Laparoskopisk kirurgi for binyrebetændelse

I 1901 brugte den tyske kirurg Kelling først Nize-cystoskopi til maveundersøgelse.Med forbedringen og udviklingen af ​​endoskopi er laparoskopisk kirurgi blevet vidt brugt til diagnosticering og behandling af generel kirurgi, fødselslæge og gynækologi og urologi. I de senere år har udviklingen af ​​laparoskopisk kirurgi i urologi været endnu mere opmuntrende. Det har fordelene ved mindre skader, mindre postoperativ smerte, hurtig bedring osv. Det accepteres mere og mere af patienter og urologer. I 1960'erne blev laparoskopi kun brugt til diagnose af patienter med intra-abdominal kryptorchidisme og pseudo-hermafroditisme og høj ligering af spermatisk vene. I 1979 anvendte Wickman laparoskopisk retroperitoneal ureterolithotomi.I 1985 brugte Eshghi laparoskopisk bækken heterotopisk nyresnit. I 1990'erne brugte Glayman laparoskopisk nefrektomi og Parra brugte bughulen. Spejlbækens lymfadenektomi og biopsi. På nuværende tidspunkt er laparoskopisk kirurgi blevet vidt brugt til behandling af forskellige urologiske sygdomme, såsom komplet seminal vesikelresektion, ureteral obstruktion efter gynækologisk kirurgi, blæredvertikulektomi, renal cyste-dræning, renal cyste dekomprimering, Postoperativ renal cyste-dræning, urininkontinens blæsehalssuspension, ureteropelvisk ureteroplastik, ureteral anti-reflux kirurgi, nefrektomi, prostatektomi og endda radikal prostatektomi. I 1992 anvendte Gagner laparoskopisk kirurgi til 3 tilfælde af adrenalektomi, hvilket åbnede en ny æra af laparoskopisk kirurgi i binyreoperationer. Laparoskopi er blevet brugt til behandling af primær aldosteronisme, binyreheochromocytom, Cushings syndrom, binyreadenom, binyrecyster med akkumulering af erfaring og instrumentelle forbedringer. Brunt rapporterede, at kun 9 patienter med 33 binyresygdomme måtte gennemgå traditionel operation.Udenlandske data viste, at ca. 60% af binyresygdomme kan erstattes af laparoskopi i stedet for traditionel kirurgi. Laparoskopi har store udsigter inden for binyreoperationer. Behandling af sygdommen: binyrenes krise Indikationer Laparoskopisk kirurgi ved binyresygdomme gælder for: 1. Aldosteronoma På grund af det lille mængde adenom (<2 cm) er patienten tynd og let at betjene, især egnet til laparoskopisk kirurgi. 2. Cushings syndromadenom eller adrenal hyperplasi forårsaget af Cushings syndrom side af binyrerne, delvis resektion af den kontralaterale binyre. 3. Excision af binyrecyster. 4. Ingen funktionel hændelsestumor (diameter <5 cm), myeloide lipoma. 5. Adrenal pheochromocytoma Tidligere blev pheochromocytoma betragtet som uegnet til laparoskopisk behandling, hovedsageligt på grund af lang operationstid, svær blodtryksfluktuering under operation og flere blodkar på overfladen af ​​svulsten, hvilket kan forårsage komplikationer såsom intraoperativ blødning, chok og hjerteinfarkt. Med akkumulering af erfaring, gradvis forbedring af instrumenter og udstyr, er laparoskopisk kirurgi blevet brugt til <6 cm binyreheokromocytom. Kontraindikationer 1. Systemiske blødningsforstyrrelser. 2. Patienter med akut abdominal betændelse. 3. Den generelle betingelse er vanskelig at tolerere operatøren. 4. Dårlig lungefunktion (på grund af kunstig pneumoperitoneum vil membranen bevæge sig op, hvilket påvirker lungefunktionen). 