Allogen tyndtarmstransplantation

Allogen lille tarmtransplantation (benævnt små tarmtransplantation) begyndte at blive brugt i klinisk praksis i 1964. På det tidspunkt blev den ikke godt løst med hensyn til transplantationsteknologi, immunafstødning, infektion og genopretning af tarmfunktion, hvilket hindrede den yderligere transplantation af tarmtransplantation. Ansøgningen er blevet en sen succes med stor organtransplantation. I 1990 rapporterede Grant et tilfælde af en lever-tarm-ledstransplantation, der overlevede i mere end et år, og mente, at det kan øge immuntolerancen efter lever- og tarminplantation. Senere sammenlignede De Forenede Stater Todo lever-tarmtransplantation og tyndtransplantation alene, men mente, at sidstnævnte tekniske operation er relativt enkel, og postoperativ opsving er relativt glat. Selvom der er rapporteret vellykkede sager i litteraturen, er der stadig mindre end tusind sager (2003), og fremskridtene er meget langsomme. Behandling af sygdomme: Indikationer Lille tarmtransplantation betragtes som en rimelig metode til behandling af irreversibel tarmsvigt. Tarminsufficiens henviser til balancen mellem vand og elektrolytter i tarmen hos patienter, hvis anatomiske eller funktionelle forhold ikke kan opretholde kroppens minimale ernæringsbehov. Det inkluderer korttarmssyndrom, omfattende kronisk inflammatorisk tarmsygdom, alvorlig mesenterisk vaskulær sygdom, enteriske nerver, muskler og medfødte tarmmisdannelser. Kontraindikationer Fordi lille tarmtransplantation er en kompliceret operation. Derfor har den ud over generelle kontraindikationer til større abdominal kirurgi omfattende vedhæftninger til mavehulen; det har ikke været egnet til anvendelse af immunsuppressive sygdomme; høj underernæring har skadet vitale organer og ældre patienter med svage (> 50 År gammel) skal vælges omhyggeligt. Preoperativ forberedelse 1. Forberedelse til tarmen. Donoren kan gives et immunsuppressivt middel, såsom cyclosporin A (CsA), FK506 eller lignende før operation. Tarmene kan fremstilles ved anvendelse af afføringsmidler og antibiotika til fjernelse af tarmindhold, og der kan administreres tilstrækkeligt heparin til at forhindre blodpropper. Det er imidlertid vanskeligt at opnå disse præparater, når donoren opnås fra en donor, der ikke er hjernedød. 2. Anvendelse af immunsuppressive midler. Receptorer skal behandles med immunsuppressive midler inden operation.CsA og FK506 kan gives 1 til 2 dage før operation. Tarmene er også forberedt til rengøring og bakteriostatisk. Underernærede mennesker skal først yde præoperativ ernæringsstøtte. På operationens dag blev profylaktisk bredspektret antibiotika givet i begyndelsen af ​​operationen Efter operationens start blev en stor dosis methylprednisolon 500-1000 mg givet intravenøst ​​til kontinuerlig instillation; CSA eller FK506 blev også givet i starten af ​​operationen. CsA administreres intravenøst ​​ved 6 mg / (kg · d) (virkningen af ​​intravenøs injektion er 3 gange virkningen af ​​oral tilberedning), og prostaglandin E10,6 μg / (kg · min) eller ATG (Anti thymoglobulin), OKT'er og lignende administreres også. I øjeblikket kan FK506 eller CsA anvendes i kombination med methylprednisolon, cyproteron og cyanidin (humaniseret IL2-receptorblokker). Alle immunsuppressiva skal justeres i henhold til blodkoncentrationen og patientens tegn, symptomer og lever- og nyrefunktion. 3. Forebyggelse af infektion. I tilfælde af immunsuppressive applikationer er forekomsten af ​​infektion hos organtransplantationspatienter meget høj, det vigtigste punkt med anti-infektion er at forhindre infektion, alle operationer er strengt i overensstemmelse med aseptiske tekniske krav, styrke desinfektions- og isoleringssystemet og anvende bredspektret antibiotika. 