Adenokarcinom tlustého střeva

Úvod do adenokarcinomu tlustého střeva Adenokarcinom tlustého střeva je běžný maligní nádor epitelu tlustého střeva tlustého střeva. Patří k jednomu z různých patologických typů rakoviny tlustého střeva. Je to nejběžnější typ rakoviny tlustého střeva. Zbytek je klasifikován podle mucinózního adenokarcinomu a nediferencovaného karcinomu. Forma může být polypoidní, vředový typ nebo podobně. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: střevní obstrukce

Adenokarcinom tlustého střeva

Příčina tohoto onemocnění není jasná, ale výskyt tohoto onemocnění souvisí se stravou poly-nejméně a méně vlákniny, polypy podobnými adenomům, schistosomiáza, nespecifická ulcerativní kolitida, bakteriální úplavice adenokarcinomu tlustého střeva, amébová nemoc atd. Výskyt onemocnění úzce souvisí. Asi 40% rakoviny tlustého střeva je distribuováno v konečníku a konečníku sigmoidním tlustém střevě a zbytek je distribuován v sigmoidním tlustém střevě, slepé střevo, vzestupné tlusté střevo, sestupné tlusté střevo, příčné tlusté střevo, játra a slezina.

Prevence adenokarcinomu tlustého střeva

Rakovina tlustého střeva je třetí hlavní příčinou úmrtí na světě, ačkoli léčba rakoviny tlustého střeva zaznamenala velký pokrok, pětiletá míra přežití pokročilé rakoviny tlustého střeva se příliš nezměnila. Proto je význam prevence rakoviny tlustého střeva stále důležitější.

Podle vícestupňové teorie nádorového procesu. Výskyt rakoviny tlustého střeva také podléhá třem fázím iniciace, propagace a progrese. V morfologii se vyznačuje normální sliznicí → hyperplázií → tvorbou adenomů → karcinogenezou adenomů → infiltrací a metastázami. Pokud se rakovina familiární adenomatózní polypózy stane modelem, může být přirozená anamnéza rakoviny tlustého střeva až 10 až 35 let. To poskytuje velmi příznivou příležitost pro prevenci rakoviny tlustého střeva. Podle různých zásahů v různých stádiích přirozené historie rakoviny tlustého střeva vyvinula Čína následující preventivní strategie.

1, primární prevence

Eliminujte nebo snižujte expozici sliznice tlustého střeva karcinogenům před vznikem nádoru, inhibujte nebo blokujte karcinogenezi epitelových buněk, čímž zabráníte tumorigenezi. Patří mezi ně dietní intervence, chemoprevence a léčba prekancerózních lézí.

(1) Dietní intervence

Britský učenec Burkitt již dlouho poukázal na to, že rakovina tlustého střeva je „moderní nemoc“ spojená s moderním životním stylem a typy stravy. Řada epidemiologických studií, zejména imigračních epidemiologických studií, ukazuje, že rakovina tlustého střeva má nadměrný nástup a příjem energie, obezitu, nadměrný příjem nasycených mastných kyselin, sníženou fyzickou aktivitu, vlákninu a mikroživiny (vitamíny A, E, C, stopový prvek selen a vápník) jsou spojeny s nedostatečným příjmem.

Dietní vláknina je nejstudovanější z hlediska dietních intervencí. Již v šedesátých a sedmdesátých letech Burkitt zjistil, že rakovina tlustého střeva byla mezi africkými černy velmi vzácná a že africká domorodá strava obsahovala spoustu vlákniny, takže navrhl, že strava s vysokým obsahem vlákniny je hypotézou pro faktor ochrany rakoviny tlustého střeva. Následující studie ukázaly, že dietní vláknina může zředit nebo absorbovat karcinogeny ve stolici, což urychluje průchod zbytků potravy ve střevech, čímž se snižuje expozice střevní sliznice karcinogenům v potravinách. Současně může vláknina z potravy také chránit rakovinu tlustého střeva změnou metabolismu žlučové kyseliny, snížením pH tlustého střeva a zvýšením produkce mastných kyselin s krátkým řetězcem.

Časné observační epidemiologické studie a případové kontrolní studie ukázaly, že vláknina z potravin má ochranný účinek na rakovinu tlustého střeva se zvyšujícím se příjmem. Například Howe shromáždil data ze 13 studií případových kontrol s celkem 5 287 pacienty a 10 470 kontrolami a zjistil, že 12 z těchto studií podpořilo negativní korelaci mezi příjmem vlákniny z potravy a výskytem rakoviny tlustého střeva; Příjem C a beta karotenu má jen malou negativní korelaci s počátkem rakoviny tlustého střeva.

V prospektivních klinických intervenčních studiích, jako je výskyt rakoviny tlustého střeva jako „koncový bod“, je vyžadováno dlouhodobé sledování, aby bylo dosaženo definitivního závěru, takže někteří lidé obhajují použití prekancerózních lézí - adenomu (nebo recidivy) Jako ukazatel rizika rakoviny tlustého střeva byly v posledních letech obhajovány některé „střední markery“ k vyhodnocení účinků intervencí, aby se výrazně zkrátil čas potřebný pro intervenční studie.

Nejčastěji používaným meta-termínovým indexem je index inkorporace thymidinu (HTdR) značeného rektální mukózní kryptou ve sputu (LI), který odráží proliferaci buněk. Vyhodnocení intervenčního pokusu. V posledních letech byly zavedeny imunohistochemické testy pro detekci inkorporace bromovaného deoxyuridinu (Br-UdR) a proliferujícího buněčného jaderného antigenu (PCNA), které nevyžadují radionuklidy, aby odrážely buněčnou proliferaci. Mezi další průběžné indikátory pro hodnocení patřilo mikroskopické vyšetření abnormálních kryptů a mikroadenomů, stejně jako aktivity protein kinázy C (PKC) a ornitin dekarboxylázy (ODC).

Například Alberts et al. Přidali vlákno 13,5 g / d pšeničných otrub do skupiny 17 pacientů s rakovinou tlustého střeva po operaci. Jako indikátor byl použit rektální krypta LI a u 6 z 8 pacientů s vysokou LI bylo pozorováno významné snížení LI. Celková míra poklesu celé skupiny byla 22% (P <0 001 = "" reddy = "" 10g = "" d = "" decosse = "" 58 = "" fap = "" 1 = "" 4 = ""> 11g / d pšeničné otruby mohou redukovat recidivu adenomu, zatímco vitamín C (4 g / d) a vitamin E (400 mg / d) nemají takový účinek.

Velké prospektivní studie dokončené v posledních letech však nepotvrdily ochranné účinky vlákniny z potravy. Schatzkin a kol. Uvedli, že 2079 pacientů s anamnézou rakoviny tlustého střeva bylo náhodně rozděleno do dvou skupin, jedna skupina dostávala dietní radu a dostávala nízkotučnou stravu s vysokým obsahem vlákniny a druhá skupina byla udržována na pravidelné stravě a nebyla konzultována. Kolonoskopie byla nalezena o 1 až 4 roky později. Mezi oběma skupinami nebyl žádný rozdíl v míře recidivy adenokarcinomu tlustého střeva. Randomizovaná kontrolovaná studie Albert a kol. V Arizoně nedávno ukázala, že 1429 pacientů s anamnézou kolorektálního adenomu dostalo dietu s nízkým obsahem vlákniny (přidáním 2,0 g pšeničných otrub / d) a vysokým obsahem vlákniny (přidáním 13,5 g pšeničných otrub / d). Míra recidivy kolorektálních adenomů byla v obou skupinách stejná. Výsledky byly také podpořeny velkou ukázkovou prospektivní kohortovou studií Fuchse a Giovannucci et al. Od roku 1976 jde o zdravotní průzkum 121 700 registrovaných sester (všech žen) ve Spojených státech. Od roku 1980 byla strava každé ženy zkoumána formou dotazníku a do roku 1996 bylo sledováno 88777 subjektů (ve věku 34 až 59 let), které splňovaly kritéria studie. Ve 16leté studijní skupině se vyskytlo 787 případů rakoviny tlustého střeva, 27 530 lidí podstoupilo kolonoskopii a bylo nalezeno 1012 případů kolorektálního adenomu. Po analýze výše uvedených údajů, po úpravě podle věku, celkového příjmu energie a dalších známých rizikových faktorů, bylo zjištěno, že příjem vlákniny v potravě nebyl spojen s rizikem rakoviny tlustého střeva a nejvyšší příjem vlákniny byl porovnáván s nejnižšími 20%. Relativní riziko rakoviny tlustého střeva bylo 0,95 (95% CI: 0,73 až 1,25) a nezjistilo se, že by s rakovinou tlustého střeva souvisel žádný příjem vlákniny.

