Tumor de partes blandas de la pared torácica

Breve introducción del tumor de tejido blando de la pared torácica Los tumores de tejidos blandos torácicos son más comunes y menos comunes. Los tumores de tejidos blandos de la pared torácica en niños y ancianos son en su mayoría malignos, y los tumores que crecen más rápido tienen más probabilidades de ser malignos. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.1% - 0.4% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: absceso pulmonar

La causa del tumor de tejido blando en la pared torácica

Asociados con la herencia traumática de estrógenos y otros factores, los fibroblastos histológicamente bien diferenciados y ricos en colágeno se manifiestan como tumores benignos, pero la infiltración de tejido circundante puede ser lesiones múltiples (llamadas fibromatosis invasiva). Ubicados en el abdomen en el pecho y más en los hombros u hombros, los jóvenes son los más comunes, especialmente las mujeres jóvenes embarazadas.

Prevención de tumores de tejidos blandos en la pared torácica

La atención al descanso, el trabajo y el descanso, el orden de vida, el pronóstico alto de la enfermedad es peor que las lesiones de bajo grado. El mejor pronóstico del rabdomiosarcoma es el peor.

Complicaciones tumorales de la pared torácica del tumor blando Complicaciones absceso pulmonar

Absceso, úlcera.

Síntomas tumorales de la pared torácica de los tejidos blandos Síntomas comunes Leucocitosis Calcificación de la mancha de café Absceso lento de crecimiento Trauma Artritis reumatoide Hipertensión Infiltración calcificada de la pared torácica

El rendimiento de los tumores benignos y malignos no es el mismo, y las manifestaciones clínicas de los tumores de diferentes tipos de tejidos también son diferentes, como sigue:

Tumor benigno de la pared torácica

(1) lipoma: un tumor benigno común de la pared torácica, compuesto de adipocitos maduros, con una cápsula completa, un haz fibroso en el tumor, adhesión a la piel y fascia, que se produce en la piel y también se puede ver en los músculos. A menudo ocurre en la espalda, el cuello y los hombros, generalmente asintomáticos, en su mayoría solos, divididos en duros y blandos, este último puede convertirse en un tumor grande, el tumor general es ovalado o lobulado, más externo El crecimiento puede formar una masa exógena; también puede crecer en la cavidad torácica, o crecer en ambas direcciones hacia adentro y hacia afuera para formar una forma de mancuerna; algunos se pueden extraer del cofre a la fosa supraclavicular, y se puede ver la película de rayos X tangencial y el corte del cuerpo. El cuerpo del lipoma se encuentra en un área translúcida y hay calcificaciones ocasionales en el tumor. La resonancia magnética o la tomografía computarizada muestran una densidad grasa clara y uniforme del borde del tumor; si el tumor penetra en toda la pared torácica, el espacio intercostal local se ensancha y crece sin dolor; Y un diagnóstico radiológico claro, no es necesario tratar; si el tumor crece o tiene síntomas, se puede resecar por completo a lo largo del borde; recurrencia rara; resección tumoral pequeña sin dificultad, enorme en el tórax, se debe realizar una toracotomía.

(2) Schwannomas: los tumores benignos de la vaina del nervio ocurren en personas jóvenes y de mediana edad; a menudo asintomáticos; la resonancia magnética muestra tumores excéntricos que se originan en los nervios periféricos; la histología incluye: células Antoni A o Antoni B; Antoni A: pequeño Células fusiformes, núcleo distorsionado, citoplasma poco claro, vacuolas transparentes; Antoni B: pocos componentes celulares, tratamiento: resección tumoral para preservar los nervios.

(3) Neurofibromatosis: simple o múltiple (ver neurofibromatosis); la mayoría de los tumores son superficiales, de crecimiento lento, indoloros; cuando se trata de nervios grandes, pueden tener forma de pesa; histología: distorsionada, prolongada El haz de células tiene un núcleo ondulado de tinción profunda; tratamiento: resección a lo largo de la periferia; en neurofibromatosis, del 5% al 30% de los pacientes tienen cambios malignos.