4. Fremme opsvinget af tarmfunktionen. Formålet med tarmtransplantation er at skabe en ny tarm, der opretholder kroppens ernæringsbehov og andre funktioner. Uden tvivl er opretholdelse af ernæring den vigtigste ting. Næringsstoffers absorptionsfunktion involverer mange aspekter, hvoraf den vigtigste er genvinding af tarmslimhindemorfologi og funktion. Fremme af bedring af tarmslimhinden med hensyn til morfologi og funktion er kerneproblemet ved posttransplantation. Tarmslimhinden er et væv, der er resistent mod iskæmi, især mod varm iskæmi. I Kina er det ikke muligt helt at undgå termisk iskæmi fra liget. Med henblik herpå må vi forsøge at genoprette tarmenes slimhinde til degenerationsprocessen og regenereringen til det normale. Efter en acceptabel varm iskæmi (<6 minutter) og total iskæmisk tid (<17 timer) ændrede absorptionsfunktionen, og dens absorptionsfunktion blev markant forringet inden for 2 uger efter operationen, og den begyndte at komme sig efter 4 uger. Det viser en proces fra degeneration af betændelse til reparation og regenerering til normal, som varer ca. 2 måneder. Jo længere den iskæmiske tid er, desto langsommere eller endda ikke i stand til at genvinde sin funktion. Derfor er det påkrævet under operationen for at minimere tiden for varm iskæmi og nyttiggørelse af blodcirkulationen. Xylose-absorptionsprøven er en effektiv metode til påvisning af tarmabsorptionsfunktion. Parenteral ernæring er den vigtigste næringsvej, inden tarmfunktionen er genoprettet. Efter starten af ​​enteral ernæring kan parenteral ernæring langsomt fjernes, indtil enteral ernæring kan leveres fuldt ud. I teorien er glutamin et essentielt vævsnæringsstof til tarmslimhinden.Det kan hjælpe tarmslimhinden med at reparere.Når tarmens peristaltis gendannes, kan det langsomt tilføres fra den høje jejunostomi. Absorptionen af ​​tidlige aminosyrer er bedre end glukose og fedt. Tarmpræparater, hvor en aminosyre er en nitrogenkilde, er egnede. Chymet kan stimulere regenereringen af ​​slimhinde villi, og det er nødvendigt at give oral diæt i tide. Tarm ernæring kan fremme spredning af tarmslimhindeceller, hvilket er gavnligt for at opretholde tarmslimhindebarrierefunktionen. Når tarmens slimhindefunktion er forstyrret, er det let at have tarmbakterier tilbøjelige til at forårsage systemisk inflammatorisk reaktion, sepsis og fremkalde afvisning. Det forekom. Kirurgisk procedure Lille tarmtransplantation er ikke en kvalitativ operation, det kan være en enkelt lille tarmtransplantation, eller det kan kombineres med andre organer. Det mest almindelige er lever-tarmledstransplantation. På grund af langvarig anvendelse af parenteral ernæring rapporteres leverskader til fiasko i litteraturen. Antallet af tarmtransplantationer er lig med antallet af led- og galdeblære transplantation. Som andre organtransplantationer kan hele operationen opdeles i donorkirurgi, modtagerkirurgi og perioperativ styring. Nu vil jeg introducere en individuel lille tarmtransplantation. 1, donorkirurgi Den ideelle donor skal være i lignende alder, lig i kropsform og af det samme køn, så volumen, længde og diameter af den transplanterede tarme er den samme som værten. Det kræves at have den samme blodtype, og det er bedst at udføre HLA-matching og lymfetest. Når en donor, der ikke er hjernedød, bruges under forhold, hvor den nuværende donor er vanskelig, er det vanskeligt at gøre det, men blodtypen skal være den samme. (1) For at forkorte den varme iskæmitid og få tarmen, bør operationsgruppen samarbejde tæt og bevæge sig hurtigt. For det første blev en stor mængde iodofor hældt ind i donorens mavevæg for at desinficere huden, og der blev foretaget et stort snit på "ti". Umiddelbart efter indtræden i bughulen blev en stor mængde steril knust is anbragt. (2) Den øverste aorta i den radiale arterie blev adskilt, og den nedre del af maven blev ligeret. Umiddelbart blev kateteret indsat i kateteret ved en temperatur på 120 cmH20 ved et tryk på 120 cmH20 ved 4 ° C og derefter hældt i en UW-opløsning (University of Wisconsin-opløsning). (3) Abdominal aorta blev blokeret ved ligering under armen, og perfusatet blev injiceret retrograd i den overordnede mesenteriske arterie (SMA). Derefter blev peritoneum skåret langs højre kolon og venstre kolon, og hele tarms milten, milten, bugspytkirtlen, tolvfingertarmen og maven blev opsamlet. Lever- og duodenale ledbånd blev klemt fast i leverhilum, og nyrebeholderne blev afskåret af begge kæber. Aorta og inferior vena cava over og under det overordnede mesenteriske arteriesegment blev skåret, og pylorus og duodenum blev lukket med vaskulær klemme. Og afskåret. Hele tyndtarmen, bugspytkirtlen, milten osv. Blev taget