Cochraneovo centrum v Oxfordu v Anglii shromáždilo do října 2001 randomizovanou kontrolovanou studii intervencí na vlákninách z potravy. Systémové recenze a metaanalýzy byly použity k vyhodnocení vlákniny z hlediska redukce a opakování kolorektálních adenomů. A ochranný účinek na rakovinu tlustého střeva. Bylo provedeno 5 klinických studií, které splňovaly analytická kritéria, včetně 4349 subjektů. Analýza zjistila, že relativní riziko kolorektálních adenomů v intervenční skupině a kontrolní skupině bylo pozorováno dietární suplementací pšeničnými otrubami nebo dietou s vysokým obsahem vlákniny po dobu 2 až 4 let. ) je 1,04 (95% CI: 0,95 až 1,13) a rozdíl rizika (RD) je 0,01 (95% CI: 0,02 až 0,04). Autoři docházejí k závěru, že „randomizovaná kontrolovaná klinická studie dosud nemá dostatečné důkazy pro podporu zvýšeného příjmu vlákniny v potravě a může snížit výskyt nebo opakování kolorektálních adenomů za 2 až 4 roky.

Protože interakce mezi různými živinami ve stravě jsou složité, je typ stravy důležitější než specifické složky a stravovací intervence často nejsou účinné, protože se přidává jediný faktor. Kromě toho je vývoj nádorů dlouhý proces, dietní intervence je také behaviorální intervence. Ochrana vlákniny a dalších složek stravy musí být ověřena vědeckějším a přísnějším designem a dlouhodobým perspektivním výzkumem.

(2) Chemoprevention

Chemoprevention je nový koncept kontroly nádorů navržený v posledních letech a týká se prevence tumorigeneze jedním nebo více přírodními nebo syntetickými chemickými činidly, chemopreventivními látkami (CPA). V širším slova smyslu je dietní intervence také druh chemoprevence, kterou lze chápat jako behaviorální intervenci, protože je dosaženo změnou stravovacích návyků. Chemopreventivní činidla zabraňují nástupu nádorů a inhibují jejich vývoj inhibicí a blokováním tvorby, absorpce a působení karcinogenů.

Podle Vogelsteinova modelu rakoviny tlustého střeva je rakovina tlustého střeva dokončena z normální sliznice, prostřednictvím řady molekulárně biologických událostí, s adenomem jako prostředním stádiem a konečně maligními a chemopreventivními látkami může potlačit nebo zvrátit výskyt adenomu v různých stádiích. Nebo inhibovat její postup do maligních lézí (obrázek 13).

1 Aspirin a jiná nesteroidní protizánětlivá léčiva: Aspirin a jiná nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID) jsou nejběžněji studovanými chemopreventivními látkami rakoviny tlustého střeva, hlavním mechanismem je prostřednictvím ireverzibilní acetylace a kompetitivního inhibičního kruhu Oxidáza-1 a cyklooxygenáza-2 (COX-1 a COX-2) blokují syntézu prostaglandinů, podporují apoptózu nádorových buněk a inhibují angiogenezi nádorů. Thun a kol. V roce 1991 uvedli, že v letech 1982 až 1989 užívalo aspirin 662 424 lidí. Vzácné užívání těch, kteří zemřeli na rakovinu tlustého střeva, bylo 0,77 u mužů a 0,73 u žen. Riziko úmrtí mužů a žen na rakovinu tlustého střeva bylo dále sníženo na 0,60, respektive 0,58. Při dvouletém následném průzkumu 47 900 zdravotnických pracovníků bylo relativní riziko rakoviny tlustého střeva 0,68, jak bylo stanoveno jediným průzkumem, a „pravidelné užívání“ bylo určeno více než třemi průzkumy. Relativní riziko se dále snižuje na 0,35. Ve zdravotním průzkumu zdravotních sester Giovannucci et al. Bylo riziko rakoviny tlustého střeva u 89,46 ženských sester, které pravidelně užívaly aspirin, 0,62 a riziko užívání 20 a více let bylo dále sníženo na 0,56.

Úloha aspirinu v prevenci rakoviny tlustého střeva však nebyla prokázána v randomizovaných kontrolovaných klinických studiích. Ve studii 22071 mužského zdravotnického personálu používajícího aspirin k prevenci ischemické choroby srdeční byl také analyzován vztah mezi aspirinem a rakovinou tlustého střeva Data ukázala, že experimentální skupina a kontrolní skupina neměly žádný důkaz rakoviny tlustého střeva, polypů tlustého střeva nebo karcinomu in situ. Významné rozdíly podle analýzy mohou souviset s nízkými dávkami aspirinu, krátkým trváním podávání nebo nedostatečnou dobou sledování.

Existuje jen málo zpráv o ochranném účinku neaptirinových NSAID na rakovinu tlustého střeva. Nedávná rozsáhlá retrospektiva zjistila, že 104 217 starších lidí ve věku nad 65 let přijímalo recepty na neaptirinové NSAID od Medicaid. Relativní riziko rakoviny tlustého střeva je 0,61 a jeho role by samozřejmě měla být potvrzena dobře navrženými prospektivními studiemi.

2 kyselina listová: kyselina listová je mikroživina ve stravě, bohatá na zeleninu a ovoce. Epidemiologické studie zjistily, že lidé s vysokým příjmem kyseliny listové mají nízký výskyt rakoviny tlustého střeva, zatímco snížený příjem kyseliny listové (často se vyskytuje u velkých pijáků) se zvyšuje Riziko rakoviny tlustého střeva a kolorektálního adenomu. Studie ukázaly, že diety obsahující velké množství kyseliny listové mají ochranný účinek na rakovinu tlustého střeva (samec RR = 0,78, samice RR = 0,91), zatímco účinek přidání kyseliny listové do stravy je výraznější (samec RR = 0,63, samice RR = 0,66). ). Ve zdravotním průzkumu zdravotních sester Giovannucciho má denní příjem více než 400 μg kyseliny listové významný ochranný účinek na rakovinu tlustého střeva (RR = 0,25), ale ochranný účinek se neobjeví až o 15 let později, což naznačuje, že kyselina listová je v rané fázi karcinomu tlustého střeva. Hrajte roli.

3 Vápník: Případové studie a kohortové studie v lidském těle Většina ukázala, že aplikace diety s vysokým obsahem vápníku a aditiva vápníku negativně korelovala s výskytem rakoviny tlustého střeva a kolorektálního adenomu, ale pouze některé z výsledků byly statisticky významné. Hlavním důvodem může být to, že příjem vápníku není přesně odhadnut nebo souvisí s jinými dietními faktory. V posledních letech Baron et al uvedli, že 930 pacientů s anamnézou kolorektálního adenomu bylo randomizováno, aby dostávali doplňky vápníku (3 g / d uhličitanu vápenatého, 1,2 g vápníku) nebo placebo. Kolonoskopie byla provedena 1 a 4 roky po zahájení studie, incidence adenomů ve skupině s vápníkem byla snížena, což se významně lišilo od skupiny s placebem (RR = 0,85) a ochranný účinek přísady vápníku byl 1 po užití léku. To lze pozorovat v letech.

4 Estrogen: V posledních 20 letech se úmrtnost na střevní rakovinu tlustého střeva u mužů ve Spojených státech snižuje, zatímco ženy jsou jasnější. Jedno vysvětlení je, že ženy po menopauze značně používají hormonální substituční terapii. Mechanismus, kterým estrogen zabraňuje rakovině tlustého střeva, může souviset se snížením produkce sekundární žlučové kyseliny, snížením růstového faktoru inzulínu-1 nebo přímým působením na střevní slizniční epitel.

Calle a kol. Uvedli, že úmrtnost na rakovinu tlustého střeva byla významně nižší u žen, které podstoupily hormonální substituční terapii (RR = 0,71), a významnější u pacientů, které pokračovaly v užívání déle než 11 let (RR = 0,54). Podobné výsledky byly zjištěny ve zdravotních studiích sester (RR = 0,65), ale ochranné účinky hormonů zmizely 5 let po ukončení léčby. Výsledky dvou metaanalýz zveřejněných v posledních letech také ukázaly, že hormonální substituční terapie může snížit celkové riziko rakoviny tlustého střeva o 20%. Výše uvedená pozorování naznačují, že ochranný účinek estrogenu se může objevit v pozdním stádiu rakoviny tlustého střeva.