(4) Hemangioma: se encuentra en niños y adultos; puede localizarse en la piel, subcutánea, intramuscular; común con hemangioma cavernoso y hemangioma cavernoso, el hemangioma cavernoso capilar es hemangioma capilar y cavernoso Híbrido, suave, más alto que la piel, azul-rojo, sangrado fácil de romper, infección, necrosis y formación de cicatrices, puede crecer en un volumen mayor, los tumores pequeños deben extirparse quirúrgicamente temprano, un rango mayor, la resección quirúrgica es difícil Es altamente destructivo. En la actualidad, se utiliza la terapia hormonal y láser. El hemangioma espongiforme es más común. La apariencia de la piel es normal. El tumor se localiza principalmente debajo de la piel. Es ligeramente elevado, subcutáneo e intramuscular. El primero es más limitado y más alto que la piel. Hemisférica, con una superficie ligeramente cian, está formada por una gran cantidad de quistes llenos de sangre. Es suave como una esponja. La palpación es sexy. El tumor se comprime con la palma de la mano. Después de la descompresión, se expande. El primero tiene una cápsula completa. Asintomático, puede extirparse quirúrgicamente, este último no tiene límites obvios, a menudo se extiende irregularmente a los tejidos intercostales y torácicos y otros tejidos profundos, resección quirúrgica de más sangrado, difícil de limpiar, fácil de recaer después de la cirugía Puede probar la terapia de inyección de urea, el hemangioma capilar enorme o el hemangioma cavernoso, que pueden agotar seriamente las plaquetas, los factores de coagulación sanguínea II, V, VII y el fibrinógeno debido a la retención masiva de sangre, lo que resulta en anemia y un mecanismo anormal de coagulación sanguínea. Después de que el control es muy difícil, es necesario corregir las plaquetas y los factores de coagulación de la sangre antes de la resección del tumor.

(5) Tumor cutáneo vascular: un tumor raro derivado de las células epiteliales vasculares, que puede localizarse en varias partes del cuerpo, puede ser benigno o maligno, y puede ser de una masa indolora de crecimiento lento medio a alto. Tratamiento: a base de lesión El grado de diferenciación.

(6) Fascitis nodular: se observa en jóvenes, dolor, aumento rápido de las lesiones; 50% en las extremidades superiores, histología: bandas cortas e irregulares, solo una pequeña cantidad de colágeno maduro, tratamiento: a lo largo de la lesión Resección de borde.

(7) Quiste sinovial: la membrana sinovial es una vaina de tejido fibroso unida a la articulación. Es una extensión del periostio. La capa interna está cubierta con la membrana sinovial. El quiste sinovial se deriva de la íntima, mientras que el quiste ganglionar no es resbaladizo. Quistes periarticulares de la estructura endometrial. Estos seudoquistes mucinosos se derivan de la aponeurosis o los tendones. Los quistes sinoviales son comunes en las articulaciones de la rodilla, ocasionalmente en los hombros, codos, caderas y tobillos. Algunos quistes sinoviales del hombro pueden aparecer como Tumores asintomáticos de la pared torácica, los tumores pueden crecer más rápido, puede haber recurrencia después de la cirugía, los quistes sinoviales son asintomáticos, dependiendo de su tamaño y ubicación, puede haber molestias leves o actividad articular limitada, compresión de los nervios, vasos sanguíneos En raras ocasiones, la gran mayoría de los casos no tienen una causa clara: se consideran quistes espontáneos, traumatismos, artritis reumatoide, sinovitis o articulaciones de Charcot que pueden estar asociadas con quistes. Los quistes de neurosíntesis pueden originarse en el nervio frénico, el nervio mediano y el nervio cubital. O el nervio frénico, el quiste sinovial de la pared torácica puede estar ubicado en la articulación del hombro o el nervio intercostal, pero puede no haber una fuente clara, la resección quirúrgica debe realizarse para excluir la posibilidad de malignidad.