5. For overvægtige mennesker har svært ved operation, og begyndere bør ikke bruge det. 6. Ondartet, multipelt, ektopisk og pheochromocytoma med en diameter på> 6 cm bør ikke behandles med laparoskopisk kirurgi. Hovedsagelig på grund af høje tekniske krav, lang operationstid, patientintolerance og kompleks anatomi af tumoren og de omgivende organer. Preoperativ forberedelse 1. Preoperativ forberedelse til hypercortisolisme (1) Acetylcortison 100 mg administreres normalt intravenøst ​​12 timer og 24 timer før operation. (2) Patienter med højt blodsukker og uringlukose bør kontrollere deres blodsukker og urinsukker i det normale interval for at undgå dårlig sårheling. (3) Kortikal adenom blev givet ACTH 25 mg ~ 50 mg 2 dage før operation, intramuskulær injektion 2 gange om dagen. (4) Korriger forstyrrelsen i vand og elektrolytbalance. (5) Anvendelse af bredspektret antibiotika inden operation. (6) Rett den negative kvælstofbalance for at levere tilstrækkelig energi eller intravenøst ​​supplere nok protein og multivitaminer. Der er en markant negativ nitrogenbalance, 25 mg phenylpropionat, to gange om ugen. 2. Preoperativ forberedelse af primær aldosteronisme (1) Begrænset natriumtilskud: Natriumsaltet kan begrænses til 5 g pr. Dag, og det orale kaliumsalt er 6-9 g pr. Dag, hvilket kan nå det normale interval inden for 1 til 2 uger. (2) spironolacton 80 mg ~ 120 mg, 3 gange om dagen, 1 ~ 2 uger, blodkalium steg til 5 ~ 6 mmol / L, nocturia normal eller basal normal, urin kalium er mindre end 20 mmol / L, gennemførlig kirurgisk behandling . (3) Forbedre hjertefunktionen: Hvis der er unormal hjerterytme og unormalt elektrokardiogram, kan det behandles med udvidede blodkar og antihypertensiva. (4) Giv effektive antibiotika 2 til 3 dage før operationen. 3. Preoperativ forberedelse af binyreheokromocytom og binyre medulla hyperplasi (1) Brug a-blokkerer benzylbromid 10-30 mg, 2 til 3 gange om dagen, eller prazosin 0,5 til 2 mg, 3 gange om dagen. Brug calciumkanalblokker nifedipin 10 ~ 30 mg, 3 gange om dagen. Brug om nødvendigt β-blokkerende propranolol (propranolol), dosis 10 ~ 30 mg, 6 ~ 8 timer en gang oralt, så pulsen reduceres til 80 ~ 100 gange pr. Minut. (2) Ekspansionsbehandling: På samme tid som a-blokkeringen skal intravenøst ​​indtaste en tilstrækkelig mængde kolloid eller krystalloid til at supplere det utilstrækkelige blodvolumen. Før operation kan krystalopløsningen suppleres med 1000-2000 ml og helblod 400 ml. (3) Preoperativ anæstesi er scopolamin. (4) Kortikosteroidreservedele. (5) rutinemæssig brug af antibiotika inden operation for at eliminere infektion i kroppen. Kirurgisk procedure Der er to måder til laparoskopisk adrenalektomi: 1 peritoneal tilgang efter abdominal snit; 2 kunstig lacunar tilgang efter peritoneal. Begge stier har deres egne fordele og ulemper, og den anvendte sti afhænger generelt af kirurgens operationelle oplevelse. 1. Transperitoneal tilgang (1) I liggende position hæves den berørte side med 30-35 °, og betjeningsbedet kan drejes for at holde den berørte side høj. (2) Etabler kunstig pneumoperitoneum: løft umbilicusens centrale væg og brug Veress-nålen til at punktere bughulen i underkanten af ​​umbilicus. På dette tidspunkt løber vanddråberne ved enden af ​​nålen hurtigt ind i bughulen på grund af undertryk i underlivet, og CO2-gasbuksemaskinen og nålen Forbind, injicér langsomt CO2 i maven, hvis der ikke er noget ubehag, kan injektionshastigheden accelereres, indtil kvældens hævelse, perkussionsleverens sløvhed forsvinder, og CO2 indsprøjtes i 4L, og det intra-abdominale tryk er 1,7-2,0 kPa (13-15 mmHg). (3) Foreslå Veress-nålen, lav et lille tværgående snit på punkteringspunktet, direkte under den forreste kappe af rectus abdominis, hvis størrelse kan indtastes