5 Vitaminy a antioxidanty: Předpokládá se, že vitamíny a antioxidanty v zelenině a ovoci snižují výskyt rakoviny tlustého střeva po mnoho let, ale mnoho perspektivních studií tuto hypotézu nepodporuje. Například výzkum zdravotních sester, výzkum lékařů atd. Nezjistil přidání beta karotenu do stravy, vitaminu A, B, D nebo E pro rakovinu tlustého střeva.

V randomizované kontrolované studii bylo 864 pacientům s anamnézou kolorektálního adenomu podáváno placebo, beta karoten, vitamin C a vitamin E a beta karoten a vitaminy C a E. Kolonoskopie byla provedena o 1 rok a 4 roky později a nebyl zjištěn žádný rozdíl ve 4 skupinách adenomů.

(3) Léčení prekancerózních lézí

Za prekancerózní léze rakoviny tlustého střeva se obecně považuje adenomatózní polypy, ulcerativní kolitida a Crohnova choroba a adenomy jsou zvláště úzce spojeny s rakovinou tlustého střeva. Epidemiologie, experimenty na zvířatech a klinické a patologické studie potvrdily, že velká většina rakovin tlustého střeva je rakovinná z adenomů, zejména velkých, vilusů a adenomů s těžkou atypickou hyperplazií. Podle Morsonovy studie, pokud není odstraněn kolorektální adenom, může se rakovina tlustého střeva objevit u 4% pacientů během 5 let a 14% může být rakovinných během 10 let. Stryker et al také prokázali, že u neléčených pacientů s kolorektálním adenomem může být v průběhu 20 let míra rakoviny tlustého střeva až 24%. Proto je včasná detekce a včasná léčba kolorektálního adenomu ideálním způsobem k prevenci a snížení výskytu rakoviny tlustého střeva. Gilbertsen začal každoročně provádět sigmoidoskopické (tvrdé řezy) vyšetření u asymptomatických osob starších 45 let v 50. letech 20. století. Zjistil, že polypy byly odstraněny. Za 25 let bylo vyšetřeno celkem 18 158 lidí a v testované populaci se vyskytlo pouze 13 případů rakoviny tlustého střeva. A oba jsou brzy, což je o 85% méně, než se očekávalo 75–80 případů. V roce 1976 Lee analyzoval trend kolorektálního karcinomu ve Spojených státech po dobu 25 let. Výskyt rakoviny tlustého střeva významně vzrostl, zatímco karcinom rekta se snížil o 23%. V 50. letech 20. století tvořila rakovina konečníku 55% rakoviny tlustého střeva, ale v 70. letech 30,7%. Předpokládá se, že příčina snížení rakoviny konečníku bude pravděpodobně důsledkem rozsáhlé sigmoidoskopie a aktivní léčby nalezených nízkých adenomů.

Na lékařské univerzitě provincie Zhejiang v letech 1977 až 1980 byl v Haining City prováděn skríning rakoviny tlustého střeva ve věku nad 30 let. Byly provedeny dva screeningy 238 826 případů 15 cm kolonoskopie a 4076 případů polypů s nízkým kolorektálním karcinomem a 1410 případů adenomu bylo chirurgicky odstraněno. V roce 1998 bylo sledováno celkem 6 kolonoskopií nebo 60 cm vlákno sigmoidoskopie (po roce 1988). Všechny detekované polypy byly odstraněny. Podle údajů o registraci nádoru Haining byla průměrná rakovina konečníku ve městě v letech 1992 až 1996. Morbidita a úmrtnost byly o 41% a 29% nižší než úmrtnosti v letech 1977 až 1981.

Hodnota odstranění prekancerózních lézí pro prevenci rakoviny tlustého střeva však musí být potvrzena přísnějšími klinickými studiemi. Za tímto účelem americká NCI financovala multicentrickou prospektivní klinickou studii (National Polyp Study, NlPS) zahrnující sedm jednotek včetně Sloan-Kettering Memorial Cancer Center. U NPS bylo 9112 pacientů, kteří podstoupili celkovou kolonoskopii v letech 1980 až 1990, 2632 pacientů s adenomy, kteří splnili podmínky studie, a 1418 pacientů s adenomy bylo náhodně rozděleno do 2 skupin a sledováno podle různých frekvencí vyšetření. V době totální kolonoskopie a barya byla průměrná doba sledování 5,9 let, během nichž bylo nalezeno pouze 5 asymptomatických časných karcinomů tlustého střeva (polypóza), ale nedošlo k invazivní rakovině tlustého střeva. Výskyt rakoviny tlustého střeva v této skupině byl snížen o 90%, respektive 88%, ve srovnání se dvěma referenčními skupinami u pacientů s polypovou anamnézou bez chirurgického odstranění. Výskyt rakoviny tlustého střeva v této skupině se také snížil o 76% ve srovnání s běžnou populací. Tato studie plně podporuje myšlenku, že se kolorektální adenom může vyvinout v kolorektální adenokarcinom, a prokazuje, že léčba prekancerózních lézí může zabránit výskytu rakoviny tlustého střeva.

2, sekundární prevence

Screening vysoce rizikových populací rakoviny tlustého střeva k identifikaci asymptomatických preklinických nádorových pacientů. Včasná diagnóza a časná léčba mohou zlepšit míru přežití pacientů a snížit úmrtnost populace. Protože skríning nejen najde časnou rakovinu tlustého střeva, ale také prekancerózní léze rakoviny tlustého střeva - adenomatózní polypy, takže může být léčen včas, aby se zabránilo rakovině. V tomto smyslu je screening jak sekundárním preventivním opatřením pro rakovinu tlustého střeva, tak účinným primárním preventivním opatřením.

Přirozená anamnéza rakoviny tlustého střeva je dlouhá, od vývoje prekancerózních lézí po invazivní nádory je nutné podstoupit molekulární biologické jevy, jako jsou delece a mutace více genů, a odhaduje se, že to trvá 10 až 15 let, což poskytuje screening na včasné léze. Příležitost. Včasná rakovina tlustého střeva má dobrou prognózu: Podle údajů o sledování nemoci NCI v USA (SEER) byla 5letá míra přežití karcinomu in situ 94,1% a místní léze (Dukes'A) byla 84,6% v 59 537 rakovinách tlustého střeva od roku 1978 do 1983. Při dálkovém převodu klesne na 5,7%.

5letá míra přežití Dukes A, B, C a D u 1385 rakovin tlustého střeva v Shanghai Cancer Hospital byla 93,9%, 74,0%, 48,3%, respektive 0,31%. Podíl A + B v obecných klinických případech je však obvykle pouze asi 40%, zatímco doba C + D je až 60%. Armitage uvádí, že Dukesova fáze A představuje ve většině nemocnic ve Velké Británii pouze 6%. Protože časná rakovina tlustého střeva je většinou asymptomatická nebo symptomy nejsou zřejmé, bylo potvrzeno, že skríning může zvýšit detekční rychlost časných případů a může také najít prekancerózní léze a včasnou léčbu, čímž se snižuje výskyt rakoviny tlustého střeva. Dospělo se k závěru, že screening rakoviny tlustého střeva může snížit úmrtnost populace. Ve Spojených státech se úmrtnost na rakovinu tlustého střeva od roku 1973 do roku 1995 snížila o 20,5% a incidence se snížila o 7,4%, zejména po roce 1986. Obecně se předpokládá, že to může souviset s rozšířeným vývojem screeningu rakoviny tlustého střeva a polypů zjištěných kolonoskopií. Je nepravděpodobné, že by to bylo důsledkem změn ve stravě a životním stylu.

Spojené státy americké NCI, US Preventive Service Task Force (USPSTF) a American Gastroenterological Association v poslední době běžně používaly metody screeningu rakoviny tlustého střeva, včetně: análního prstu, fekálního okultního krevního testu, sigmoidoskopie, Bylo vyhodnoceno použití gastroenterologie a kolonoskopie, což je nejuznávanější a nejúplnější přehled důkazů o účinnosti screeningu rakoviny tlustého střeva.

(1) Anální diagnostika

Anální vyšetření je jednoduché a snadné, můžete zkontrolovat konečník do 8 cm od konečníku. Asi 30% kolorektálního karcinomu v zemi je v tomto rozmezí, ale pouze 10% kolorektálního karcinomu v Evropě a Americe může být diagnostikováno análním vyšetřením. Míra detekce polypů v sigmoidní kolonoskopii (15-18 cm) rakoviny tlustého střeva v Haining City v Číně byla 1,7%, zatímco konečník byl pouze 0,17%. Kromě toho, když vyšetření ve velkém měřítku selhalo otok a pocit prstů zkoušejícího, což mělo za následek snížení rychlosti detekce. Případová kontrolní studie ve Spojených státech ukázala, že pacienti, kteří zemřeli na distální rakovinu konečníku ve věku 45 až 1971 mezi lety 1971 a 1986, neměli rozdíl v míře análních vyšetření 1 rok před diagnózou ve srovnání s kontrolní skupinou (OR = 0,96). Anální digitální vyšetření má proto jako screeningová metoda omezený účinek, ale u symptomatických pacientů je nezbytnou součástí úplného fyzického vyšetření.