(8) fibromas: el fibroma duro ocurre en la fascia profunda de la pared torácica, tendón o periostio, relativamente raro, más común en la escápula, las causas están relacionadas con traumatismos, pólipos familiares de colon, hormonas, etc., debido a más matriz, menos células, Por lo tanto, la textura es dura, fija con el eje largo del músculo, movible en la dirección del eje horizontal, y el crecimiento es lento. Es una masa sólida redonda o elíptica indolora, y el tamaño es incierto. Una vez que se viola el plexo braquial o la vena ilíaca, pueden aparecer síntomas neurológicos. Síntomas de obstrucción vascular, sombra de masa de tejido blando en la película de rayos X, ocasionalmente la costilla se comprime y erosiona, aunque la morfología celular patológica es benigna, pero las células tumorales tienden a infiltrarse en el tejido circundante, el ojo desnudo parece tener un reino y una cápsula, pero El examen histológico no tiene una cápsula verdadera. La extensión de la resección a menudo es insuficiente durante la cirugía, lo que resulta en una recurrencia fácil después de la cirugía. La tasa de recurrencia es del 25% al 65%. Por lo tanto, el rango de resección debe exceder el tumor en sí, al menos a 3 cm del límite visto a simple vista. El sitio es eliminado.

2. Tumor maligno de la pared torácica

(1) Histiocitoma fibroso maligno: similar al fibrosarcoma maligno. Tratamiento: la escisión local extensa, si es> 5 cm, puede complementarse con radioterapia antes, durante y después de la cirugía.

(2) fibroma extraabdominal: el fibroma es un tumor fibroide raro que se origina en el tejido de la membrana del tendón. Se caracteriza por la formación de fibroblastos y miofibroblastos. Es un tumor maligno de bajo grado con etiología poco clara. Puede estar relacionado con traumatismos, estrógenos, genética, etc., fibroblastos histológicamente bien diferenciados y ricos en colágeno, que se manifiesta principalmente como apariencia de tumor benigno, pero que se infiltra en el crecimiento del tejido circundante, pueden ser lesiones múltiples (llamadas Fibromatosis invasiva), el tumor se localiza principalmente en el abdomen y el tórax se ubica principalmente en el hombro o el hombro. Es más común en personas jóvenes, especialmente en mujeres jóvenes embarazadas. El tumor de palpación tiene una dureza similar a una roca. La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la biopsia pueden ayudar a diagnosticar. El principio del tratamiento es el diagnóstico precoz, la resección extensa, como los fármacos antiinflamatorios positivos para los receptores de estrógenos, resecables, antiestrógenos o antiinflamatorios no esteroideos. Actualmente se cree que los antiestrógenos pueden prevenir el crecimiento de células de fibroblastos duros. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos desempeñan un cierto papel terapéutico al interferir con el metabolismo de las prostaglandinas, tienen el mayor tiempo de supervivencia en el sarcoma de tejidos blandos y la recurrencia local más común después de la cirugía.

(3) sarcoma epitelioide: bueno para las manos, muslos, pies, masas nodulares de rodilla, úlceras y granulomas o nódulos reumatoides similares, metástasis de ganglios linfáticos, histología: ovales o Células poligonales, eosina citoplasmática, resección quirúrgica extensa.

(4) sarcoma de tejido blando acinar: anteriormente conocido como mioblastoma maligno de células granulosas organosómicas y paragangaroma maligno no cromófobo, aunque es difícil confirmar su origen exacto, pero actualmente la comunidad patológica cree que es un músculo estriado Un subtipo de sarcoma, que se encuentra con mayor frecuencia en el lado anterior del muslo, es raro en la pared torácica y ocasionalmente informa sobre el mediastino anterior o posterior.A diferencia de otros sarcomas de tejidos blandos, la sangre se transfiere a los pulmones, pero se ve más en el cerebro. A veces puede llevar hasta 30 años cambiar, las mujeres, los niños son más comunes, el tratamiento: resección extensa y radioterapia.

(5) angiosarcoma: el tejido tumoral se asemeja al endotelio vascular, que puede ser primario o secundario. Este último es más común en el cáncer de mama después de la radioterapia, lo cual es raro, representa del 1% al 2% de todos los tumores de tejidos blandos y el 0,7% de los tumores malignos. Ubicado en el tejido blando o tejido óseo de la pared torácica, a menudo se manifiesta como un tumor de la pared torácica en la cavidad pleural del cuerpo humano, que puede causar hemotórax. La TC muestra que el tumor es una sombra densa y uniforme o desigual, que muestra calcificación y crecimiento invasivo. Las características (como: invadir las costillas), el tumor no mejora, la resonancia magnética muestra que las ventanas T1 y T2 son imágenes de densidad desigual, esta imagen se caracteriza por una hemorragia intratumoral, el grado de diferenciación del tratamiento depende del tumor y su ubicación En el sitio, generalmente se cree que el angiosarcoma de la pared torácica debe resecarse ampliamente después de la radioterapia adyuvante, y el pronóstico es malo.

