Embarazo con púrpura trombocitopénica trombótica

Introducción al embarazo con púrpura trombocitopénica trombótica La púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) es un síndrome de trombosis-hemorrágica microvascular rara que se caracteriza por fiebre, púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica microvascular, compromiso del sistema nervioso central y del riñón, etc. Los primeros tres se llaman tríada, la enfermedad es principalmente peligrosa, la tasa de mortalidad es tan alta como 54%, las mujeres jóvenes son un poco más y ocurren en edad de procrear, por lo que pueden ser concurrentes en el embarazo. También puede ocurrir después de unos días de aborto terapéutico, especialmente después del parto, también es causado por anticonceptivos orales y después de una histerectomía. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% -0.003% Población susceptible: mujeres embarazadas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide

Embarazo con púrpura trombocitopénica trombótica

(1) Causas de la enfermedad

La etiología de TTP es desconocida y la causa de la enfermedad se llama primaria. Algunos pacientes pueden estar relacionados con alergia a medicamentos, enfermedades inmuno reumáticas, embarazo, diversas infecciones y herencia. En los últimos años, se ha informado de TTP relacionada con la infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana). Con anemia y trombocitopenia severas e insuficiencia renal leve, uno o más factores de agregación plaquetaria (PAF) están presentes en el plasma de los pacientes, o la falta de inhibidores de PAF en el plasma normal, causando la agregación plaquetaria, y algunas personas están en TTP El macromultímero vWF se aísla del plasma del paciente y puede agregar plaquetas in vitro. Se cree que el metabolismo anormal de vWF también puede estar relacionado con la patogénesis de TTP.

(dos) patogénesis

La patogénesis aún no se ha dilucidado, y actualmente hay varias posibilidades:

1. Enfermedad de los vasos pequeños En los capilares con lesiones obvias, los cambios patológicos del endotelio antes de la trombosis pueden verse bajo el microscopio electrónico. La lisis microscópica de los eritrocitos puede ocurrir debido a lesiones en la microcirculación, lo que puede agravar la trombosis local. Si la lesión es más extensa, puede provocar trombocitopenia, la PTT puede asociarse con lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, arteritis nodular múltiple, síndrome de Sjogren, etc. Lesiones de vasculitis.

Se ha descubierto que la falta de un activador de plasminógeno en las células endoteliales vasculares de pacientes con PTT hace que la función fibrinolítica local impida la trombosis en los vasos sanguíneos pequeños. Los estudios han confirmado que la activación plaquetaria local puede desempeñar un papel en la patogénesis de la PTT. En algunos pacientes con PTT, el envejecimiento del plasma puede disminuir gradualmente la actividad de agregación plaquetaria, por lo tanto, se puede considerar que puede haber algún factor de activación de plaquetas (PAF) en el plasma del paciente, o también puede carecer de la inhibición del factor de activación de plaquetas (PAFI) y causar enfermedad. La agregación significativa de plaquetas requiere la unión del polímero polimérico VWF al GPIb en la estructura de la superficie de las plaquetas, seguido de la unión de proteínas plasmáticas [probablemente fibrinógeno humano liofilizado, trombinmodulina (TM) y fibronectina] a GPIIb / IIIa complejo sube.

Actualmente se cree que la lesión de células endoteliales vasculares es uno de los factores patogénicos de TTP. TM es un receptor de trombina de alta afinidad en células endoteliales vasculares, trofoblastos de sincitios placentarios y plaquetas. En 1991, Takahashi et al midieron 13 casos de TTP aguda. La TM del paciente mostró que la concentración de TM en 8 pacientes aumentó; la concentración de TM en pacientes con LES fue mayor que en pacientes sin LES, y la concentración de TM se correlacionó significativamente con el activador de plasminógeno tisular (t-PA) y vWF: Ag, pero Independientemente del número de plaquetas, los pacientes con TTP aguda no tuvieron diferencias significativas en la concentración de TM independientemente de la condición. Los autores creen que las células endoteliales vasculares de los pacientes con TTP están dañadas, pero el grado es diferente, y la concentración de TM tiene una cierta relación con la gravedad de la lesión.

2. Coagulación intravascular diseminada (DIC) El principal cambio patológico de esta enfermedad es el trombo disperso en la microcirculación. Algunas personas piensan que la esencia de esta enfermedad es la DIC. Takahashi et al detectaron trombina plasmática en 10 pacientes con PTT aguda. Complejo de enzima sanguínea III (TAT) y complejo de plasmina-2-antiplasmina (PAP), los pacientes con TAT, los valores de PAP fueron más altos que el control normal, pero no hubo correlación entre los dos, 5 pacientes Después de la remisión, los valores de PAP y TAT disminuyeron significativamente, pero el otro extremo, el índice de coagulación no fue anormal. Los autores creen que los pacientes con TTP sí han aumentado la producción de trombina y plasmina, pero la mayoría de los pacientes no tienen coagulación de consumo.