(2) fekální okultní krevní test

Invazivní krvácení do střeva je nejčastějším časným příznakem rakoviny tlustého střeva a kolorektálního adenomu. Vzhledem k tomu, že Greegor poprvé vyšetřil rakovinu tlustého střeva pomocí FOBT v roce 1967, je FOBT nejčastěji používaným screeningem rakoviny tlustého střeva, a to z důvodu hospodárnosti, jednoduchosti a bezpečnosti. Metody detekce, stávající metody okultního krevního testu jsou hlavně chemické a imunologické metody.

V chemické metodě je Hemoccult II (Smith Kline Diagnostics) nejpoužívanější a nejstudovanější. Používá peroxidázovou aktivitu hemu k reakci s guajakem v přítomnosti H2O2 k vytvoření modré barvy, proto zvířecí krev, červené maso a některé zeleniny, jako je mrkev, vodnice, brokolice a některé léky, jako je železo Nesteroidní antipyretika a analgetika mohou také vyvolat falešně pozitivní reakce. Obecně se předpokládá, že normální objem krvácení do gastrointestinálního traktu člověka je menší než 2 ml denně, zatímco detekční citlivost Hemoccult II je 4-6 ml / 100 g stolice, takže FOBT pozitivní indikuje patologické krvácení. Ransohoff a Lang systematicky hodnotili FOBT: citlivost jediného nehydratovaného FOBT screeningu rakoviny tlustého střeva byla 40%, specificita 96% až 98% a citlivost po hydrataci vzrostla na 50% až 60%, ale Specifičnost klesla na 90%. V poslední době Lieberman a kol. Uvedli, že hydratační FOBT screening citlivosti na rakovinu tlustého střeva je 50% (95% CI: 30% až 70%), na rakovinu a prekancerózní léze (velký vilus s atypickou hyperplazií). Adenokarcinom má citlivost 24% (95% CI, 19% až 29%) a specificitu 94% (95% CI, 93% až 95%). V západních zemích byla míra pozitivní na FOBT 2% při kontrolovaných stravovacích podmínkách a mezi pacienty s pozitivními FOBT bylo asi 10% rakoviny tlustého střeva a 30% polypů. Falešná pozitivní míra chemické metody FOBT (benzidinová metoda) v normální populaci čínského sčítání však může být až 12,10% (23706/206125), což značně omezuje její aplikační hodnotu, která může souviset s jinými gastrointestinálními krvácivými chorobami, jako je gastritida. Žaludeční vředy, rakovina žaludku a vysoká prevalence sputa.

Nejranější klinické hodnocení screeningu FOBT na rakovinu tlustého střeva bylo v letech 1975 až 1985 hostitelem Sloan-Kettering Memorial Cancer Center. Bylo vyšetřeno 21 756 asymptomatických jedinců starších 40 let, randomizovaných do screeningové skupiny a kontrolní skupiny, v tlustém střevě. Mezi rakovinami bylo 65% screeningové skupiny Dukes'A a B, zatímco kontrolní skupina byla pouze 33%; 10letá míra přežití screeningové skupiny byla významně vyšší než u kontrolní skupiny (P <0,001) a tlusté střevo kontrolní skupiny bylo sledováno po dobu 10 let. Míra úmrtnosti na rakovinu byla o 43% nižší než u kontrolní skupiny (P = 0,053). Studie prokázala zvýšení podílu časné rakoviny, prodlouženého přežití a snížení úmrtnosti na rakovinu tlustého střeva. Účinek FOBT na screening na rakovinu tlustého střeva může snížit úmrtnost na rakovinu tlustého střeva, což bylo prokázáno alespoň třemi dobře navrženými rozsáhlými randomizovanými kontrolovanými klinickými studiemi (tabulka 6), což je důkaz třídy I, takže USPSTF to upřednostňuje jako A. Pro screening davu se používají doporučení třídy (tj. Důrazně se doporučuje).

(3) Imunologie

FOBT byl vyvinut na konci 70. let 20. století. Použitím specifické imunitní odpovědi hemoglobinu a odpovídajících protilátek se vyhýbá nevýhodám chemických metod omezujících stravu a zlepšuje specifičnost a citlivost screeningu. V roce 1987 Zhejiang Medical University úspěšně vyvinula soupravu pro reverzní nepřímou hemaglutinaci (RPHA-FOBT). V Haining City a okresu Jiashan v provincii Zhejiang byla na RPHA FOBT sledována skupina 3034 vysoce rizikových populací s anamnézou rektálních polypů. 11 případů kolorektálního maligního nádoru, 465 případů polypů (195 případů adenomu), s 60 cm vláknitou enteroskopií jako referenčním standardem, prokázalo, že citlivost RPHA-FOBT screeningu na rakovinu tlustého střeva byla 63,6%, specificita 81,9%, Youden Index je 0,46, což je lepší než chemická metoda. Studie také ukázala, že senzitivita screeningových polypů RPHA-FOBT byla pouze 22,1%, ale byla přibližně 40% pozitivní na adenomy vil a tubulární vilus s vysokou maligní tendencí. Na tomto základě Zheng Shu et al. Použili sekvenční metodu pro screening rakoviny tlustého střeva u 75 813 lidí ve věku nad 30 let v okrese Jiashan, což je oblast s vysokým výskytem rakoviny tlustého střeva. Celková pozitivní míra RPHA-FOBT byla 4,2% a bylo vyšetřeno 21 případů tlustého střeva. Dukesovy A a B u rakoviny představovaly 71,4%.

Ve Spojených státech je k dispozici celá řada imunologických činidel FOBT, jako jsou Hemeselect, InSure a FlexsureOBT, které používají monoklonální nebo polyklonální protilátky proti lidskému hemoglobinu k detekci fekální okultní krve. Jedna z vysoce rizikových skupin 240 rakovin tlustého střeva s reagentem InSure TM ukázala, že InSureTM měl citlivost 87% (20/23) na screening na rakovinu tlustého střeva a 47,4% na adenomy> 10 mm. (9/19), specifičnost detekce ve skupině normálních lidí starších 40 let byla 97,9% (88/98) a specificita normální populace do 30 let byla 97,8% (92/94). Studie prokázaly, že imunologická metoda FOBT, včetně InSureTM, nereaguje s myoglobinem, zvířecím hemoglobinem, není narušena dietou a léky a je negativní na výkaly horního gastrointestinálního krvácení. Nedávno poradní skupina pro rakovinu tlustého střeva American Cancer Society (ACS) vyhodnotila dostupné důkazy, že imunologický FOBT může zvýšit specifičnost screeningu ve srovnání s chemickým FOBT, přičemž v pokynech pro screening rakoviny ACS Colon z roku 2003 přidal následující text. Poznámka: „Při detekci fekální okultní krve je imunologický okultní krevní test pro pacienty snadno přijatelný, jeho citlivost a specificita je lepší nebo alespoň stejná.

(4) sigmoidoskopie

Gilbertsen začal skrínovat rakovinu tlustého střeva a polypy pomocí sigmoidoskopie na začátku 50. let 20. století a sigmoidoskopie (tvrdá 25 cm) byla provedena na 18 158 osobech. Po 25 letech sledování byla srovnávací skupina porovnána s celorepublikovým průměrem. Výskyt sigmoidní a rektální rakoviny je výrazně snížen. Vzhledem k obtížnosti při zavádění rigidní kolonoskopie je míra přijetí pacienta nízká. Od vynálezu kolonoskopie optických vláken v roce 1969 byla na kliniku zavedena v roce 1976 fibrooptická kolonoskopie 60 cm. Nyní byla 25cm tvrdá čočka nahrazena 60cm vláknovou enteroskopií. Více než 80% rodinných lékařů vybavilo a použilo kolonoskopii 60 cm.

Vícefázová zdravotní prohlídka Kaiser Permanence Multidic Health Checkup (MHC) ve Spojených státech náhodně rozdělila 10 713 lidí ve věku 35 až 54 let na testy a kontroly. Mezi 5156 lidmi, kteří byli vyšetřeni, bylo detekováno 20 případů rakoviny tlustého střeva a Dukesova fáze A představovala 60%. Po 16 letech sledování byla 5letá míra přežití 90% a 10letá míra přežití 80%. „Fáze je pouze 48% a míra přežití za 10 let je také 48%. Počet úmrtí na rakovinu tlustého střeva v experimentální skupině byl významně menší než u kontrolní skupiny (12 a 29). Další analýza však zjistila, že pokud pouze úmrtnost na rakovinu tlustého střeva byla v rozmezí, které lze dosáhnout kolonoskopií, nebyl rozdíl mezi experimentální skupinou a kontrolní skupinou statisticky významný.