(6) sarcoma decidual de células claras: los jóvenes con buen cabello, crecimiento crónico, indoloros, ocurren en el área del tendón o la aponeurosis, tratamiento: resección extensa y radioterapia adyuvante.

(7) sarcoma de células de tejido fibroso de la piel: sarcoma de tejido fibroso de la piel, tumor de piel nodular raro; aparición joven; diferenciación moderada; recurrencia local, pero metástasis poco frecuentes, tratamiento: resección extensa.

(8) liposarcoma: un tumor maligno diferenciado del tejido adiposo; ubicado principalmente en el tejido adiposo de las extremidades, las células tumorales son similares a las células del anillo de sello (adipocitos), el grado de diferenciación es de liposarcoma de bajo a alto grado: Las células tumorales y el lipoma benigno son difíciles de identificar, tratamiento del liposarcoma de bajo grado: resección extensa o radioterapia; tratamiento del liposarcoma de alto grado: resección extensa más radioterapia.

(9) Fibrosarcoma: el sarcoma de tejido blando más común. Aumento gradual de la masa indolora. Más común en las extremidades, la pared torácica es rara. La edad de inicio es entre 30 y 80 años. En el caso de los síntomas, su tamaño suele ser de unos 10 cm. Las películas de rayos X a menudo son normales a menos que haya un ataque óseo. La resonancia magnética mostró una densidad desigual del tumor. Histología: forma de racimo o de células fusiformes, citoplasma escaso, límites poco claros, etc. Tratamiento: la escisión local extensa, si es> 5 cm, puede complementarse con radioterapia antes, durante y después de la cirugía.

(10) leiomiosarcoma: puede ser tumor alto o bajo; puede estar relacionado con vasos sanguíneos; resección quirúrgica extensa y radical, más radioterapia.

(11) Neurofibrosarcoma: raro, puede ser neonatal o derivado de neurofibromatosis; tiende a ser altamente maligno, por lo que el tratamiento necesita una resección extensa o complementado con radioterapia.

(12) Rabdomiosarcoma: el sarcoma más común para niños, jóvenes, que representa 2/3 del sarcoma de tejido blando infantil, crecimiento rápido, alta neoplasia maligna, sensible a la quimioterapia con múltiples fármacos, histología: células fusiformes, células gigantes multinucleadas y raqueta Las células y otras manifestaciones se dividen en 3 tipos principales: 1 tipo embrionario es más común en bebés y niños pequeños, principalmente en la cabeza y el cuello o en el sistema genitourinario (especialmente testículos, próstata, vagina y vejiga), la pared torácica es rara; 2 tipo acinar es más común en personas jóvenes Más común en el tejido muscular periférico, sensible a la radioterapia; se presenta 3 pleomorfismo en los ancianos, común en las extremidades del tejido muscular, la pared torácica es rara, aunque no es sensible a la radioterapia, la quimioterapia, pero el mejor pronóstico de los 3 tipos anteriores, tratamiento: cirugía Extensa resección quirúrgica después de quimioterapia y radioterapia.

(13) sarcoma sinovial: altamente maligno; ocurre en la articulación proximal, pero rara vez en lesiones intraarticulares; la radiografía mostrará calcificación intracraneal; histología: el tumor tiene las características duales de componentes fusiformes y componentes epiteliales, tratamiento: Resección extensa, complementada con radioterapia.

3. enfermedad neoplásica

(1) Condromatosis sinovial: principalmente jóvenes con enfermedad, con dolor, rigidez e hinchazón como las principales manifestaciones, la radiografía mostró una pequeña calcificación puntiforme, manifestaciones histológicas del tejido sinovial o induración del cartílago, tratamiento : Resección sinovial y extirpación del cuerpo libre.

(2) neurofibromatosis múltiple: también conocida como neurofibromatosis, descrita por primera vez por Von Recklinghausen en 1882, también conocida como fenómeno (síndrome) de Ray, es un síndrome neurocutáneo, expresado principalmente como piel La pigmentación (mancha de café con leche) y el neurofibroma de la piel y el cuerpo, aproximadamente el 30% de la neurofibromatosis mediastínica es una manifestación de neurofibromatosis.

