Radikální resekce proximálního cholangiokarcinomu

Radikální resekce proximálního cholangiokarcinomu pro chirurgickou léčbu rakoviny horních žlučových cest. Proximální karcinom žlučovodů nebo karcinom žlučových cest žlučových cest je nejčastějším místem extrahepatického karcinomu žlučových cest. V důsledku vývoje moderních zobrazovacích diagnostických technik se zvyšuje trend. Zlepšení porozumění hilarního cholangiokarcinomu, včasné diagnostiky a důkladné chirurgické resekce jsou důležitým pokrokem v současné biliární chirurgii. Léčba nemocí: cholangiokarcinom Indikace 1. Klinická diagnóza je taková, že horní cholangiokarcinom zahrnuje bifurkaci jaterního kanálku. Pokud neexistuje chirurgická kontraindikace a celkový zdravotní stav pacienta může operaci tolerovat, měla by být zvolena radikální resekce. 2, může být chirurgická resekce jedné strany jater nebo omezena na metastázování lymfatických uzlin jaterního dvanáctníku. 3. Pacienti se syndromem zvětšení-atrofie jaterních laloků musí mít současně hepatektomii. 4, diagnostikovaný jako papilární adenom žlučovodů, papilární adenokarcinom, vysoce diferencovaná rakovina jaterních bifurkací, pokud poprvé bez radikální chirurgie, bez chirurgických kontraindikací, je možné reoperační resekci. Kontraindikace 1. Lokální metastázy nádoru, jako je intraperitoneální implantace nádoru, nádorové uzliny na omentu a přenos do pupečníku podél kulatého vazu jater. 2. Do rozsahu radikální resekce nelze zahrnout jiné metastázy lymfatických uzlin, než je hepatoduodenální vaz. 3, bilaterální intrahepatické metastázy. 4. Invaze sekundárních větví bilaterálních jaterních kanálků. 5. Angiografie ukázala zapojení bilaterální jaterní tepny nebo portální žíly nebo jejího kmene. 6, těžká obstrukční žloutenka, obecný stav je velmi špatný, nemůže tolerovat velké operace. 7, trpící virovou hepatitidou, difúzním poškozením jaterního parenchymu, rozsáhlá resekce jater při radikální resekci vyžaduje velmi pečlivé. 8, v kombinaci s akutní cholangitidou by měl nejprve vypustit žlučovod pro kontrolu infekce, v kombinaci s akutní cholangitidou, radikální resekcí a hepatektomií mají vysokou úmrtnost. Předoperační příprava 1. Místo a rozsah biliární obstrukce by měly být přesně odhadnuty a mohou být stanoveny neinvazivními metodami, jako je ultrazvuk v režimu B, CT, MRCP atd. V případě potřeby lze před operací provést PTC a ERCP. Je však třeba dbát na to, aby se předešlo komplikacím, jako jsou biliární infekce a únik žluči. 2. Pokud byly PTC a PTCD provedeny před chirurgickým zákrokem, měl by být chirurgický zákrok proveden v časném stádiu Po ​​2 až 3 týdnech může dojít k fatální biliární infekci v důsledku opožděného chirurgického zákroku a jaterní funkce nelze dosáhnout ani po 2 až 3 týdnech drenáže. Obnovit. 3, předoperační PTCD se obecně používá pouze u pacientů se závažnou obstrukční žloutenkou a špatný celkový stav nelze provést včas, měli byste být opatrní, aby nedošlo k infekci a ztrátě vody a elektrolytů v drenáži. Pokud může být vypuštěn endoskopem, je účinek lepší než PTCD. 4, pacienti s významnou úbytkem hmotnosti a podvýživou, 1 týden před operací začal posilovat intravenózní výživové doplňky, upravovat nízký obsah draslíku, nízký obsah sodíku, anémii, hypoproteinémii, doplněk vitaminu K11. 5. Orální žlučová sůl. 6, antibiotika střevní přípravek. 7, perorální podání ranitidinu 150 mg před nocí. 8, žaludeční trubice a zavedený katétr. 