開心術による神経障害
はじめに
開心術により引き起こされる神経疾患の紹介 僧帽弁または大動脈弁の置換、先天性心疾患の修復、心室動脈瘤切除、冠動脈バイパス移植、心臓移植などの心肺バイパスを伴う開心術中枢神経系、特に脳損傷の可能性は、手術技術と人工心肺装置の継続的な改善により、近年大幅に減少していますが、完全に回避されていません。 基礎知識 病気の割合：0.006％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：内分泌障害
病原体
開心術により引き起こされる神経疾患の原因
（1）病気の原因
心臓切開手術によって引き起こされる神経学的損傷の原因は、単一の要因で説明するのは困難です。
1.不適切な脳灌流：低灌流圧およびより長い灌流時間を含む。
（1）低灌流圧損傷：Tufoらは、心肺バイパス中の平均動脈圧、減少のレベル、および時間の長さが脳損傷に関連していると考えた。彼が観察した患者では、平均動脈圧は60 mmHg以上、脳損傷発生率は27％、50-59mmHgで45％、40-49mmHgで55％、40mmHg以下で78％であり、2相では40mmHgと60mmHg以上です。損傷の発生率は後者の3倍です。
一部の学者（Gonzalez-Scarano et al。、1981）は、一連の大規模な冠状動脈バイパス移植によって引き起こされる神経損傷を検討する際に、平均動脈圧を50 mmHg以上に維持する必要があると考えました。突然の衰退は、この時点で、脳灌流が拍動から非拍動に変わり、脳が障害物に自動的に適応し、補償するのが難しく、脳機能に影響します。
年齢の要因から、Tufoらは、平均動脈圧が低下し続けても、脳損傷の可能性は依然として低い場合があるが、年齢が40歳未満であることを発見しました;平均動脈圧が40〜50歳で40mmHg未満の場合、脳損傷の発生率を高めることができると、彼は高齢患者の場合、動脈圧を60mmHgに維持すべきだと提案した。
（2）長い灌流時間：対照的に、Sotaniemi（1980）は、灌流の平均動脈圧は脳損傷にとってそれほど重要ではないと考え、灌流時間は脳損傷の危険因子であり、年齢因子とは関係ないと考えられていました。ソタニエミの統計によると、灌流時間が2時間未満の患者では、患者の19.5％が脳損傷を起こし、2時間を超える患者では51.9％に上昇し、統計的に有意な差がありました。
Branthwaite（1972）は、患者の35.3％が180分以上灌流した後、121-180分間で29.2％、90-120分間で15.1％、61-90分間で21.0％の後に脳損傷を受けたことを発見しました。 31分から60分の間は8.1％、30分未満は7.4％であったため、灌流時間が長くなり、脳損傷の可能性が高まると考えられます。
他の文献では、灌流時間は2時間以上であり、年齢は大きく、脳損傷の可能性も増加しています。統計は、体外循環時間が2時間を超える50歳未満の患者では、脳損傷が2時間未満であることを示しています。 2〜3倍、年齢が50歳を超える場合、平均動脈圧は50mmHgを下回り、灌流時間が長くなるほど、より多くの脳損傷が発生します。
2.微小塞栓症：脳の損傷は、脳の微小塞栓症によって引き起こされることが報告されています。
脂肪塞栓症は、主に手術中の胸骨切開または心膜腔に入る縦隔内の脂肪球による灌流システムの吸入によって引き起こされます。
3.術前の神経疾患：ソタニエミは、脳が手術前に脳血管障害または失神を起こしていることを発見し、著者は手術後に脳障害を起こし、著者は手術前に一過性脳虚血を起こしやすくなりました。患者の1つのグループでは、手術前に脳血管障害と失神が9例、手術後に脳損傷が6例発生しました;手術前に5例が一時的な虚血発作を起こし、手術後に2例のみが発生しました。脳損傷、さらに、手術前のてんかん3例、手術後の脳損傷2例、脳塞栓症、アテローム性動脈硬化症、てんかん、先天性大脳基底核病変、急性虚血性脊髄損傷などの術前神経障害片麻痺はバイパス手術後に発生しましたが、Tufoらは、脳損傷の発生は術前の神経疾患とは関係ないと考えています。
4.年齢：Javid et al（1969）は、年齢の増加に伴い脳損傷の数も増加することを指摘しました。Branthwaiteの統計によると、61-70歳の患者の38.5％が脳損傷を有し、51-60歳の患者は32.6％、41-50歳でした。高齢者の年齢は19.2％で、40歳未満の発生率は低かったのに対し、ソタニエミの統計によると、脳損傷の発生は年齢とは関係ありませんでした。
5.手術中の大量の失血：手術中の大量の失血は脳損傷に関係し、出血量は手術の長さに関係します。ソタニエミでは、手術中に10例が2500ml以上の失血を起こし、手術後に9例が発生しました。脳損傷。