af Trocar trocar, snittet er for lille, indsættelsen af ​​trocar er vanskelig, og der er for meget luft lækage. muligt. Trocaren kan skråstilles 45 ° nedad, og mavhulen har en åbenlys dekompressionsfølelse. Nålens kerne tages ud og placeres i laparoskopet, og pneumoperitonmaskinen tilsluttes for at se, om der er mavesmerter eller blødning. (4) under laparoskopisk direkte syn foretages der et lille snit foran på den påvirkede side af navlestrengen og xiphoid-krydset, og den anden trocar placeres, og positionen ændres for at vippe den til den sunde side med 60-70 °. Placer den tredje trocar parallelt med midtlinjen af ​​den laterale abdominalvæg og umbilicus. Placer om nødvendigt den 4. og 5. kanyle midtpunktet for den forreste overordnede iliac rygsøjle og navlelinjen, midtpunktet af xiphoid og navlelinjen. nål. Forskellige dele kan vælges i henhold til operationstypen, og 5 mm, 10 mm, 12 mm trocars kan placeres i henhold til operationens behov. (5) På grund af det positionelle forhold er tarmene alle sunket nedad, og den kolonale lever- eller miltmilt kan ses. Efter snittet kommer peritoneum ind i det højre eller venstre retroperitoneale rum. 1 venstre adrenalektomi (1) Peritoneum blev skåret langs den laterale side af det faldende kolon, og milten i tyktarmen over det tværgående kolon, ned til sigmoid colon, og colon blev adskilt indad og nedad. Den venstre mesenteriske membran kan også skæres direkte. (2) Skær den perirenale fascia, adskill den til nyrehilum langs den forreste overflade af venstre nyre, og udsæt og dissocier den venstre nyrevene. (3) Find den venstre binyre i den centrale vene langs den øverste kant af den venstre nyrevene. Brug fri titanklip for at stoppe blodet efter fri. Den centrale binyreven blev afskåret, og to titanklips blev tilbageholdt nær hjertet. (4) Kig efter binyrerne øvre, midterste og nedre arterie, afskæres efter titaniumklemmen er fastgjort eller afskåret i den frie side-elektrokoagulation. (5) Kontroller binyren fossa og elektrokoagulér helt for at stoppe blødning. Anbring binyrerne i en speciel taske. Hvis volumen ikke er stort, kan det anbringes i kondomet og fjernes fra kroppen gennem umbilicus-kanalen. Træk kanylen ud og sy snittet. 2 højre adrenalektomi (1) Indsnit af bukhulen langs højre side af den stigende kolon, skubbe kolonale leverbøjning til mediesiden, eller skære det højre leverkollaterale ledbånd langs den tværgående kolon leverkurvning, skubbe omentum, tværgående kolon og trække leveren opad. (2) Skær den perirenale fascia, og frigør forsigtigt og ydre sider af vena cava ved øverste kant af renal hilum forsigtigt. Der er et tæt fedtvæv på den indvendige side af den øverste pol af nyren. Den brungule binyre kan ses med en let adskillelse. Den ydre side og de lange sider af de to sider er løst fastgjort til fedtvævet. Adrenalens centrale vene adskilles, og titaniumklemmen afskæres, og den proximale ende fastholdes. 2 titanklips. (3) dissekere og befri de øvre, midterste og nedre binyrearterier. Efter at titanklemmen er klippet, kan den afskæres med en ultralydskniv. (4) Kontroller grundigt binyren fossa og stop blødning, og sæt kirtlerne i posen og fjern dem fra umbilicus kanalen. (5) Træk kanylen ud og sy snittet. 