9, preventivní aplikace antibiotik, s ohledem na obstrukční žloutenku pacientů, může dojít k akutnímu selhání ledvin po operaci, by se mělo vyhnout použití antibiotik, jako jsou toxiny Qingda s nefrotoxicitou. Chirurgický postup 1. Obecně se používá dlouhý šikmý řez pod pravým bočním okrajem: Od předního konce pravého žebra k levému hornímu břišku se rektální abdominis, svrchní vaz, kulatý vaz v játrech a pravý oblouk žeber se táhne vzhůru velkým navíječem žeber. Levá a pravá strana jaterního hilum a játra mohou být uspokojivě odhaleny, někdy, pokud jsou levý a pravý lalok jater zjevně oteklé, může být pro zvýšení expozice použit „ridge“ dvojitý žebrovaný řez. 2, intraperitoneální průzkum věnovat pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti ascitů, peritoneální povrch, omentální implantace, metastatické rakovinné uzly, peritoneální metastázy se obvykle vyskytují na peritoneálním povrchu hilar, někdy podél falciformního vazu, jaterní kulatý vaz Pupeční, peritoneální metastázy ukazují, že radikální resekce nebyla provedena. Pokud je metastatická indurace v játrech stále omezena na jednu stranu nádoru, nebrání to radikální resekci, včetně hepatektomie. 3. Důležité krevní cévy hilar jsou „kosterní“. Když se zjistí, že se provádí radikální resekce, pobřišnice před duodenálním ligamentem se nejprve odřízne na horním okraji duodena. Podle polohy pulzace jaterní tepny byla jaterní tepna izolována a jaterní tepna byla vytažena trubicí z jemné silikonové gumy (trubice ze silikonové gumy pro hlubokou intravenózní infuzi) a oddělena směrem dolů ke spojení s gastroduodenální tepnou. Lymfatická, nervová a tuková tkáň na vnitřní straně jaterní tepny byla odříznuta a oddělena od jaterní tepny a postupně oddělena nahoru. 4. Anatomické variace jaterní tepny jsou častější. Běžná variace je ektopický původ pravé jaterní tepny, obvykle pocházející z nadřazené mezenterické tepny. V této době je krevní céva hluboko v portální žíle, od pravé zadní části společného žlučovodu po trojúhelník žlučníku na pravý konec boční drážky jater. Větve do žlučníku. Během chirurgického zákroku byste se měli dotýkat pravé zadní části žlučovodu s arteriální pulzací nebo bez ní. Pokud existuje taková variace, měla by být pravá jaterní tepna oddělena od okolní lymfoidní tukové tkáně a vytažena tenkou silikonovou gumovou trubicí, protože lymfatický a tuk na pravé straně žlučovodu Tkáň musí být odstraněna z žlučovodu. 5, odřízněte společný žlučovod. Na horním okraji slinivky břišní je spodní konec společného společného žlučovodu odříznut mezi oběma cévními svorkami a distální šev je uzavřen.Pokud spodní okraj bifurkační rakoviny zahrnoval otevření cystického kanálu, měla by být tkáň okraje žlučovodu odebrána ke kryosekci, aby se zabránilo někdy rakovinným buňkám. Infiltruje se pod sliznicí a je obtížné jej najít pouhým okem. Horní konec společného žlučovodu je tažen směrem vzhůru a žlučovod je oddělen od přední stěny portální žíly v pouzdře portální žíly spolu s lymfatickou tukovou tkání kolem portální žíly až k hornímu konci žlučovodu. Existuje správná jaterní tepna, která prochází zadní částí žlučovodu a je zabalena do stejného pouzdra z měkké tkáně pro další oddělení. 6, žlučník zdarma. Počínaje spodem žlučníku byl žlučník retrográdně uvolněn a adheze a krvácení do žlučníkového lože byly ligovány jeden po druhém. Trakce dolní části žlučníku, oddělení krční žlučníku a adheze jater, pokud se rakovina nachází v bifurkaci jaterního kanálu, najdete rozšířený pravý přední segment žlučovodu v zadní horní části žlučníku, pokud rakovina napadla pravou stranu druhého Když je jaterní trubka odstupňována, je zjištěno, že tvrdý blok součásti je v játrech hluboce rozprostřen podél směru jaterního kanálu a neexistuje žádná jasná hranice s okolní tkání. 