6.手術中などの予期しない事故：手術中に人工肺の酸素化が失敗すると、脳損傷が発生する可能性があります。また、冠動脈バイパス移植後の不整脈または重度の希薄貧血が神経障害を促進する可能性があります。大動脈弁と僧帽弁の石灰化の程度が関連しているかどうかに関して、それは確かではありません。
（2）病因
開心術による頭蓋内出血の患者では、Humphreys et al（1975）は、心肺装置の事前充填液に高張液があり、脳が収縮し、交通静脈（橋静脈）が破裂に関与すると考えています。さらに、出血、手術時の頭の位置、抗凝固剤ヘパリンの塗布、上大静脈または右心房の上昇、低体温または動脈血ガス分析の変化も考慮する必要があります。
心臓移植によって引き起こされる神経学的損傷に関して、Sila（1989）は、脳血管障害の剖検グループで、患者の50％が低酸素性虚血性神経損傷、層状壊死、および古いまたは最近の梗塞を発見したことを分析しました。虚血および低酸素症の変化は、心肺機械の平均動脈圧が50 mmHg未満であり、術後の低灌流および循環不全に関連していると考えられています。剖検患者の13％を占める新たに梗塞した患者、および急性心臓拒絶による心塞栓症、術中大動脈弓血栓症、脂肪塞栓症、脳血管アテローム性動脈硬化症は脳内出血に関連しています。発生した場合、脳が自動的に機能不全になると、血圧と脳血流が突然増加する可能性があります。脳灌流に関連する、術後脳症および精神行動障害の場合、さらに低酸素性虚血性脳損傷に関連している可能性があり、肝臓、腎機能障害などのさまざまな代謝障害も術後脳の患者の痙攣に関連しているより高い灌流圧に加えて、重度の代謝障害は低マグネシウム血症と関連しており、拒絶反応を制御するための免疫抑制剤の必要性のため、 CNSの日和見感染は、さまざまな真菌、ウイルス、トキソプラズマ症、および細菌感染を引き起こしますが、感染の高発生率は手術後1か月以内ではなく、手術後半年以内です。
主要な病理学的変化：Aguilar et al（1971）214の剖検データによって多数のレポートが分析され、31例（15％）は正常な脳であり、他の脳には主に病変がありました：
1つの小さな血管塞栓術;
2つの急性脳内点状出血、血管周囲または限局性くも膜下出血;
3急性の広範な虚血性神経損傷（トライアドと呼ばれる）、小血管塞栓は脂肪、セルロース血小板または水晶体物質で構成され、出血は主に脳に広く散在し、新鮮ですそして、くも膜下腔、出血の原因は虚血、低酸素症および代謝障害によって引き起こされ、急性神経変性は海馬のSommerセグメント、後頭部皮質、淡lid球で一般的です、時折、大脳皮質の狭帯域および中心灰白質では、病変領域のニューロンの死が広範囲に広がり、虚血および低酸素症の結果を反映します。さらに、脳の軟化が見られる場合、それは主に大血管手術によって引き起こされます。
Witoszka et al（1973）20の剖検資料で、病理学的変化を伴う16の症例を参照、最も一般的なものは低酸素性神経損傷（13の症例）であり、しばしば海馬、脳、小脳皮質にあり、その後に脳梗塞が続きます（8たとえば、臨床的にほとんど焦点性ジスキネジア、重度のびまん性皮質壊死（6症例）、石灰質顆粒による塞栓症（3症例）、小脳扁桃（2症例）、死因の分析、9症例これは脳の損傷によるもので、残りは心筋梗塞、持続性出血、ショック、動脈塞栓症などの脳外要因です。
Tufo et al（1980）剖検10症例、内部脳損傷9症例、主に小さな、複数のびまん性全白質および灰白質低酸素の変化、特に海馬では、急性期の局所組織が空であることが判明組織空胞化と神経細胞死（7例）に加えて、灰白質に塞栓性病変があります。
上記とは異なり、Humphreys et al（1975）は、手術後の頭蓋内出血の16症例を報告し、そのうち12症例は剖検で発見され、4症例は手術で確認されました。異なる部位の硬膜下血腫の11症例、出血量は15でした〜60ml;硬膜外血腫の1症例、出血量は175ml、脳内血腫の他の4症例、出血量は15〜60ml（クモ膜下スペースで1症例未満の血液）。
Montero et al（1986）は、心臓移植で死亡した23人の患者の神経病理学（脳と脊髄）を分析しました。4人の患者（17％）のみに異常がなく、ほとんどが血管病変（60％）であり、感染（20％）が続きました。 ）脳の血管損傷には、血栓症、塞栓症、古い梗塞または最近の梗塞、最近の出血、および循環不全（術後低血圧、心拍出量の減少、または末梢血管抵抗の増加を含む後者）に続発するものが含まれます。 CNS感染は主に免疫抑制剤の使用に起因します。発見された病原体はサイトメガロウイルス、アスペルギルス、カンジダ、トキソプラズマゴンディなどです。以前の報告では、肺の一次病変の大部分は肺にあり、その後に心臓が続きます。その中で、腫瘍が発見されており、最大のリンパ腫を持っています（Penn、1982）。