2. Retroperitoneal tilgang (1) Den påvirkede sides sideposition er opad, taljen er polstret fra taljen, og den forreste linje og den bageste linie i taljen er markeret med gentian-violet. (2) Lav et 1 cm langt snit ved 2 cm på midtlinjen af ​​den sakrale linje. Når du har skåret huden, skal du bruge livmoderhalssonden til at adskille muskellaget til bagsiden af ​​fascien. Veress-nålen punkterer lændehinden. Når punkteringen er der et klart gennembrud i det retroperitoneale rum. Nålen skal ikke være for dyb. (3) Tænd for pneumoperitoneum, indsprøjt CO2-gas, oppust ca. 2L, træk Veress-nålen ud, når trykket når 2 kPa (15 mmHg), indsæt en 10 mm trocar i den oprindelige dilatationskanal, forlade nålen og sæt den i laparoskopet. Og lodret adskilt et lille hulrum. Hvis det ikke er nemt at komme ind i trocaren i det retroperitoneale rum, kan huden klippes op, vaskulær klemmen adskilles, fingeren kommer ind i det retroperitoneale rum, og trokaren bruges til at komme ind i det retroperitoneale rum. (4) Indsæt et ballonkateter fra trocar'en, sprøjt 500-700 ml vand, udvid ballonen i 5 minutter, træk derefter vandposen ud, blæses derefter laparoskopisk, lufttrykket holdes på 2 kPa (15 mmHg), og den forvarmede laparoskopiske anordning placeres. I huset, under overvågningen, placeres to trocars i den første kanal på frontlinjen og bagerste linje. Når den kirurgiske procedure er vanskelig at udsætte binyrerne, kan den fjerde trocar placeres, normalt ved den proksimale ende af den forreste iliac-kam. (5) Indsæt spekulummet på den midterste linje af knebøjlen, sæt den elektriske krog og forskydning på kanalen på højre side, og indsæt separeringsklemmen og tiltrækningspinden på kanalen på venstre side. (6) Observer det retroperitoneale rum, skær fascien med spændinger under direkte syn, skub det adipose væv op, identificer kanten af ​​lændenes muskel, frigør det til lateralsiden af ​​hovedet, og åbn den perirenale fascia og fedtvæv fra den laterale posterior. De resterende trin er de samme som den transperitoneale rute. komplikation 1. Gastriske ventrale komplikationer Forekomsten af ​​denne komplikation er ca. 3,5%, og de fleste af risikoen er ikke signifikante. Den vigtigste årsag er, at Veress-nålen er forkert placeret, eller at pneumoperitoneum fungerer, hvilket resulterer i øget intra-abdominalt tryk. (1) Subkutan emfysem: ofte på grund af, at Veress-nålen ikke trænger ind i bughulen og lækage af CO2-gas i det subkutane rum ved indgangen til Trocar-nålen. En bred vifte af subkutan emfysem, gas kan diffunderes op til brystet, nakken, mediastinum, ansigt forårsaget af pneumothorax, mediastinal emfysem og endda hypercapnia, og derefter skal laparoskopisk kirurgi stoppes øjeblikkeligt. Hvis Veress-nålen trænger ind i det preperitoneale rum, øges afstanden mellem hud, muskellag og bukhule efter opblussen, hvilket gør Trocar-nålen vanskelig at komme ind i bughulen. I dette tilfælde ses ekstraperitonealt fedt ofte under laparoskopisk observation. Den bedste behandling af denne komplikation er at trække gassen ud i det peritoneale rum. Trocar-nålen kan placeres ved hudinsnit, eller betjeningsstykket kan placeres direkte i det pre-peritoneale rum. Bukshinden kan løftes med en gripende tang. Gennemtrængning i bughulen. (2) Spændingspneumoperitoneum: forårsaget af hindring af pneumoperitoneum, det intra-abdominale tryk øges kontinuerligt, blodvolumenet reduceres, den membranaktivitet er begrænset, og lungerne ventileres, hvilket forårsager hypotension, pneumothorax eller mediastinal emfysem. Forebyggelse af sådanne komplikationer forekommer inden etablering af pneumoperitoneum, bør nøje kontrollere, om driften af ​​pneumoperitoneum er normal, og opretholde det intra-abdominale tryk på 1,7 ~ 2,0 kPa (13 ~ 15 mmHg). Hvis der er en pneumoperitoneum, skal du straks stoppe den laparoskopiske operation, langsomt