7. Vytáhněte volný žlučník a žlučovod dolů, zahákněte spodní okraj laloku jater, rozřežte jaterní tobolku na přední hraně jaterního hilar, odřízněte tupou disekci pod tobolkou, zatlačte parenchym jater a játra. Dveřní panel je spuštěn. Při oddělování hilarové destičky musí být umístěna pod jaterní tobolku, aby nedošlo k prohloubení do jaterního parenchymu a způsobení masivního krvácení v levé přední větvi poraněné jaterní žíly. 8. Žlučovod a žlučník jsou vytaženy na pravou stranu a jaterní tkáňový můstek mezi levým vnějším lalůčkem a vnitřním lalokem jater je přerušen, takže může být zcela odhalena levá jaterní trhlina. 9, délka pravého trupu jaterního kanálu je krátká, v průměru asi 0,84 cm, takže bifurkace jaterního kanálu může zahrnovat otevření pravého předního a zadního jaterního kanálu, navíc je přibližně polovina pravého jaterního kanálu rozdělena, pravá přední strana Pravý zadní jaterní kanál se nespojuje do kmene pravého jaterního kanálu. Pravý zadní jaterní kanál je nejčastější v horní části rozdvojení, a proto jsou přední boční a pravý zadní jaterní kanálky bifurkací blokovány. Když se oddělí doprava, měla by se jemnou jehlou čas od času propíchnout sání, aby se určilo, který je rozšířený jaterní žlučovod a který je větev portální žíly. Pro ty, u kterých bylo zjištěno, že jsou dilatační žlučovody jater, mohou být odříznuti a koncový segment je označen trakční linií, takže se postupně oddělí na pravou stranu, dokud se neodstraní pravý jaterní kanál. Žlučník, extrahepatální žlučovod, tuková lymfoidní tkáň jaterního portálu, bifurkace žlučovodů a resekce nádoru, na pravém konci hiláře mohou být 3 nebo 4 dilatační otvory jaterních žlučovodů, z nichž všechny jsou sešity pro usnadnění identifikace. 10. Sousední otvory jaterního kanálu na levém a pravém konci jaterního hilu jsou sešity dohromady tenkými dráty, aby vytvořily větší žlučovod. Někdy, pokud jsou levý a pravý konec jaterního kanálu relativně blízko, může být také zadní boční stěna. Uzavřete se spolu a staňte se zadní stěnou jaterního otvoru. 11. Přišití tenkého drátu (s výhodou 4-0 absorbovatelného syntetického švu s jehlou) na přední stěnu anastomózy žlučovodu, šití je dlouhé a jehla je zadržena a cévní svorka je v pořádku. Nad řezem, jako trakce během biliární-střevní anastomózy a usnadňující šití přední stěny anastomózy. V tomto okamžiku je chirurgická léčba hilar dočasně uzavřena. Je vhodné vyčistit chirurgické pole, odstranit krevní sraženinu a pečlivě zastavit krvácení. Jaterní dvířka jsou pro další zpracování naplněna mokrou podložkou. 12, nadzvedněte příčné tlusté střevo, najděte horní konec jejunum v levém horním břiše, udělejte píšťalu Roux-en-Y jejunum, sešívací uzávěr uzavřený, délka patra je obecně asi 50 cm. Jsme zvyklí dělat biliární anastomózu před tlustým střevem, abychom operaci zjednodušili. Po chirurgickém ošetření pod příčným tlustým střevem, jako je řezání, anastomování jejunum, uzavření mezenterického prostoru atd., Se střevní fistula přitáhne k jaternímu hilu za účelem anastomózy. 13. Anastomóza žlučových cest žlučových cest, nejprve přišijte zadní stěnu anastomózy a přišití je dlouhé, poté, co jsou všechny stehy dokončeny, je jejunum posláno do jaterního hilu a je spojena sutura. Protože stěna žlučovodů a bifurkace portální žíly jsou velmi blízké a po radikální resekci v oblasti nezůstala žádná zbytková měkká tkáň, takže když je sešíva vložena do zadní stěny, musí být zajištěno jasné vizuální pole, aby se zabránilo proniknutí sutury do stěny žíly portálu. V důsledku toho došlo ke krvácení v době nebo po operaci. 