3. La síntesis de prostatina (PGI2) se reduce o faltan ciertos factores en el plasma para prevenir la degradación de PGl2. Aproximadamente el 60% de los pacientes con PTT pueden aliviarse con sangre completa o plasma, y si se trata con albúmina humana al 5%, el estudio es peor. IGP, producción normal, pero su tasa de degradación se acelera, lo que sugiere que hay un factor en el plasma normal que puede prevenir la degradación rápida de IGP2. No está presente en la albúmina. La vida media de este factor es de 2 semanas, lo que puede prolongar la actividad biológica de IGP2. La falta de reducción de PGI2 asociada con trombosis microvascular, Hensby et al (1979) informaron una disminución en plasma 6-ceto-PGFI en pacientes con TTP, evidencia adicional de esta doctrina.

Algunas personas piensan que esta enfermedad es causada por la falta de células endoteliales vasculares para promover la formación de PGl2. El uso de dipiridamol puede promover su formación y desempeñar un papel terapéutico. También se ha informado que el -TG liberado de las plaquetas aglutinadas puede prevenir aún más la síntesis de PGI2. .

4. Inmunología Algunas personas creen que las lesiones vasculares en pacientes con TTP son causadas por daño inmune. Los datos muestran que la IgG en el suero de TTP puede matar las células endoteliales en un 70%, en comparación con el 16,8% en el grupo de control.

Bums incubó 3 IgG purificadas en suero de pacientes con PTT con células endoteliales de vena umbilical humana cultivadas. La inmunofluorescencia confirmó que el anticuerpo IgG estaba unido a la superficie de las células endoteliales. Este anticuerpo específico puede inducir la lisis de las células endoteliales y el daño de las células endoteliales vasculares. Puede causar que la formación de PGI2 sea baja, que disminuya el activador de plasminógeno y finalmente que se forme un microtrombo.

Algunos informes indican que la inmunoglobulina asociada a la superficie de plaquetas TTP (PAIgG) aumenta y el tratamiento mejora cuando se mejora. Cuando la IgG se une a la superficie de las plaquetas, el sistema de macrófagos mononucleares la destruye fácilmente, lo que resulta en una disminución en el número de plaquetas en la circulación sanguínea.

Embarazo con prevención de púrpura trombocitopénica trombótica

Trate activamente la enfermedad primaria, evite o reduzca el uso de sulfamidas, anticonceptivos orales, para prevenir el envenenamiento y la infección.

Embarazo con complicaciones de la púrpura trombocitopénica trombótica Complicaciones lupus eritematoso sistémico artritis reumatoide

Se puede asociar con lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, arteritis nodular múltiple y síndrome de Sjogren, que se caracterizan por un cierto grado de vasculitis.

El lupus eritematoso sistémico (LES) relacionado con los síntomas de los ganglios, daño renal, síntomas neurológicos y anemia hemolítica, daño en la piel, las células LE son positivas, no hay anormalidades en la sangre periférica y glóbulos rojos rotos.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por artritis crónica agresiva. La artritis reumatoide se caracteriza por la sinovitis y el cartílago articular resultante y la destrucción ósea, lo que finalmente conduce a deformidades articulares.

La arteritis múltiple se refiere a la inflamación crónica no específica que afecta principalmente la pared de la aorta, lo que puede causar estenosis o incluso bloqueo de la luz. La enfermedad afecta principalmente a la aorta y sus ramas principales, por lo que el suministro de sangre a la cabeza, las extremidades superiores, las extremidades inferiores y los órganos internos puede verse afectado, y se desconoce la causa de la enfermedad. Debido a que esta enfermedad puede hacer que el pulso de las arterias de las extremidades superiores o inferiores se debilite o desaparezca, también se denomina "enfermedad sin pulso".

El síndrome de Sjogren es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta principalmente a las glándulas exocrinas. Debido a que su respuesta inmunitaria inflamatoria se manifiesta principalmente en las células epiteliales de las glándulas exocrinas, también se conoce como inflamación autoinmune de las células epiteliales de las glándulas exocrinas o enfermedad autoinmune exocrina. Además de la pérdida del daño de la glándula salival y la glándula lagrimal, la boca seca y los ojos secos, hay otros síntomas de daño sistémico múltiple causado por otras glándulas exocrinas y otros órganos de la glándula. Hay varios autoanticuerpos y altas inmunoglobulinas en su suero.