ud og nedsænket i 4 ° CUW-opløsning, og kateteret blev genindsat fra det aortasegment, og ca. 1000 ml UW-opløsning blev injiceret. Det blev påkrævet at afslutte skylningen af ​​den mesenteriske vaskulære seng i en kort periode, og tyndtarmen og dens tyndtarme Mesenteriet skal være blodløst, og hele tyndtarmen og organer i nærheden bør fås.Det tager normalt ca. 10 minutter. Tarmene og lignende overføres til operationsstuen for yderligere behandling. Den isolerede SMA har et Carrel-aortastykke i åbningen, og den overordnede mesenteriske vene (SMV) adskilles i portvenen, idet den passe på at forhindre vaskulær skeletalisering, men sidegrenen og det omgivende væv skal rengøres. (4) De afskårne mesenteriske kar skal stoppes korrekt. Bugspytkirtlen, duodenum og proksimal jejunum blev fjernet, og den distale ileum var 50 cm hver, hvilket efterlader tyndtarmen 3 til 4 m. Begge ender af tarmen blev åbnet, og en opløsning af kanamycin 2 g 0, 5% metronidazol 100 ml ved 4 ° C blev anvendt til intestinal lumenperfusion, og UW-opløsning blev perfuseret. Hele processen med at klæde tarmen skal nedsænkes i 4 ° CUW væske og vær opmærksom på at holde væskens temperatur på 4 ° C, nøje i overensstemmelse med aseptisk teknik. 2, receptorkirurgi Afhængigt af kompleksiteten af ​​patientens intra-abdominale læsioner, indledes kirurgi flere timer før eller på samme tid som donorkonsolidering.Det kræves generelt, at modtagerens transplantationsleje skal være afsluttet, inden donoren er ordentligt forberedt til at forkorte donorens iskæmiske tid. Lad ikke den tilberedte pølse vente til klargøring af receptorbedet. Indsnittene blev valgt som krævet, og de fleste af snittene blev foretaget med et langt snit i underlivet for at lette forlængelse opad, nedad, til venstre og højre. Efter maven fjernes først den intestinale fistel, der skal fjernes. Foruden embolisering af MSV, skal man være opmærksom på konservering og konservering af den resterende del af den overordnede mesenteriske vene. Overhold tykkelsen og restlængden af ​​vene, overvej, om den kan bruges til anastomose, og overvej derefter andre trin. Ved udvælgelsen af ​​kirurgiske metoder til tyndtarmtransplantation er hovedbetænkningen mesenterisk venøs tilbagevenden, længden af ​​tarmen, anastomosen i tarmen og modtager tarmen er færdiggørelsen af ​​den første fase eller færdiggørelsen af ​​fasen. Returnering af mesenterisk vene: normalt skal kun de vigtigste blodkar i arterien og vene anastomoseres. Arstens anastomose er kun egnet til anastomosepositionen. Det er praktisk at betjene og sikre tilstrækkelig blodforsyning. Venens anastomose skal betragtes som portalvenesystemet eller det systemiske venesystem, sidstnævnte, såsom de almindelige iliac-kar, er praktisk at udsætte og har en lav position. Der er ingen store vanskeligheder ved teknisk drift, såsom nyretektisk transplantation. Den største ulempe er imidlertid, at den mesenteriske blodgennemstrømning vender direkte tilbage til kroppens venesystem Næringsstoffer og nogle faktorer i refluxblodet kan ikke direkte komme ind i leveren, hvilket er ugunstigt for leveren og ernæring. Efter at systemet er let at forårsage hyperammonæmi. Derfor går de fleste forskere ind for, at mesenterisk venøst ​​blod bør tilbagesvales til portalsystemet for at komme ind i leveren. Af denne grund har blodkarene til mesenteriet og værtens blodkar normalt følgende fire former: 1 Den overordnede mesenteriske arterie og vene matches henholdsvis med den almindelige iliac-arterie, den fælles iliac-vene eller abdominal aorta og værtsens underordnede vena cava. Den venøse blodgennemstrømning vender direkte tilbage til det systemiske venøse system. 2 Donoren MSV og værten MSV udfører den modsatte ende til ende eller side til side anastomose, afhængigt af værtens MSV kaliber. Donoren MSA og værtsnyrearterien planar nedre aorta ende til side anastomose, så længe værtens MSV kan bruges til anastomose, denne procedure er ikke vanskelig, og den venøse tilbagesvaling er rimelig, og mere bruges. 