trække gassen ud og beslutte, om du vil stoppe eller fortsætte den laparoskopiske operation afhængig af patientens tilstand. (3) kronisk arytmi: inklusive sinusbradykardi, atrioventrikulær blokering og så videre. Ofte på grund af abdominal hævelse og CO2-gasstimulering af bughinden forårsaget af vagusnervefleks, kan præoperativ atropin forhindre denne sygdom. (4) Gasemboli: Gasemboli er en af ​​årsagerne til død ved laparoskopisk kirurgi, og risikoen er meget høj, hovedsageligt på grund af forkert placering af Veress-nålen og intra-abdominal hypertension. Luftstagnationen kan forårsage venøs tilbagevenden og blokering af det højre atrium, forårsage blå mærker i hovedet og nakken eller høre et "vandhjullignende" mumling i det perikardiale område, som kan diagnosticeres. Intraoperativ overvågning af slut tidevand CO2-koncentration bidrager til den tidlige diagnose af luftemboli. Når diagnosen er diagnosticeret, skal agitationen stoppes øjeblikkeligt, patientens hoved skal placeres i venstre sideposition, den hjerte-lungeredning skal tilberedes, den centrale venekanyle skal intuberes, og den højre ventrikelgas kan suges. Gassen kan opløses ved overdreven ventilation ved hjælp af 100% ilt. Hyperbar iltkammerbehandling Og kardiopulmonal bypass er også en bedre behandling. 2. Komplikationer forårsaget af operation Veress nål og indsættelse af Trocar nål er de farligste teknikker til laparoskopisk operation, og de resulterende komplikationer kræver åben kirurgi. (1) Vaskulær skade: Det forekommer normalt under Veress nål eller Trocar nålindsætning og laparoskopisk operation og almindelig abdominal aorta og vena cava skade. Et barns eller en tynd patients abdominale aorta er meget tæt på bugvæggen, og der er stor risiko for kvæstelse. Hvis der konstateres eller mistænkes en stor karskade, skal der straks udføres en sonderende laparotomi. Veress-nålen og Trocar-kappen bør ikke trækkes ud for at lokalisere reparationen og forhindre større skade på blodkarene, lacerationer og større blødninger. Overfladisk eller dyb øverste abdominalvæg vaskulær skade forekommer i den laterale abdominalvæg Trocar-kappe-punkteringssted, ofte set blod dryppe fra omkredsen af ​​Trocar-kappen ind i bughulen eller ud af abdominalvæggen, små blødninger kan kontrolleres af Trocar-kappe elektrokoagulationslags bukhinden eller Læg i Foley-ballonkateteret for at trække og trykke for at stoppe blødningen. (2) Abdominalorganskade: De mest almindelige skader er mave-tarmkanalen, leveren og bugspytkirtlen. Forekomsten af ​​mave-tarmskade er 1,0% til 2,7%. Tidligere var der en historie med abdominal kirurgi. På grund af vedhæftningen af ​​den peritoneale tunika, var muligheden for mave-tarmskade større. Vandet blev fastet 8 timer før operationen, og mavesrøret blev efterladt for at forhindre mavestikkende sår. Hvis det konstateres, at Veress-nålen og Trocar-kappen forårsager en hul organisk punkteringsskade, hvis der ikke er lækage af tarmindholdet, kan en konservativ behandling overvejes. For dem, der har brug for åben kirurgi for tarmskade, skal Veress-nålen og Trocar-kappen ikke trækkes ud. Se efter det beskadigede område. Lille perforering eller ridse kan overvejes til enkel reparation. Ved omfattende tarmskader skal tarmen fjernes. For patienter uden tarmforberedelse skal der udføres en ekstra-intestinal stomi. (3) tarmforbrændinger: en af ​​de mest alvorlige komplikationer ved laparoskopisk kirurgi, de fleste tarmforbrændinger er vanskelige at finde under operationen, normalt efter 3 til 7 dage efter operation