Embarazo con púrpura trombocitopénica trombótica síntomas Síntomas comunes Sangrado de nariz micro-trombosis sangrado vaginal hipertensión excesiva ictericia coma dolor abdominal muerte súbita arritmia

El inicio a menudo es rápido, los casos típicos tienen fiebre, fatiga, debilidad, un pequeño número de inicio es lento, hay síntomas prodrómicos en los músculos y las articulaciones, otros síntomas aparecen rápidamente, también hay pleuresía, fenómeno de Raynaud, sangrado vaginal de las mujeres como queja inicial, VIH Pacientes infectados 1/2 pacientes eran asintomáticos, los pacientes con fiebre representaban el 75%, los síntomas neurológicos representaban el 40%, los dolores de cabeza representaban el 61%, las manifestaciones clínicas típicas tienen las siguientes características.

1. La trombocitopenia causa sangrado

Principalmente mucosa de la piel, que se manifiesta como manchas, equimosis o púrpura, hemorragias nasales, hemorragia retiniana, tracto genitourinario y hemorragia gastrointestinal, hemorragia intracraneal severa, principalmente debido al consumo de una gran cantidad de plaquetas durante la trombosis microvascular A.

2. Anemia hemolítica microangiopática

Debido principalmente al flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos enfermos (especialmente las arterias pequeñas), los glóbulos rojos se dañan y destruyen mecánicamente, causando diferentes grados de anemia. Los glóbulos rojos normales están etiquetados con 51Cr y la vida media de los pacientes con PTT es de solo 3 días (normal 25 ~ 26 días), aproximadamente la mitad de los casos de ictericia, aumento de la bilirrubina indirecta, 20% tienen hígado y bazo, y en algunos casos hay Raynaud.

3. Síntomas neuropsiquiátricos.

La gravedad determina el pronóstico de la enfermedad. Se informa que 151 de 168 pacientes tienen síntomas neurológicos, que representan el 90%. Los síntomas se caracterizan por cambios, la inicial es transitoria, el 50% se puede mejorar y se pueden realizar ataques recurrentes. Existen diversos grados de confusión, el 30% tiene dolores de cabeza y / o afasia, habla poco clara, mareos, convulsiones, parálisis, parestesia, discapacidad visual, trastornos sensoriales, desorientación, confusión, parálisis, letargo, coma, nervios craneales. Parálisis, el 45% tiene convulsiones, a veces hemiplejia, puede recuperarse en unas pocas horas.

4. Síntomas renales

Se caracteriza por proteinuria, hematuria microscópica y orina tubular, pero la hematuria macroscópica no es común, del 40% al 80% tiene azotemia leve y el aclaramiento de creatinina disminuye, lo que está relacionado con la participación extensa de los vasos sanguíneos renales. Insuficiencia renal

5. fiebre

Puede ser fiebre en diferentes etapas, a menudo alcanzando 38 ~ 40.5 ° C. La razón es desconocida y puede estar relacionada con los siguientes factores:

(1) Infección secundaria, pero los resultados del hemocultivo fueron negativos.

(2) disfunción de regulación de la temperatura corporal hipotalámica.

(3) Necrosis tisular.

(4) Liberación de productos hemolíticos.

(5) La reacción antígeno-anticuerpo daña los macrófagos y los granulocitos y libera una fuente de calor endógeno.

6. Otro

Necrosis hemorrágica multifocal del miocardio, formación de microtrombos en el miocardio, insuficiencia cardíaca o muerte súbita, anomalías en la repolarización electrocardiográfica o diversas arritmias, insuficiencia pulmonar notificada, dolor abdominal, hígado y bazo, Un pequeño número de ganglios linfáticos está ligeramente agrandado, varios tipos de erupción cutánea, hipertensión maligna, necrosis extensa de la piel y el tejido subcutáneo, periarteritis y agammaglobulinemia.

Examen del embarazo con púrpura trombocitopénica trombótica

1. El 100% de los pacientes con sangre tienen anemia, las células positivas están pigmentadas, 1/3 de los pacientes con hemoglobina <60 g / L, las células sanguíneas en la deformación de los glóbulos rojos y los desechos representaron el 95%, y pueden ver glóbulos rojos esféricos, glóbulos rojos nucleados y Los reticulocitos estaban significativamente elevados (> 30%), la trombocitopenia persistente representaba el 92%, la mediana (8.0-40.4) × 109 / L, y los glóbulos blancos elevados representaban el 60%. Las reacciones similares a la leucemia fueron raras, pero pueden haber tenido Desplazamiento significativamente hacia la izquierda, y se pueden ver granulocitos inmaduros.

2. El sistema de glóbulos rojos en forma de médula ósea prolifera significativamente, y la cantidad de megacariocitos es normal o aumenta, y la mayoría de ellos son megacariocitos ingenuos, que son obstáculos maduros.

3. El tiempo de sangrado del examen de coagulación es normal, la contracción del coágulo de sangre no es buena, la prueba del brazo del haz es positiva, el tiempo de protrombina se prolonga en un 20%, el tiempo parcial de tromboplastina se prolonga en un 8%, el FDP positivo representa el 70%, el tiempo de trombina prolongado 48%, generalmente no hay cambios de laboratorio en la DIC típica.