3 Intestinal MSV og værtens portalvene udfører anastomose fra ende til side, MSA og værtens abdominale aorta gør anastomose fra en side til side. Denne procedure er ikke egnet til brug, når MSV af værten er egnet til anastomose. Den modsatte strømning af venen er direkte, og den direkte adgang til portvenen er en fordel. Dog skal hele bugspytkirtlen og tolvfingertarmen løftes indad, og driftsområdet er lidt større. MSA skal tilsvarende tilpasses det højere abdominal aortaplan, hvilket øger driften. vanskeligheder. 4 I nogle få tilfælde udskæres værtens miltemilt, og MSA og MSV i tarmen matches med milten og den venøse stubbe. Dyreforsøg og kliniske anvendelser har denne type operation, ulempen er, at miltarterien, venens diameter er lille, blodcirkulationen er utilstrækkelig, og det er let at have anastomotisk strenghed. Især ikke for voksne. Uanset hvor anastomosen er placeret, bør værtsbeholderens anastomose og selve karret overvejes. Er der tilstrækkelig arteriel blodforsyning? Kan venen vende blodgennemstrømningen uden at forårsage overbelastning? Donoren MSV og MSA bør normalt bruges. Rørdiameteren skal have forrang. Den vaskulære anastomose blev kontinuerligt valgus og anastomoseret med 5-0-polymerlinie. Vær opmærksom på at forhindre dannelse af blodpropper under operation, og prøv at undgå blod lækage og nålefyldning. Når anastomose foretrækkes, er det generelt foretrukket at først anastomose i vene. Når anastomosen udføres, tilføres plasmaet 4 ° C fra arterien, og UW-konserveringsopløsningen i tarmens blodkar udelukkes fra blodkaret og vender ikke tilbage til receptors cirkulationssystemet. Da hele tarmen kan fyldes med 1400-1800 ml blod, skal anæstesiologen underrettes inden åbningscyklussen for at fylde blodvolumenet for at undgå pludselig hypovolæmi. Hvorvidt antikoagulantia anvendes efter operationen, bør baseres på omfanget af det kirurgiske feltraume og graden af ​​oser og patientens koaguleringstilstand. Normalt, når blodvolumen er tilstrækkelig og den anastomotiske operation er tilfredsstillende, er det generelt unødvendigt at anvende antikoagulantia efter operationen. Tarmens længde: Det plejede at være et problem med mere diskussion. Jo længere længde, jo mere lymfoidvæv det indeholder, og jo mere sandsynligt er det for at være anderledes. Og nogle gange leveres det af den levende krop, og længden skæres til en vis grad. Det er dog værd at overveje, om længden af ​​den transplanterede tarme kan opretholde ernæring efter operationen, og om tarmens funktion kan udvindes fuldt ud er også værd at overveje. På nuværende tidspunkt er den kliniske erfaring ikke nok, og det er stadig uoverensstemmende, hvor længe det er passende. Det er rapporteret, at den levende donor kun er 60 cm lang, og liget er for det meste en lille tarmtransplantation. I de tidlige rapporter var lille tarmtransplantation hovedsagen, men hos patienter uden tyktarm blev diarré ofte forværret efter operationen. Derfor kan patienter uden kolon transplanteres med tyndtarmen sammen med ileum, cecum, stigende kolon eller mere kolon, hvilket er befordrende for absorption af væske for at reducere diarré, men øger risikoen for bakteriel translokation og infektion. De fleste forfattere afviser ikke at transplantere tyktarmen. Intestinal anastomose afsluttes i den første eller anden fase: i dyreforsøget anvendes den anden fase til at afslutte transplantationen. I den første operationstrin tilvejebringes først anastomosen i arterierne og venerne, og den midlertidige forflytning af tarmens to ender er gavnlig til observation og eksperimentel forskning. Derefter, efter at overlevelsen af ​​tarmen er bekræftet, afslutter den anden operationstrin transplantationen af ​​tarmen og modtager tarmen. Skønt klinisk er der også et behov for fodring og observation, men hvis sekundær kirurgi anvendes, især efter påføring af mere immunsuppressive stoffer og adrenokortikale hormoner, vil det imidlertid have en effekt på kontrollen af ​​infektion og incisionsheling. Derfor er det nu mere end en fase at afslutte anastomosen mellem tarmen og værten tarmen. Imidlertid kan intubationsstoma for tarmkanalen laves i den proksimale ende, og den distale ende af tarmen gøres til at være enderomose eller side-til-side-anastomose med værten tarmen, og derefter udvendigt stoma er sat ud som et observationsvindue. Den terminale ileostomi kan nulstilles og lukkes efter den forlængede periode med akut afvisning, og