Se divide en al menos 2 tipos, a saber: 1 "tipo tradicional": marcado por lesiones cutáneas, acompañado de diferentes grados de otras partes de la lesión; 2 "tipo central": las lesiones cutáneas no son obvias, pero principalmente neuroma acústico bilateral.

Sus características son: la incidencia de recién nacidos vivos es aproximadamente 1/3000; las indicaciones diagnósticas importantes están acompañadas por el signo de Crowe, a saber: axilas e incluso pecas cutáneas; a excepción del sistema esquelético subcutáneo primario, el más involucrado, 15 % que afecta a los pulmones, el neurofibroma es muy común en el mediastino posterior, originado en las raíces vertebrales puede estar en el canal espinal, formando una mancuerna, el neurofibroma primario en el parénquima pulmonar es raro.

La neurofibromatosis múltiple puede complicarse por las siguientes enfermedades: 1 Alrededor del 20% de los pacientes mayores de 35 años pueden desarrollar fibrosis intersticial difusa y ampollas ampollas de origen desconocido. Algunas personas piensan que la fibrosis pulmonar y los defectos mesenquimales conducen a Deposición primaria de colágeno; 2 anomalías del sistema endotelial (feocromocitoma); 3 anomalías renales (estenosis de la arteria renal con hipertensión maligna); 4 aproximadamente el 5% puede desarrollar neurofibrosarcoma, más metástasis a los pulmones; Otros 5 tumores malignos que pueden estar asociados son: angiosarcoma, linfoma, rabdomiosarcoma y similares.

Examen de tumores de tejidos blandos de la pared torácica

1. Película simple de rayos X: todos los tumores de tejidos blandos deben tomarse antes del tratamiento de las radiografías de tórax; el lipoma y otros pueden expresarse como lesiones de densidad de grasa; el sarcoma sinovial, el condrosarcoma o el hemangioma pueden verse calcificación punteada; osteosarcoma o hueso La osteomielitis se puede ver en la osificación; osteomielitis, enfermedad ósea primaria o reacción perióstica causada por tumores de tejidos blandos y otras anomalías esqueléticas.

2. Tomografía computarizada: muestra el grado de afectación y destrucción ósea, lo cual es útil para diagnosticar la destrucción subcortical y la fractura, calcificación y osificación. No es tan bueno como la MRI para lesiones de tejidos blandos, pero se pueden encontrar masas de tejido blando con un diámetro 5 mm para la estadificación del tumor, como : Lesiones secundarias en los pulmones.

3. RM: es el examen de imagen más valioso, pero se limita a lesiones grandes o lesiones localizadas; puede identificar claramente las lesiones óseas (malignas) causadas por una amplia gama de lesiones de tejidos blandos o tumores primarios de tejidos blandos; fase T1 y Lesiones con baja densidad de fase T2, lo que sugiere fibroma duro, tejido cicatricial extenso, cortical o hueso denso, o cuerpos extraños, como: pegamento óseo o gas; la fase T1 es alta, la fase T2 también es alta, lo que sugiere que puede ser lipoma, baja El liposarcoma diferenciado puede caracterizarse por una fase T1 baja y una fase T2 alta. Esta imagen también se ve en cualquier lesión de la pared torácica, tumor u otra enfermedad benigna o maligna.

4. Exploración ósea: el bisfosfonato marcado con 99Tc, la dosis utilizada comúnmente es de 500 ~ 600 mBq; los tumores óseos muestran sombras de alta densidad y retraso de la imagen; las lesiones inflamatorias también pueden mostrar sombras de alta densidad; también se usa 99Ga.

5. Angiografía: definición de la relación entre los vasos sanguíneos y los tumores adyacentes a los vasos sanguíneos grandes; desplazamiento vascular causado por tumores, evaluando la posibilidad de extirpación quirúrgica de tumores; embolización vascular tumoral antes de la cirugía; quimioterapia intraarterial.

Diagnóstico y diagnóstico de tumor de tejido blando de la pared torácica

Según el historial médico: edad, sexo, ubicación, antecedentes, combinado con palpación y examen auxiliar de tumores y ganglios linfáticos.