14. Nakonec byly odstraněny stehy, které byly původně přišity k přední stěně otvoru jaterního kanálu, a přední hrany řezů byly po jedné odříznuty z vnějšku dovnitř. Poté, co byly všechny stehy dokončeny, byly stehy spojeny jeden po druhém a uzly byly svázány. Ve střevním lumenu je střevní sliznice přirozeně převrácená. 15. Pokud se během chirurgického průzkumu objeví sekundární jaterní kanál na jedné straně, měla by se provést současně resekce jaterního laloku nebo střední hepatektomie. Klinicky se nejčastěji používá levá hepatektomie. Chirurgická metoda spočívá v odříznutí spodního konce společného žlučovodu a volného žlučníku, oddělení volné tkáně mezi zadním žlučovodem a přední částí žíly portálu, nejprve odříznutím pravé větve jaterního kanálu na pravém konci jaterního portálu a tažením žlučníku a společného žlučovodu doleva k oddělení pravého jater. Cévy a portální žíly byly pravotočivé a levá žilní část portální žíly byla oddělena. Kmen portální žíly byl částečně blokován neinvazivní cévní svorkou a poté byla levá portální žíla silně přerušena. 16, od levého jaterního kanálu na konci cholangiokarcinomu do pozdního stádia, často napadající levou stranu portální žíly a způsobující její uzavření, někdy zahrnující spojení s kmenem portální žíly. V tomto bodě může být stěna krevních cév části portální žíly odstraněna a poté sešita a opravena vaskulárním švem, ale je třeba dbát na to, aby se zúžil hlavní lumen portální žíly, aby se zajistilo, že průtok krve portální žílou je hladký. 17. Když se odřízne levá portální žíla a levá jaterní tepna, levý lalok jater je v ischemickém stavu a mezi levým a pravým lalokem se objeví jasná dělicí čára. Pokud však hluboká obstrukční žloutenka a játra jsou vážně cholestatická, je hraniční linie také To nemusí být dostatečně jasné. Játra se obvykle odříznou od levé strany žlučníkového lože k levému okraji dolního vena cava. Když napadl cholangiokarcinom a kaudální lalok, musí být odstraněn spolu s lalokem. Když je kaudátový lalok odstraněn, měla by být oddělena krátká kaudální žíla laudního laloku do dolní duté vény a měla by být oddělena spodní vena cava a poté by měla být odstraněna levá jaterní játra. Při resekci levého laloku jater se občas nenachází ve střední rozštěp jater. Častěji zahrnuje část pravého předního laloku jater. V jaterní části proto mohou být 2 nebo 3 nebo více intrahepatických otvorů žlučovodů. 18. Pokud je v jaterním úseku více otvorů jaterních žlučovodů, je obecně obtížné je spojit jeden po druhém s jejunem. Přilehlé okraje otvoru mohou být společně uzavřeny a pak otvor jaterního kanálu kolektivně odpovídá fentule jejunum. Drenážní trubka je umístěna do intrahepatického žlučovodu a je protažena jejunem. 19. Pokud hilar cholangiocarcinoma napadne hlavně pravý jaterní kanál, je možné odstranit levý jaterní lalok, odstranit levý vnitřní lalok a pravý přední lalok, nebo provést pravou hepatektomii nebo pravou trikuspidální resekci, ale v tomto případě, pokud je pacient Je třeba pečlivě měřit těžkou žloutenku, špatnou funkci jater a špatný celkový stav, riziko chirurgického zákroku, je-li riziko příliš velké, je vhodné přejít na interní nebo externí drenáž. Komplikace Kromě komplikací po velkém chirurgickém zákroku jsou závažnými komplikacemi často spojenými s resekcí hilarního cholangiokarcinomu: 1, infekce, se může objevit v podpaží, pod játry, trubice ve tvaru U z jater. 2, velké množství ascitu. 3. Stresové krvácení. 4, prosakování žluči a ještě dlouhodobější biliární píštěl. 5, biliární infekce. 6, selhání jater a ledvin, zejména u pacientů s rozsáhlou biliární cirhózou po biliární cirhóze nebo virové hepatitidě.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.