absorptionen forbedres. Generelt udføres den ca. 6 måneder efter transplantation. komplikation Komplikationer efter lille tarmtransplantation inkluderer afvisning, infektion og diarré ud over komplikationer efter generel abdominal kirurgi. Afvisning (rejeerion) (1) GVHD-gæst versus vært-sygdom: GVHD er en donor-til-vært-respons i organtransplantation og er mere almindelig ved knoglemarvstransplantation og tarmtransplantation. GVHD er mere almindelig i dyreforsøg med musemodeller. Forekomsten er lavere i kliniske tilfælde. Vises hovedsagelig som systemiske symptomer, udslæt Patologiske sektioner af udslæt kan vise lymfocytisk infiltration i krydset mellem cortex og epidermalaget med degeneration af basalcellerne. (2) Akut afvisning: På grund af tilstedeværelsen af ​​mere lymfoidvæv i tarmvæggen og mesenteriet, er forekomsten af ​​afvisning af tyndtransplantation højere. Den 7. internationale lille tarmtransplantationskonference (2001) rapporterede i alt 656 tilfælde af globalt registreret lille tarmtransplantation med en afvisningsprocent på 88%. Todo rapporterede, at forekomsten af ​​afvisning var så høj som 93,8% (15/16) i 15 tilfælde og 16 tarmtransplantationer.Frekvensen var 87,5% (14/16) i den første måned efter operationen og 28,6% på 3 måneder. (4/14), 36,4% efter 6 måneder, men efter 12 måneder havde 3 ud af 7 patienter akut afvisning, manifesteret som feber, mavesmerter, opkast og vandig diarré og svær tarmparalyse , tarmblødning, septisk chok og ARDS-lignende ydelse. Diagnosen er hovedsagelig baseret på tarmslimhindebiopsi og observation af patologisk sektion. Behandling er en stor dosis af binyrebarkhormonchok, øget immunsuppressivt CsA eller FK506 og givet OKT'er, anti-lymfocytglobulin, anti-thymocytglobulin og så videre. Korrekt behandling, de fleste patienter kan komme sig. (3) Kronisk afstødning: De vigtigste læsioner ved kronisk afstødning er fortykkelse af den lille blodkarvæg, fibrose i tarmvæggen, symptomer på ukontrollerbar diarré, mavesmerter, intermitterende sepsis, progressivt vægttab og periodisk tarmblødning. Kolonoskopi viste en pseudomembrandannelse i tarmslimhinden, fortykning af slimhindens fold og et kronisk mavesår i tarmen. For eksempel viser angiografi en segmentstenenose i den mesenteriske vaskulære bue, hvilket antyder, at den transplanterede tarm skal fjernes. 2. Infektion Efter lille tarmtransplantation er det ud over infektionen af ​​immunfunktionen let at have generelle purulente infektioner såsom lungebetændelse og venekateterrelaterede infektioner.Det er let at have infektion, skimmelsinfektion og cytomegalovirusinfektion (cytomega lovirus infektien) forårsaget af tarmbakterie-translokation. Bakteriel translokation medfører, at infektion er forbundet med afvisning. I tilfælde af afvisning er tarmslimhindes barrierefunktion nedsat, og bakteriel translokation er let. Skimmelsinfektioner er forbundet med bakterie-translokationer, brugen af ​​immunsuppressiva og høje doser antibiotika. Cytomegalovirus har en høj bærehastighed i den menneskelige befolkning. Efter organtransplantation kan det inficeres ved anvendelse af immunsuppressive midler, der ofte viser lungebetændelse eller enteritis. Derfor går nogle forskere ind for brugen af ​​forebyggelse af ganiclovir eller immunglobulin efter operationen, diagnosen er hovedsageligt afhængig af cytomegalovirus-antistofprøve. 3. Diarré Der er mange grunde til diarré efter tarmtransplantation Ud over afvisning og cytomegalovirusinfektion kan der være dysbacteriosis og mug infektion. Det kan være forårsaget af nerveseparering, lymfeseparation, hormonel ubalance og ufuldstændig bedring af tarmslimhindefunktionen. Derfor er der mange tilfælde af diarré efter operationen, og anti-diarrémidler, såsom sammensat phenethylpiperidin, loperamid, kaolin, vismut-subcarbonat osv. Kan anvendes, og nogle gange er det vanskeligt at arbejde, og der er også dem, der anvender somatostatin. Nogle patienter har fjernet tyndtarmen og tykktarmen og kun transplanteret tyndtarmen.Tyndtarmskompensationsfunktionen er langsom, og diarréen kan være længere. Hos disse patienter kan ileocecal og en del af tyktarmen transplanteres på samme tid.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.