Lieberman et al zjistili, že 70% až 80% pacientů s distálními tlustými střevními polypy ve fibrooptické kolonoskopii mělo také nové organismy v proximálním tlustém střevě. Randomizovaná kontrolovaná studie zjistila, že u pacientů s polypy detekovanými kolonoskopií byl výskyt rakoviny tlustého střeva snížen o 80% po kompletní kolonoskopii a odstranění nalezených adenomů. Enteroskopie vláken 60 cm pro screening proto nemůže odstranit pouze prekancerózní léze v dosahu endoskopu a může být použita jako indikace pro plnou kolonoskopii, která může snížit výskyt veškeré rakoviny tlustého střeva. Odborníci se domnívají, že pokud se zjistí, že kolonoskopie obsahuje polypy, indikace pro další kolonoskopii by měla být následující: pacienti starší 65 let; villi nebo ≥1 cm nebo vícenásobné adenomy, rodinná anamnéza rakoviny tlustého střeva.

Podle statistik 3147 rakoviny tlustého střeva v Číně se 82% vyskytuje pod slezinou sleziny, to znamená, že je k dispozici 60 cm kolonoskopie, a proto se její aplikační hodnota jeví větší než u západních zemí. Výzkumný ústav pro výzkum rakoviny v Zhejiang Medical University použil jako rescreeningovou metodu pro postupný screening rakoviny tlustého střeva 60 cm vláknitou enteroskopii, u 36,2 vysoce rizikových skupin byla provedena 60 cm kolonoskopie a bylo nalezeno 21 případů rakoviny tlustého střeva a 331 polypů. U jiné skupiny 3034 vysoce rizikových subjektů bylo pomocí kolonoskopie 60 cm detekováno 11 případů kolorektálních maligních nádorů a 563 případů polypů. Před kolonoskopií 60 cm se pro přípravu střeva použil mannitolový prášek a velké množství pitné vody. Čistota střeva byla uspokojivá nebo v zásadě uspokojivá u 95% a všech více než 6 000 kolonoskopických vyšetření nemělo perforaci. Podle národních podmínek Číny nelze 60cm vláknitou enteroskopii použít jako primární screeningovou metodu, ale jako prostá, proveditelná a relativně spolehlivá rescreeningová nebo diagnostická opatření stojí za podporu.

Nejméně dvě případové kontrolní studie ukázaly, že sigmoidoskopie může snížit úmrtnost na rakovinu tlustého střeva.V Selbyho studii se používá sigmoidní kolonoskopie, zatímco Newcombova studie je hlavně fibroskopická kolonoskopie. Obě studie ukázaly, že u těch, kteří měli více než jednu kolonoskopii, bylo 70 až 90% snížení rizika úmrtí na distální rakovinu tlustého střeva a konečníku, než u těch, kteří nikdy neměli mikroskopii.

Podle Thiis-Evensena a kol. Bylo v roce 1983 náhodně vybráno z norské obecné populace 799 subjektů a náhodně rozděleno do kolonoskopické skupiny a kontrolní skupiny. 81% screeningové skupiny dostalo kolonoskopii, například polypy. Zrcadlo. O 13 let později (1996) 451 (71%) ze 2 skupin podstoupilo celkovou kolonoskopii a nezjistil žádný rozdíl ve výskytu polypů mezi screeningovou skupinou a kontrolní skupinou, ale screeningová skupina měla vysoce rizikové polypy (≥1 cm, s atypickými) Incidence hyperplázie byla nižší než u kontrolní skupiny (RR = 0,6, 95% CI: 0,3 - 1,0, P = 0,07) a další 2 případy rakoviny tlustého střeva se vyskytly v registrované screeningové skupině a 10 případů v kontrolní skupině (RR = 0,2, 95% CI: 0,03 až 0,95). Protože však celková míra úmrtnosti u screeningové skupiny je vyšší než u kontrolní skupiny (hlavně kvůli úmrtí na kardiovaskulární onemocnění), je obtížné dospět k závěru, že kolonoskopický screening přispívá ke snížení úmrtnosti na rakovinu tlustého střeva. V současné době existují ve Spojeném království a ve Spojených státech dvě randomizované kontrolované studie sigmoidoskopického screeningu na rakovinu tlustého střeva. Přes nedostatek spolehlivých důkazů o účinnosti sigmoidoskopie při screeningu rakoviny tlustého střeva, ACS a USPSTF stále doporučují 60 cm fibroskopii jako jeden z primárních prostředků screeningu rakoviny tlustého střeva.

(5) celková kolonoskopie

Screening rakoviny tlustého střeva samotnou plnou kolonoskopií snížil výskyt a mortalitu rakoviny tlustého střeva Neexistují žádné klinické studie, ale plná kolonoskopie je často kombinována s jinými screeningovými metodami, jako je FOBT nebo sigmoidoskopie, aby se snížil výskyt rakoviny tlustého střeva. Účinek smrti je jasný. Lieberman a Imperiale ukázali, že polovina pacientů s progresivními neoplazmy (průměr ≥1 cm, vilózní adenomy a karcinomy s atypickou hyperplazií) nemá distální polypy tlustého střeva a konečníku. Potřeba plné kolonoskopie jako screeningového nástroje. Kolonoskopie je však drahá, příprava je komplikovaná, pacient je špatně přijímán a existuje určitá míra komplikací (několik komplikací je asi 0,3% krvácení z perforace a míra úmrtnosti je přibližně 1/20000). Proto je rozumné použít pro screening pouze kolonoskopii. Sex podléhá dalšímu ověření.

(6) Žaludek s dvojím kontrastem

Ačkoli doporučení ACS používalo klystýr dvojitého kontrastu (DCBE) jako screeningový nástroj pro rakovinu tlustého střeva každých 5 let, žádné studie neprokázaly, že DCBE je účinný při snižování incidence a úmrtnosti na rakovinu tlustého střeva. Winawer et al. Použil národní údaje o studiích polypů k vyhodnocení výsledků celkové kolonoskopie jako zlatého standardu a zjistil, že <0 5 cm = "" dcbe = "" 32 = "" 0 = "" 6 = "" 1 cm = "" 53 = ""> 1 cm polypů (včetně 2 případů rakovinných polypů) je 48%, zatímco specificita DCBE je 85%. Přestože je senzitivita DCBE nízká, může být vyšetřena v celém tlustém střevě a míra komplikací je nízká. Je široce přijímán zdravotnickým personálem a pacienty, takže jej lze stále použít jako jednu z metod screeningu rakoviny tlustého střeva.

(7) Ostatní technologie

V reakci na nedávný pokrok v nových technologiích pro odhalování tlustého střeva a adenomatózních polypů uspořádala poradní skupina ACS Colorectal Cancer Advisory Group American Cancer Society v dubnu 2002 seminář o CT kolorektálním zobrazování a imunologických výkalech. Byly vyhodnoceny a schváleny účinky okultního krevního testu, fekálních molekulárních markerů a video endoskopie kapslí při screeningu rakoviny tlustého střeva.

Kolonografie CT, známá také jako virtuální kolonoskopie, byla zahájena v roce 1994. Jedná se o rychlé více skenování spirálního CT, což je dvourozměrné nebo trojrozměrné zobrazení vnitřní struktury tlustého střeva, které simuluje výsledky kolonoskopie, ale Invazivní operace kolonoskopu je vyloučena. Podle výsledků několika centrálních studií ve Spojených státech je citlivost CT kolorektálního zobrazování> 1 cm blízká 90%, zatímco je snížena na přibližně 50% na <0,5 cm a 100% na rakovinu tlustého střeva. Žádné falešné pozitivy.