4. El índice de hemólisis es directamente negativo en la prueba de Coombs. Los secundarios pueden ser positivos, la bilirrubina sérica está elevada, la bilirrubinemia leve es del 84% al 100%, la hemoglobina libre está elevada y la haptoglobina está disminuida. Y hemoglobinuria.

5. El examen inmunológico del 10% al 20% de los pacientes con células de lupus puede ser positivo, los anticuerpos antinucleares 50% positivos, algunos factores reumatoides positivos, la mayoría del complemento es normal, LDH100% aumentado y paralelo a la patología clínica y la gravedad.

6. La presión del líquido cefalorraquídeo y las proteínas aumentan ligeramente, el número de células es normal, la hemorragia subaracnoidea es rara, el EEG es normal o las anomalías corticales bilaterales difusas o anormalidades del ritmo localizado.

7. La biopsia de piel es el método de diagnóstico patológico más seguro: 1/2 caso positivo en el área del defecto, 60% positivo en la sección del coágulo de médula ósea y solo 44% positivo en el examen patológico de autopsia, por lo que lo negativo no puede descartar la enfermedad.

8. El factor de crecimiento transformante 1 (TGF1) aumentó, inhibiendo la hematopoyesis de la médula ósea, es decir, la observación clínica de la falta de hematopoyesis compensatoria y cierta inhibición durante el período de remisión clínica, de modo que todavía existe la activación plaquetaria.

9. El ECG mostró cambios ST-T, y la arritmia y el bloqueo de la conducción fueron raros.

10. Las radiografías de tórax se pueden ver en extensas lesiones de degeneración alveolar e intersticial.

Diagnóstico y diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica en el embarazo.

Diagnóstico

La mayoría de los académicos creen que la PTT puede diagnosticarse según la tríada (anemia microvascular, trombocitopenia y síntomas psicóticos), pero también se considera necesario tener cinco signos (más fiebre y daño renal) para diagnosticar. Los criterios de diagnóstico de Cutterman et al son los siguientes:

Rendimiento principal

(1) La anemia hemolítica, los restos de glóbulos rojos y los glóbulos rojos anormales se pueden ver en la sangre periférica.

(2) Recuento de plaquetas <100 × 10 ⁹ / L.

2. Rendimiento secundario

(1) Fiebre, la temperatura corporal supera los 38,3 ° C.

(2) Síntomas neurológicos característicos.

(3) El daño renal, incluida la creatinina sérica> 177 mol / L y / o el examen de rutina de orina encontraron hematuria, proteinuria, orina tubular.

Si hay 2 actuaciones principales más cualquier actuación secundaria, se puede establecer el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

1. Coagulación intravascular diseminada (CID) El paciente no tiene anemia hemolítica severa y variabilidad transitoria de síntomas neuropsiquiátricos, pero sí hemorragia severa, trombocitopenia, factores de coagulación disminuidos, evidencia de fibrinólisis secundaria. La medición de la proteína C se redujo significativamente, el antígeno del factor tisular aumentó significativamente, la trombocitopenia TTP, los glóbulos rojos rotos, los factores de coagulación generalmente no disminuyeron, la proteína C fue normal, el FDP no aumentó o aumentó ligeramente, 3P fue negativo, el antígeno del factor tisular fue leve Disminuyó, no hubo un aumento significativo en 1 mes después del tratamiento, y su inhibidor (TFPI) aumentó significativamente, pero a veces la identificación de TTP y DIC es más difícil.

2. Síndrome de Evans, anemia hemolítica autoinmune con púrpura trombocitopénica inmune, puede tener disfunción renal, prueba de Coombs positiva, sin deformidad y glóbulos rojos rotos, sin síntomas neurológicos.

3. Lupus eritematoso sistémico (LES) relacionado con síntomas de los ganglios, daño renal, síntomas neurológicos y anemia hemolítica, daño de la piel, células LE positivas, sin anormalidades en la sangre periférica y fragmentación de los glóbulos rojos.

4. Síndrome urémico hemolítico (SUH) Actualmente, la PTT y el SUH son dos manifestaciones clínicas diferentes de la misma enfermedad. Es una enfermedad poligénica y pertenece a la microangiopatía trombótica (TMA). La lesión del SUH está dañada por el riñón. Principalmente, la mayoría de los niños menores de 4 años, vistos ocasionalmente en adultos, a menudo tienen síntomas de infección del tracto respiratorio superior y síntomas gastrointestinales, las manifestaciones más prominentes de insuficiencia renal aguda, además de hemólisis microvascular y trombocitopenia, generalmente sin espíritu. Síntomas

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