tiroides del cuello hasta el mediastino superior anterior, generalmente asintomáticos, si aumentan, lo que resulta en opresión Puede haber una respiración deficiente, sibilancias e incomodidad esternal. La exploración 131I es útil para el diagnóstico de tiroides intratorácica. Las radiografías muestran la sombra del mediastino superior anterior y el mediastino superior es bilateral o bilateral. La densidad es uniforme y los bordes son lisos. También puede estar ligeramente lobulado, puede tener calcificación, la lesión está delante de la tráquea, la tráquea se puede empujar hacia un lado o hacia atrás, la envoltura anular también puede hacer que la tráquea se estreche, y la masa se puede tocar hacia arriba y hacia abajo en la muesca esternal.

3. Linfoma maligno: el linfoma maligno que se origina en el mediastino es raro, principalmente para la invasión mediastínica del linfoma maligno sistémico, fiebre clínica, tos, opresión en el pecho, dolor en el pecho, debilidad, sudoración nocturna y síndrome de vena cava superior. Las lesiones se localizan principalmente al lado de la tráquea, debajo de la carina, y la radiografía muestra la sombra de la masa que sobresale a un lado o a ambos lados del mediastino, lobulada, principalmente en el mediastino, el mediastino anterior, menos en el mediastino posterior y las lesiones tardías pueden invadir los pulmones. Y el corazón, la mayoría puede ser diagnosticado, el diagnóstico es difícil de determinar (no se puede tomar una biopsia), si una o dos lesiones de quimioterapia se reducen rápidamente, es fácil diagnosticar la enfermedad.

4. Tuberculosis de los ganglios linfáticos mediastínicos: los síntomas no son evidentes, en su mayoría pacientes jóvenes y de mediana edad, a menudo tienen fatiga, tos, sudores nocturnos, fiebre baja, pérdida de apetito, pérdida de peso, las lesiones de rayos X se encuentran principalmente en un lado del mediastino, más a la derecha, redonda , sombra ovalada, el autor ha informado que la nitidez de la sombra es mejor que la posición lateral, la prueba de sedimentación globular es más de 40 mm / h, la prueba de OT de la piel es mayormente positiva.

5. Linfadenitis o granuloma mediastínico: hay muchas causas de granuloma de ganglios linfáticos mediastínicos, la tuberculosis es principalmente, además de histoplasmosis, tuberculosis y silicosis, etc., la incidencia de esta enfermedad es principalmente en el curso medio, joven y largo, generalmente La condición es buena, puede haber tos, fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, falta de respiración. En los últimos años, la tuberculosis tiene una ligera tendencia al alza en esta enfermedad. Se caracteriza por una forma redonda mediastínica, ovalada o lobulada, y los bordes son lisos y uniformes, incluso si Sin tumor primario, eliminación de tuberculosis, uso de hormonas, sarcoidosis puede obtener resultados bastante buenos.

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