Proces rakoviny tlustého střeva zahrnuje více genových mutací a mutovaná DNA v nádorových buňkách a jejich prekurzorových buňkách je exfoliovaná a může být detekována z trusu pomocí PCR amplifikace. Detekce rakoviny tlustého střeva pomocí mutantní DNA ve stolici jako molekulárním markeru je nová technologie vyvinutá v posledních letech. Souprava pro detekci mutantní DNA vyvinutá EXACT detekuje 15 běžných mutačních míst rakoviny tlustého střeva včetně K-ras, APC, genu p53 a bodů mutace na mikrosatelitním nestabilním markeru bat-26. V malém vzorku dvojitě zaslepené studie zahrnovalo 61 subjektů 22 rakovin tlustého střeva, 11 velkých adenomů a 128 normálních subjektů. Citlivost fekální mutantní DNA na rakovinu tlustého střeva byla 91%, senzitivita adenomu byla 82% a specificita 93%. Pokud mutace K-ras nebyla zahrnuta, citlivost rakoviny střeva zůstala nezměněna a adenom se snížil na 73. %, zatímco specificita vzrostla na 100%.

Poradní tým tyto nové technologie přezkoumal a dospěl k jednomyslným závěrům: CT kolorektální zobrazování a testování fekální mutantní DNA jsou slibné nové technologie, ale v současné době neexistuje dostatečný důkaz, který by doporučil screening jako prostředek screeningu. Jeho citlivost a specificita jsou lepší než chemická metoda nebo se jí rovnají a je výhodnější pro pacienty. Video endoskopie kapslí není vhodná pro rakovinu tlustého střeva a polypy, protože její konstrukce je omezena na horní trávicí trakt a tenké střevo.

(8) Screeningový program

V roce 1980 navrhla American Cancer Society (ACS) směrnici pro screening rakoviny tlustého střeva, ačkoli byla několikrát revidována, základní body se nezměnily. Americká gastroenterologická asociace, vysoce riziková skupina pro rakovinu tlustého střeva, navrhuje stratifikovaný screeningový program pro riziko rakoviny tlustého střeva.

1 S ohledem na relativně nízký výskyt rakoviny tlustého střeva v Číně je věk nástupu pokročilý a zdravotní zdroje jsou omezené, program ACS je v Číně obtížně implementovatelný. Na základě předchozí práce Zheng Shu et al navrhl metodu sekvenčního screeningu rakoviny tlustého střeva.

A. Použitím dotazníku jako kvantitativního posouzení rizika rakoviny tlustého střeva vypočítejte AD hodnotu rizika rakoviny tlustého střeva u každého subjektu, s AD ≥ 0,3 jako pozitivní práh a RPHA FOBT pro subjekt, 2 Projekt zpočátku prověřoval vysoce rizikové skupiny.

B. Opakovaný screening vysoce rizikových skupin s 60cm vláknitou enteroskopií.

C. U pacientů s kolonoskopií 60 cm s následným sledováním FOBT se doporučuje FOBT pokračovat pozitivně pro plnou kolonoskopii a / nebo dvojitý kontrast plynového sputa.

2 Použitím tohoto modelu byla mezi 75 813 lidmi staršími 30 let v okrese Jiashan vyřazena vysoce riziková populace, 4299 lidí bylo vyšetřeno na vysoce rizikovou populaci, bylo dokončeno 3162 případů (73,6%) 60 cm kolonoskopie a 21 případů rakoviny tlustého střeva bylo 62%. Vévody A + B představovaly 71,4%. Na základě propagace programu inspektoři navrhli další plán optimalizace:

A. Screeningové subjekty ve věku ≥ 40 let.

B. Pro fibroskopii 60 cm se použije následující 1: RPHA FOBT pozitivní; příbuzní prvního stupně mají historii rakoviny tlustého střeva; v minulosti mám rakovinu v minulosti; 2 nebo více z následujících příznaků, jako je chronická zácpa, hlen a krev, chronická Průjem, historie polypů střeva, chronická apendicitida, historie mentální stimulace.

C. Pokud je kolonoskopie 60 cm negativní, je přehled FOBT pozitivní a měl by být proveden dvojitý kontrast kolonoskopie nebo sputa v plynném sputu.

Vypočítejte hodnotu AD rizika rakoviny tlustého střeva u každého subjektu, s AD ≥ 0,3 jako kladným prahem, a RPHA FOBT pro subjekty, které se používají ke screeningu vysoce rizikových skupin.

D. Opakovaný screening u vysoce rizikových skupin s 60cm vláknitou enteroskopií.

U pacientů s kolonoskopií E.60 cm s následným sledováním FOBT se doporučuje FOBT pokračovat pozitivně pro plnou kolonoskopii a / nebo dvojitý kontrast plynového sputa.

3, tři úrovně prevence

Aktivní léčba pacientů s klinickým karcinomem za účelem zlepšení kvality života pacientů a prodloužení přežití.

Komplikace adenokarcinomu tlustého střeva Komplikace, střevní obstrukce

Když se nádor vyvine do určitého stádia, zejména když již způsobil obstrukci, vyvolá řadu symptomů. Mezi ně patří: slabost, únava, anémie, nevysvětlitelný úbytek na váze, přetrvávající bolest břicha, melena nebo krvavá stolice, změny v střevních návycích atd. Rakovina rekta může lokálně napadnout močový měchýř, vaginální stěnu nebo periferní nervy a způsobit bolest v perineu nebo holenní kosti, ale tyto příznaky se objevují pozdě. Anémie, střevní fistula, částečná nebo úplná střevní obstrukce a střevní perforace jsou běžné komplikace rakoviny tlustého střeva a jsou také hlavní příčinou návštěv pacientů.

Příznaky rakoviny tlustého střeva Časté příznaky Průjem a zácpa alternativní krvavá bolest břicha výkaly hnis a krevní stáza, jako je hlen stolice

Počátek rakoviny tlustého střeva je skrytý, v počátečním stádiu je pozitivní pouze fekální okultní krev. Je to postupně krvavá stolice, úplaviční hnis a krvavá stolice. Často je to naléhavá a těžká, někdy nezvladatelná zácpa, tenká stolice nebo svalnatá stolice nebo střídavá průjem a zácpa. Tyto změny se stávají rakovinou tlustého střeva. Vynikající výkon. Pacienti mají často různé stupně bolesti břicha, často s erozí, nekrózou a sekundárními infekcemi. Pokud se vyskytne na pravé straně, způsobí matnou bolest v pravém břiše, někdy s postprandiální bolestí břicha.

Rakovina levého tlustého střeva je často komplikována střevní obstrukcí, břišními křečemi, doprovázenými distenzí břicha, střevními zvuky, hypertyreózou atd. Abdominální hmota je častější u pravého břicha a je jedním z projevů pravé rakoviny tlustého střeva. Naznačuje, že dosáhla středního a pozdního stádia. Povrch hmoty může mít uzlinový pocit, který může být obecně podporován, ale je fixován, když je nádor pokročilý, a může dojít k citlivosti při kombinaci infekce. Pacienti s rakovinou tlustého střeva mohou mít progresivní anémii, podchlazení, progresivní hubnutí, dyscrasii, hepatomegalii, otoky, žloutenku adenokarcinomu tlustého střeva a ascites.

Vyšetření adenokarcinomu tlustého střeva

1, test fekální okultní krve (FOBT)

Je to jeden z hlavních prostředků včasné detekce rakoviny tlustého střeva. V roce 1967 Greegor poprvé použil FOBT jako test rakoviny tlustého střeva u asymptomatických lidí. Je to stále praktická screeningová metoda. FOBT má chemické a imunologické metody a chemické metody zahrnují benzidin. Test a guaiacol test, ale specificita není ideální Imunotest zahrnuje imunosinglovou expanzi (SRID), latexovou aglutinaci (LA), konvektivní imunoelektroforézu (CIE), imunoenzymatické značení (ELISA) a reverzní Nepřímá hemaglutinace (RPHA) atd., Ve které je RPHA vhodnější pro screening ve velkém měřítku, citlivost RPHA je 63,6%, nižší než 72,7% benzidinové metody a specificita RPHA je 81,9%, vyšší než benzidinová metoda. 61,7%, RPHA jako primární screening může významně snížit množství opětovné screeningové populace a nemusí kontrolovat stravu, kterou lze snadno sčítat.

Imunodotový test (dot-ELISA) uváděný v posledních letech je novou imunitní technologií pro budoucí vývoj, je relativně jednoduchý na ovládání, citlivý a reprodukovatelný a má perspektivu klinického použití.

2, cytologická diagnóza

Metody cytologického vyšetření z exfoliačního karcinomu tlustého střeva zahrnují: rektální oplachování, polykání pod přímým viděním kolonoskopie, stírání airbagů v drátěném pletivu a metoda roztěru v místě léze, ale kolonoskopií, kartáčování zraku nebo označení místa léze Tablety jsou praktičtější. Pokud se zjistí, že maligní buňky mají diagnostický význam, pokud jsou podezřelé z maligních nebo mírně zvětšených, jaderné heterogenní buňky se zvýšeným chromatinem nestačí ke konečné diagnóze, ale výzva by měla být přezkoumána nebo biopsie k potvrzení diagnózy, ačkoli Exfoliační buňky nacházejí maligní buňky, ale léčebný plán by měl být stále založen na histopatologické diagnostice.