med mavesmerter, kvalme, hypotermi og leukocytose . Abdominal røntgenfilm kan vise tarmobstruktion. Under operationen kan små forbrændinger og forbrændinger observeres nøje og konservativt behandles; hvis behandlingseffekten ikke er indlysende, forværres symptomerne på peritoneal irritation, og der kræves laparotomi. Da omfanget af forbrændinger i tarmen ofte er bredere end faktisk set, anbefales det ikke at suture alene, men det er nødvendigt at fjerne de inaktiverede tarme i vid udstrækning. Dreneringsrør skal placeres omkring sårene, og antibiotika skal gives i 8-10 dage efter operationen. (4) 疝: forekommer ofte på indsættelsesstedet for Trocar-kappen. Indsnittet skal være så meget som muligt <5 mm. Før Trocar-kappen trækkes ud, skal den intra-abdominale CO2-gas pumpes for at reducere det intra-abdominale tryk. Alle Trocar-kapper skal trækkes ud under direkte syn for at detektere og behandle sakral omentum eller tarm i tide. Efter indsættelse af Trocar-kappen på 10 mm, indsættes Trocar-kappen, indsæt lillefingeren i bughulen, kontroller omhyggeligt eller tarmen omhyggeligt, og luk derefter snittet med direkte sutur. (5) Urinvejsskade: hovedsageligt ureteral skade, forekomsten er ca. 0,2%. Patienter med en medfødt urinvejs abnormalitet og en historie med abdominal kirurgi har mere sandsynlighed for at have Veress nål og Trocar kappe-punkteringssår. Ureteral skade er en alvorlig komplikation af laparoskopisk kirurgi. Ved små forbrændinger eller ridser kan der placeres ureterale stenter. Ved en lang række forbrændinger skal der anvendes passende reparationsmetoder i henhold til læsionens længde og placering. 3. Generelle komplikationer efter laparoskopisk kirurgi (1) Infektion: Generelt ikke almindelig, præoperativ profylaktisk anvendelse af bredspektret antibiotika, postoperativ hæmostase på Trocar-punkteringsstedet, kan skylning forhindre infektion. En almindelig infektion er dannelsen af ​​en lille abscess på suturstedet på Trocar-punkteringsstedet uden særlig behandling. (2) Dannelse af dyb venetrombose: flere underben efter operationen og at komme ud af sengen så tidligt som muligt kan forhindre denne komplikation. (3) postoperativ mavesmerter eller skuldersmerter: på grund af CO2-gasstimulering af membranen, bukhinden. Inden operationen er afsluttet, skal CO2-gassen i maven udtømmes så meget som muligt for at reducere patientens ubehag. Orale analgetika forsvinder normalt efter 24 til 48 timer. (4) postoperativ blødning: nogle venøs blødning findes ofte efter reduktion af mavetrykket, skal elektrokauteri for at stoppe blødning. Derfor bør abdominaltrykket generelt reduceres til 0,67 kPa (5 mmHg), og alle kirurgiske steder bør undersøges omhyggeligt. Hvis der ikke er nogen aktiv blødning, afsluttes operationen. Eftersom Trocar-kappen desuden kan forhindre beskadigede blodkar i abdominalvæggen, skal alle Trocar-kapper fjernes under direkte syn, hvilket er vigtigt for at forhindre postoperativ blødning forårsaget af vaskulær maveskade. Hvis patientens hæmoglobin fortsat falder efter operationen, kan det indikere aktiv blødning. Der er overdreven smerte i stikkestedet til Trocar-kappen, og ekkymose eller hæmatom er også et tegn på blødning. Tæt overvågning af patientens hæmoglobin, korrektion af enhver potentiel koagulationsforstyrrelse og konservativ behandling kan ofte være en succes. Hvis hæmatom fortsætter med at stige, eller hæmoglobin fortsætter med at falde, bør de blodkar, der ligerede blødningen, undersøges.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.