防止
開心術による神経疾患の予防
開心術後の神経学的損傷については、術前、術中の考えられる損傷の予防に注意を払い、同時に起こる神経系の機能障害を最小限に抑えることが重要です。
合併症
開心術により引き起こされる神経学的合併症 合併症、内分泌障害
臨床症状は多様であり、心臓病の症状と神経症状が共存し、患者の消化機能と内分泌機能に影響を与える可能性があります。
症状
開心術による神経症状一般的な 症状感覚障害運動失調錯視末梢神経障害瞳孔異常眼球振戦視力障害a睡心不全半盲
1.神経系の損傷はすべてのレベルに影響を与える可能性がありますが、最も一般的な脳損傷（79％）に続いて、小脳、脳幹および脊髄、上腕神経叢または尺骨神経損傷などの末梢神経損傷が考慮されます。神経は引っ張りまたは圧迫によって引き起こされ、中枢神経系の損傷はびまん性または限局性である可能性があり、重度の場合、手術中にcom睡が発生し、神経症状が死まで現れる;軽度の症状が持続します。一般的な症状には、com睡、錯乱、麻痺、精神遅滞、失語症、さまざまな程度の片麻痺、四肢麻痺、中枢顔面神経麻痺、感覚障害、視覚障害、四半部半盲が含まれます。陽性の病理学的反射はまれであり、瞳孔は不均等、眼振、複視、三叉神経障害および吸引反射である。冠動脈バイパス術後2〜3日など、数日間の手術後に症状が現れることもある。
ソタニエミの報告によると、心臓弁置換により引き起こされた脳損傷の37症例は、24症例の半身麻痺、22症例の脳半球損傷、2症例の脊髄損傷、16症例の右半球損傷、左半球を含むSovidaniは、体外循環中に、2つの半球の損傷後に現れる症状のしきい値が異なると考えています。6つの損傷の場合、この右半球は損傷に対して脆弱です。関連して、一部の著者は、心肺手術を伴う開心術が頭蓋内出血を引き起こす可能性があり、典型的な頭蓋内血腫（硬膜下、硬膜下、および硬膜外）が手術後数時間から数日以内に発生することに気付いています。漸進的なcom睡、痙攣、片側の大きな瞳孔、反対側の片麻痺など、脳内に占める空間の臨床症状は、脳性麻痺の徴候です。
2.心臓移植によって引き起こされる神経系の損傷、異なる体重の臨床症状は、おおまかに3つのカテゴリに分類されます。
（1）脳血管：脳血栓症、塞栓症、虚血および低酸素症、脳内出血、拒絶、心不全、腎不全、敗血症などによる頭痛、精神異常、一過性失語症、痙攣による可能性があります片麻痺やof睡の程度もさまざまです。
（2）中枢神経系感染症：アスペルギルス、カンジダ、クリプトコッカス、トキソプラズマ、サイトメガロウイルス、ヘルペスウイルスなどの日和見感染による細菌性細菌感染症。
（3）免疫抑制剤によって引き起こされる損傷：感情的多幸感、興奮、ステロイドミオパシーなどのためのコルチコステロイドの長期使用。シクロスポリンの使用以来、ホルモンの投与量は一般的に減少し、上記の症状を引き起こしています。また、シクロスポリンは、腎臓と肝臓への毒性作用に加えて、特定の神経毒性作用も低下し、知覚異常、幻覚、四肢の振戦、痙攣、白質脳症、小脳性運動失調、脊髄症を引き起こす可能性があります、括約筋障害、軸索および脱髄性末梢神経障害、さらに、長期にわたる拒絶反応により免疫抑制剤を長期間使用している少数の患者が腫瘍、特にリンパ腫を引き起こしました。
これら3つのタイプの損傷は、同じ患者でも異なる可能性があるため、症状の正確な原因を理解するために注意深く観察する必要があります。
調べる
開心術による神経疾患の検査
動脈血ガス分析、脈拍、血圧、脳血流灌流トモグラフィー、脳波検査。
診断
開心術による神経疾患の診断と診断
診断
開心術の手術中または手術後に発生する神経系の症状によると、手術によって引き起こされる合併症を診断することは難しくありませんが、損傷によって引き起こされる神経系の損傷の原因を分析することはしばしば困難です。要因はほとんど包括的です。
鑑別診断
1.片麻痺、失語症、対麻痺、四肢麻痺などの病巣の兆候は一般に血管性であり、most睡、精神障害、認知などのびまん性脳損傷の症状がある場合、それらのほとんどは虚血性病変です。心理的障害と痙攣は、脳の虚血と低酸素によって引き起こされることがよくあります。
2.心臓移植が行われ、長期または高用量の免疫抑制剤が使用される場合、高体温およびさまざまな脳症状が発生する可能性があります。持続的な拒絶の検討に加えて、機会が生じたかどうかに注意を払う必要があります。真菌、ウイルス、または細菌の髄膜脳炎などの性的脳感染。
上記の原因は、脳や脊髄のCTやMRI、腰椎穿刺のためのCSFなどの画像診断法によって診断することができ、感染性病原体の検査はPCR法または間接蛍光免疫測定法によってCSFと血清によって検出できます。原因の特定に役立つ抗体。
3.末梢神経損傷の場合、手術中の長時間の機械的圧迫が原因であることがよくあります。