1. Tamaño: tumores más pequeños, al menos el 20% de los tumores con un diámetro máximo de 5 cm son sarcomas de tejido blando. Si el tumor se encuentra debajo de la piel, es fácil de palpar, el tamaño se puede determinar mediante un examen físico, y también se puede usar ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética.

2. Profundidad clara: los cambios superficiales de la enfermedad tienden a ser benignos, incluso si son malignos, el pronóstico es mejor que los tumores profundos, la profundidad del tumor se basa mejor en el examen físico, el ultrasonido o la resonancia magnética, puede ocurrir cualquier parte de la pared torácica, las mujeres deben diferenciarse de los tumores de mama.

3. Dureza del tumor: el sarcoma de tejidos blandos tiene una textura más dura y causa dolor cuando es de gran volumen y afecta el suministro de sangre o el nervio de compresión. El lipoma a menudo no tiene sensibilidad, tacto suave, lipoma profundo (como intramuscular o infiltración) Cuando los músculos se contraen, el tacto es duro, pero cuando los músculos están flojos, el tumor se volverá "blando", la infección o inflamación del tumor será dolorosa, la superficie estará caliente y el pseudoaneurisma ocasionalmente será más grande debido a la imagen más grande. Parece un sarcoma durante el examen, pero el examen físico puede detectar pulsaciones y puede oler soplos.

4. Propiedades tumorales: varios tumores quísticos son lesiones inflamatorias o benignas, tales como: quiste sinovial o absceso de tejidos blandos, pero el quiste glial escapular a menudo se diagnostica erróneamente como una lesión sólida debido a la alta tensión, las lesiones benignas y malignas se pueden expresar como Las lesiones sólidas, la prueba de transmisión de luz es un método tradicional de identificación simple, la ecografía profunda o la resonancia magnética también pueden ayudar a identificar.

5. Curso de la enfermedad: es probable que el crecimiento rápido del tumor durante más de 2 meses sea un sarcoma, mientras que los tumores que crecen lentamente durante más de 20 años rara vez son malignos. El volumen del tumor es grande y pequeño, a menudo quístico, pero se debe tener cuidado. Los tumores de larga data, el sarcoma de tejidos blandos ocasionalmente se manifiestan como una historia de varios años, el sarcoma de tejidos blandos antes del diagnóstico de la enfermedad más larga puede llegar a los 30 años.

6. También se debe prestar especial atención a los siguientes órganos: tiroides, seno, tórax, hígado, riñón, recto (próstata y tumor rectal), artículos sanguíneos que incluyen: FBC (leucocitosis, etc.), ESR (a menudo elevado), bioquímica ( Calcio, fósforo, función hepática y fosfatasa alcalina y otras metástasis anormales), fosfatasa ácida (lesiones de próstata y metástasis elevadas), prueba de función tiroidea, PSA, electroforesis de proteínas séricas (mieloma), etc., rutina de orina: orina Bence-Jones (mieloma), la biopsia de tejido es la única forma de confirmar el diagnóstico.

7. Estadificación tumoral de la pared torácica

(1) Estadificación benigna del tumor.

(2) Estadificación tumoral maligna: según el grado histológico (G), el sitio (tamaño del tumor) (T) y la metástasis (M), esta estadificación ayuda a evaluar el pronóstico y desarrollar un plan de tratamiento para el tejido conectivo primario Tumores, excluidos los tumores primarios de origen celular no circular (p. Ej., Leucemia, linfoma, mieloma o Ewing).

Calificación (evaluación de la invasividad de la biología):

G0: buena histología (diferenciada).

G1: malignidad baja (ocasionalmente mitosis, diferenciación moderada y diseminación local); hay un potencial metastásico muy bajo.

G2: Altamente maligno (más mitótico, poco diferenciado) con alta tasa metastásica.

Características de los tumores invasivos: estructura celular atípica, mitosis común, necrosis extensa, abundante irrigación sanguínea, células inmaduras.

La ubicación (la anatomía donde se encuentra la lesión):

T0: carcinoma in situ

T1: localizado en la cápsula o fascia de la articulación cortical

T2: extendido fuera de la fascia

Metástasis (metástasis tumoral de ganglios linfáticos o de origen sanguíneo):

M0: sin evidencia de transferencia regional o distante

M1: evidencia de transferencia regional o distante

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