3, histopatologické vyšetření

Patologické vyšetření vzorků živé tkáně je nezbytným základem pro vypracování léčebných plánů.

(1) Polypoidní hmota: Pokud je nádor malý, měl by se nádor odříznout a odebrat k vyšetření a zahrnout pedikul. Pokud není patrný patrný nádorový pedikus, měla by se muze řezu základny tumoru a současně poslat na kontrolu.

(2) Při provádění biopsie na velkém nádoru je třeba se vyvarovat nekrotické tkáně na povrchu nádoru. Je-li to možné, měla by být tkáň na spoji základny nádoru a normální sliznice co nejvíce sevřena, zejména pokud existuje podezření na žlázu. Když se nádor stane rakovinovým, je vhodné vzít více materiálů.

(3) léze vředového typu by měly upnout tkáň na okraji vředu a není vhodné provádět degeneraci povrchu vředů a nekrotické tkáně.

Malé kousky živé tkáně by při výrobním procesu měly věnovat pozornost směru zalití sliznice, aby bylo zajištěno, že v řezu bude možné pozorovat podélnou část trubicové žlázy.

4. Stanovení sérového karcinoembryonálního antigenu (CEA)

Původně v roce 1965 zlato extrahovalo glykoprotein r-buněčných membrán z lidských rakovin tlustého střeva a rakovinných tkání pankreatu a zjistilo, že je také přítomno v adenokarcinomu zažívacího traktu odvozeném od endodermu a embryonálních tkáních jater, střev a pankreasu ve 2 až 6 měsících. Pojmenovaná CEA, považovaná za specifické měřítko rakoviny tlustého střeva, byla potvrzena také následnou prací, obsah CEA v tkáni tlustého střeva konečníku je jasně vyšší než normální tkáň, což ukazuje její základ pro diagnózu, ale byl široce používán a dále analyzován Nalezený u rakoviny žaludku (49% až 60%), rakoviny plic (52% až 77%), rakoviny prsu (30% až 50%), pankreasu (64%), štítné žlázy (60%) a močového měchýře a dalších nádorů má také CEA, takže CEA je maligní nádor asociovaný antigen, s nejvyšším podílem pozitivního karcinomu tlustého střeva, zejména v metastázích jater. Bylo zaznamenáno, že ve 20 případech kolorektálního karcinomu je srovnávána hladina CEA portální a periferní žíly a portální žíla je výrazně vyšší. Hladina CEA v periferní krvi naznačuje, že játra mají roli při odstraňování CEA, ale mechanismus zůstává nejasný.V posledních letech je CEA v klinické praxi široce využívána a její klinický význam je shrnut jako dva aspekty:

(1) Predikce prognózy: předoperační CEA může předpovídat prognózu, CEA je vyšší v míře recidivy a prognóza je horší než normální CEA. Předoperační míra recidivy je 50% a CEA je 25%. Normální hodnota standardu, podle citlivosti, specificity a jeho předpokládané hodnoty různých standardů, je správný index> 5μg / l nejvyšší (0,43), což je vhodnější než jiné úrovně, takže standardní enzymatická metoda ≤ 5μg / L je vhodnější pro normální hodnoty.

(2) Pooperační sledování pro předvídání recidivy nebo metastázování: U pacientů s předoperační CEA by se radikální operace měla vrátit do normálu během 6 týdnů nebo 1 až 4 měsíců a u pacientů, kteří zůstanou na vysoké úrovni, mohou existovat rezidua. Od 10 týdnů do 13 měsíců se CEA zvýšila, a proto by se u pacientů se zvýšenou CEA po radikální operaci měli důkladně vyšetřit a sledovat. V případě potřeby se doporučuje druhý chirurgický průzkum. Moertal et al (1993) uvedli 417 relapsů, sérum. CEA měřila 59% nárůst, zatímco v 16 případech bez recidivy se 16A zvýšila, což ukazuje falešně pozitivně, CEA je citlivější na metastázy v játrech a retroperitoneu, ale relativně necitlivé na metastázy lymfatických uzlin a plic, autoři počítali 115 případů zvýšení CEA V laparotomii mělo recidivu 47 pacientů (40,1%), Martin uvedl, že 60 pacientů, kteří podstoupili reoperaci podle CEA, 93,3% potvrdilo recidivu, 95% jaterních metastáz mělo zvýšenou CEA a obecně měli metastázy nebo recidivy 17% ~ 25% hladina CEA je normální, druhá laparotomie vedená CEA je v současné době nejlepším způsobem, jak zlepšit míru přežití recidivujícího kolorektálního karcinomu.

5, genetické testování

Výzkumem molekulární genetiky nádorů byla vyvinuta a uplatněna technologie in vitro genové amplifikační polymerázové řetězové reakce (PCR), která umožňuje diagnostiku genů nádorových genů a v současné době existují délky fragmentů omezené polymerázovou řetězovou reakcí. Metoda polymorfní analýzy (PCR-RFLP) může detekovat DNA s jednou molekulou nebo vzorek obsahující pouze jednu cílovou molekulu DNA na 100 000 buněk. Následující dva aspekty byly studovány a použity u rakoviny tlustého střeva.

(1) Stanovení rychlosti mutace genu Ki-ras v kolorektálním karcinomu a paracancerózních tkáních: je užitečné pochopit míru maligní nádorové tkáně a poskytnout účast pro predikci prognózy. V lidském genu ras, který je potenciálním nádorovým markerem, je jediný lidský nádor Bodová mutace může změnit ras gen na onkogen, suchou vlnu měsíce a dalších 11 případů (31,4%) s mutací 12. kodonu v 35 případech kolorektálního karcinomu v Číně a 1 případ (2,9%) 61 mutací. V 1 případě byla nalezena pouze kodonová mutace paracancerózní tkáně, ale 13. kodonová Gly → AsD mutace, která je častější u rakoviny tlustého střeva, nebyla nalezena (tabulka 4). Tuto metodu lze dále studovat a popularizovat pro identifikaci malých kousků tkáně. Rakovina je užitečná.

(2) Detekce mutantního genu Ki-ras ve fekáliích: Vlna suchého měsíce atd. Separace makromolekulární DNA z trusu pro PCR amplifikaci exonu 1 genu Ki-ras a detekce 12-polohového kodonu genu metodou RFLP Žádné mutace, 6 případů pacientů s rakovinou tlustého střeva a konečníku s mutacemi Ki-ras (33,3%), z nichž 4 také zjistily, že rakovinová tkáň má také odpovídající mutace, Volgelstein et al. 24 případů podezření na vyšetření stolice na rakovinu tlustého střeva, 9 Existují ras geny a 8 případů má mutace. Detekční metoda může být použita pro vysoce podezřelé a obecné metody detekce populace, která má praktické aplikační vyhlídky pro včasnou detekci kolorektálního karcinomu.

6, kolonoskopie vláken

Aplikace fibrooptické kolonoskopie je důležitým pokrokem v diagnostice nádorů tlustého střeva, což také zvyšuje rychlost včasné diagnózy, použití sigmoidoskopie s krátkými vlákny postupně nahrazuje vyšetření tvrdé sigmoidoskopie s délkou 30 cm a vlákno je vidět ze dvou druhů zrcadlových efektů. Ve srovnání s tvrdými zrcátky je míra rakoviny dvakrát vyšší než u adenomu a míra adenomu je šestkrát vyšší. Protože vláknitá sigmoskopie je snadno pochopitelná, široce se používá u vysoce rizikových populací. Endoskopie, s výjimkou holých očí a biopsie. Kromě patologické diagnózy je také možné odstranit pediklované léze v různých částech, je obtížné stanovit rentgenové vyšetření, mikroskopické vyšetření se dále potvrzuje, kromě potvrzování symptomatických pacientů se také používá k screeningu asymptomatických lidí ve vysoce rizikových skupinách. .

7, zobrazovací diagnostika

Účelem zobrazovacího vyšetření je detekovat infiltraci a metastázy. Odhad hloubky infiltrace je nesmírně důležitý. Míra metastáz nádorů je pouze 6% až 11% v submukózě, 10% až 20% v submukózě a lze použít úplnou infiltraci. Až 33% až 50%.

(1) Dvojitý kontrast sputum kolonu

Je to důležitá metoda pro vyšetření koloniálních lézí, ale neměla by se používat jako obecný průzkum populace. Kontrast kontrastu dvojitého plynu ve sputu je lepší než u jednorázového kontrastu. Míra detekce prvního může dosáhnout 96%, podobně jako u kolonoskopie, Thoeri a Menuk hlásí dvojnásobek Kontrastní poměr malých polypů tlustého střeva byl 11,7%, zatímco u jediné baryové angiografie byl 45,2%, míra detekce polypů byla 87%, respektive 59%. U zkušených pacientů byla míra dvojité angiografie 96. %, v blízkosti výsledků kolonoskopie, ale rentgenová angiografie má také nedostatky, které mohou způsobit falešné negativy kvůli fekální nebo sigmoidní kolonii a falešná negativní rychlost může dosáhnout 8,4%.

Kontrolní body:

1 Střevní příprava by se neměla používat pro čištění a mytí střev. Může být prováděna dietou bez strusky a orálními projímadly.

2 Před injekcí 70% ～ 80% síranu barnatého je léčivo injikováno intravenózně (654-2), takže tlusté střevo je ve stavu nízkého napětí. Pod fluoroskopií může být sputum zobrazováno, dokud nevykazuje jaterní kolaterál, a poté je plyn nafouknut, aby se dosáhlo nadýmání.

3 Subjekty mění polohu, zaujmou polohu vleže a vlevo, pravou šikmou polohu, polohu stoje a polohu vleže, pravou přední šikmou polohu atd., Aby plně zobrazily levou polovinu, pravou polovinu, slepé střevo a další části, věnujte pozornost pozornosti, zda je vada výplně, tuhost střevní stěny a Stenóza, sputum, diagnóza by měla věnovat zvláštní pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti příznaků maligní transformace, jako jsou: přítomnost nebo nepřítomnost ztuhlosti v hlavě polypu, ulcerace, zmenšení bazální střevní stěny a další příznaky (obrázek 4); v případě rakoviny pozorujte přítomnost nebo nepřítomnost dalších částí tlustého střeva. Malé polypy, více polypů u dětí do 40 let by mělo brát v úvahu familiární adenom.

(2) CT skenování:

Pozorování morfologických změn v tlustém střevě je obecně lepší než CT, ale CT je užitečné pro pochopení stupně invaze na rakovinu. CT může pozorovat zesílení střevní stěny, prominentní, ale někdy je obtížné identifikovat benigní A maligní, největší výhodou CT je ukázat zapojení sousedních tkání, lymfatických uzlin nebo vzdálených orgánů s metastázou nebo bez metastázy, čímž přispívá ke klinickému stagingu, což je metoda stagingu CT navržená Mossem a kol:

Fáze 1: Tloušťka stěny zažívacího traktu je normální (obvykle 5 mm) a polypoidní léze vyčnívají do dutiny.

Fáze 2: Stěna trubice je místně zahuštěná a vykazuje jednotný plak nebo nodulární vzhled, bez roztažení stěny.

Fáze 3: Místní zesílení stěny, přímá invaze okolních tkání, může mít lokální nebo regionální postižení lymfatických uzlin, ale žádné vzdálené metastázy.

Fáze 4: Existují vzdálené metastázy (jako jsou játra, plíce, vzdálené lymfatické uzliny).

Protože vyšetření CT pomáhá porozumět rozsahu nádoru, přispívat k předoperačnímu stagingu, odhadovat rozsah a formulovat léčebný plán, je také jedním z ukazatelů pro odhad prognózy, proto bylo vyšetření CT používáno jako jedna z rutinních vyšetřovacích metod, ale existují materiály pro CT. Správná míra předběžného stagingu je 48% - 72% a správná rychlost metastáz lymfatických uzlin se odhaduje na 25% - 73%. Zdá se, že je obtížné rutinní vyšetření stagingu, ale rychlost detekce jater nebo metastatických uzlů je významnější.

(3) MRI: Diagnóza střevních nádorů je stále nejasná. MRI může nahradit nedostatek diagnózy CT. MRI lze snadno pochopit infiltraci tuku kolem konečníku, takže je užitečné najít nebo identifikovat pacienty třetího stadia.

(4) Diagnóza zobrazování ultrazvukem: Ultrazvukové vyšetření nádorů tlustého střeva lze použít v následujících dvou aspektech, a to vyšetření břišní stěny nebo enterální vyšetření.

1 vyšetření břišní stěny: přímé vyšetření umístění původní střevní hmoty, velikosti a okolní tkáně; kontrola metastáz: včetně retroperitoneálních, mezenterických lymfatických uzlin, metastatických uzlin nebo mas, pánev s nebo bez metastatických uzlin; játra s nebo bez Pevná hmota zabírající vesmír.

2 Střevní vyšetření: Ultrazvukový endoskop se speciálními vlákny se používá k naplnění ultrazvukového senzoru střevní stěnou vodou a do ultrazvukového senzoru je zapouzdřen speciální vodní měchýř nebo do střevního lumenu vstřikován balónek, který vstřikuje vodu, aby se senzor oddělil od vody. Z naměřeného obrazu je střevní stěna zobrazena v pěti úrovních, jmenovitě mukózní vrstva, mukózní svalová vrstva, submukóza, muscularis propria a serosální vrstva. Svalová vrstva je hypoechoická a zbývající 3 vrstvy jsou silně ozvěny a vrstvy jsou jasně pozorovány. Morfologie, tloušťka a uniformita, velikost nádoru a rozsah infiltrace lze odhadnout na 76% až 88,8% a správná míra metastázy extraintestinálních lymfatických uzlin je pouze 38%. Správnost infiltračního rozmezí je porovnána s různými metodami. : Intracavitary B-ultrazvuk, endoskopie a CT skenování.

(5) Radionuklidová diagnostika:

Radionuklidy pro diagnostiku rakoviny tlustého střeva zahrnují:

1 Sérologicky stanovené látky související s nádorem, jako je CEA, AFP, CA-50, CA19-9 a podobně.

2 používaná jako radionuklidová diagnóza pro lokalizaci, od akumulace specifické radionuklidové látky v primárním nebo metastatickém nádorovém místě, velikosti atd., Běžně používaný 67Ga-citrát, 2 ~ 5 cm (74 ~ 165 mEq, intravenózní), 24 Po ~ 96 hodinách byla k zobrazení léze nebo tomografického obrazu (ECT) použita gama kamera. Místo rakoviny bylo radioaktivně nashromážděno, ale 67 Ga bylo nashromážděno v normální oblasti kolem kosti, jater a velkých kloubů a byla falešně pozitivní. Značený CEA se vstřikuje do těla, aby se detekovala léze.

Diagnostika a diferenciace adenokarcinomu tlustého střeva

Diagnóza

Časné příznaky rakoviny tlustého střeva jsou většinou mírné nebo nenápadné, pacienty často přehlížejí a také snadno zmeškají. Proto by pacienti s věkem středním a vyšším měli být při zvažování následujícího výkonu ostražití při zvažování možnosti rakoviny tlustého střeva:

1. Změny ve střevních návycích (jako je zácpa, průjem nebo špatné pohyby střev), přetrvávající nepohodlí v břiše, tupá bolest nebo nadýmání v blízké budoucnosti;

2. Fekální okultní krevní test je nadále pozitivní;

3, stolice ztenčí nebo s krví a hlenem;

4, břicho může být olíznuto a hrudky;

5. Nevysvětlitelná anémie, únava nebo úbytek hmotnosti.

V případě výše uvedeného podezřelého jevu by mělo být kromě dalšího vyšetřování anamnézy a fyzického vyšetření provedeno systematické vyšetření k potvrzení diagnózy.

Diferenciální diagnostika

1. Nezhoubné masy tlustého střeva

Průběh nemoci je delší, příznaky jsou světlejší, rentgen ukazuje lokální výplň, defekt je pravidelný, povrch je hladký, okraj je ostrý, střevní lumen není úzký a nepoškozený tračníkový vak je neporušený.

2, kolitida tlustého střeva (včetně tuberkulózy, granulomu schistosomiázy, ulcerativní kolitidy, úplavice atd.).

Historie střevních zánětlivých lézí má své vlastní charakteristiky a stolice mikroskopie může mít své zvláštní nálezy, jako jsou vejce, fagocytární buňky atd., Úplavice může produkovat patogenní bakterie. Rentgenové vyšetření zasaženého střeva je delší a rakovina málokdy více než 10 cm. Kolonoskopie a histopatologické vyšetření se také liší a lze je dále potvrdit.

3, jiné

Koloniální píštěl: Rentgenové vyšetření je malý segment střevní stenózy, který je reverzibilní. Abendektomie absces, existuje břišní masa, ale rentgenové vyšetření hmoty mimo cecum má pacient v anamnéze.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.