Nekrotizující fasciitida břišní stěny

Krátké představení břišní stěny nekrotizující fasciitidy Nekrotizující břišní stěna je nekrotická infekce měkkých tkání, která se vyskytuje v břišní stěně. Existuje mnoho patogenních bakterií. Infekce se týká hlavně hluboké břišní stěny a povrchové fascie, a může také napadnout kůži, ale nezahrnuje svaly v raném stádiu. Toto onemocnění se může objevit v kterékoli části břišní stěny (jako je přední břišní stěna, boční břišní stěna, oblast slabiny a zadní ventrální stěna), zejména v traumatu břicha nebo chirurgickém řezání (invazivní) ústa a přilehlé oblasti, ale také u hýždí, Infekce perineum se šíří, někdy po malém bodnutí rány nebo kousnutí hmyzem, je výskyt nekrotizující fasciitidy ostrý, rychlý pokrok a stav je nebezpečný. Opožděná diagnostika a léčba často vedou ke smrti pacienta. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% -0,004% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: peritonitida, akutní pankreatitida

Příčiny abdominální stěny nekrotizující fasciitida

Rizikové faktory (30%):

Komplexní literatura uvádí, že rizikové faktory spojené s touto chorobou jsou:

(1) Chirurgie a trauma: častěji po břišní chirurgii a traumatu, zejména po apendektomii, po kolorektálním chirurgickém výkonu, poranění břicha nebo poranění břišní stěny v kombinaci s poraněním břišní stěny je pravděpodobnější výskyt nekrotizující fasciitidy břišní stěny, Casall Zjistil jsem, že 12 případů nekrotizující fasciitidy má anamnézu poranění břicha nebo břišní chirurgii a další chirurgické ošetření (intervenční postupy, jako je transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat, chirurgická punkce, CT nebo ultrazvukem řízená transabdominální abscesová drenáž, Provoz močových genitálií, vnější aplikace bylin nebo spalování AI, ošetření částečným uzávěrem atd.) A karbunku mohou nemoc snadno vyvolat po poškrábání.

(2) Chronická onemocnění: cukrovka, chronické selhání ledvin, vrozená leukopenie atd., Mezi nimiž je diabetes nejčastější predispoziční faktor a rizikový faktor.

(3) vaskulární onemocnění: arterioskleróza, hypertenze, periferní vaskulární onemocnění atd.

(4) Infekční choroby: zánět pupečníku, infekce břicha (akutní zánět slepého střeva, cholecystitida, peritonitida atd.), Syfilis, tyfus a další infekce.

(5) Zhoubná onemocnění: zhoubné nádory, leukémie, AIDS atd.

(6) Stáří, podvýživa atd.

(7) Zneužívání nebo dlouhodobé používání glukokortikoidů a imunosupresiv.

(8) chemoterapie, radioterapie.

(9) Ostatní: alkoholismus, zneužívání drog, obezita, extravazace moči, abnormální erekce penisu, nadměrný pohlavní styk atd.

Patogeny (30%):

Existuje mnoho patogenů, které způsobují nekrotizující fasciitidu, a většina z nich je normální flóra kůže, střev a močové trubice, zejména v souvislosti s distribucí normální flóry v blízkosti ran a řezů. Mezi běžné aerobní bakterie patří Staphylococcus aureus. Streptokoky skupiny A, Escherichia coli, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella atd .; běžnými anaerobními bakteriemi jsou anaerobní streptokoky, Bacteroides fragilis, Clostridium atd .; Aerobní bakterie a anaerobní bakterie synergicky způsobují onemocnění.

Faktory susceptibility (20%):

V posledních letech studie prokázaly, že různé faktory citlivosti úzce souvisejí s různými patogeny, například po traumatické infekci je Clostridium častější u patogenních bakterií; infekce se vyskytuje u diabetických pacientů, patogenní bakterie jsou Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus Viz infekce u maligních nádorů a u pacientů s imunosupresí, nejčastěji s Pseudomonas, Escherichia coli atd.

Hlavní rány sekundární abdominální nekrotické fasciitidy jsou invazivní a většina z nich jsou smíšené infekce bakterií. Ruose et al uvedlo 16 případů nekrotizující fasciitidy a celkem bylo kultivováno 75 aerobních a anaerobních bakterií. Bylo hlášeno 81 případů bakterií, které byly kultivovány u 375 druhů, a někteří pacienti mohou mít až 5 až 6 druhů bakterií. Některé studie ukázaly, že anaerobní fasciitida a anestézie ve všech částech včetně břišní stěny Nejčastější je smíšená infekce kyslíkových bakterií, což představuje 68% z celkového počtu, kultura anaerobních bakterií je druhá, což představuje 22%; kultura aerobních bakterií je nejméně, pouze 10%, není těžké vidět Anaerobní bakterie jsou nejčastějšími patogeny: V klinické inguinální oblasti je nejvyšší anaerobní podíl anaerobní fasciitidy ve spodní břišní stěně. Mnoho pacientů je negativních na anaerobní kulturu a mohou být odebíráni, skladováni, přeneseni nebo sebráni pomocí vzorků. Při kultivaci inokulačních podmínek a / nebo nedodržení experimentálních požadavků existují problémy.

Příčina idiopatické nekrotizující fasciitidy v břišní stěně je nejasná Studie prokázaly, že imunitní dysfunkce, zejména u maligních nádorů, diabetu, arteriosklerózy, glukokortikoidů a imunosupresivních látek, úzce souvisí s jejími patogeny. Krev v jiných částech těla se šíří do postižené oblasti, například ze zubů, krku a mandlí.

Toto onemocnění se vyskytuje u pacientů s nízkou systémovou imunitní funkcí a malým vaskulárním onemocněním, od novorozenců po starší 60 let, zejména u starších pacientů s diabetem, arteriosklerózou nebo maligními nádory, které jsou náchylnější k chemoterapii nebo imunosupresivním látkám. Zjistila se, že většina sekundární nekrotizující fasciitidy má příčiny nebo lze zkoumat rizikové faktory, 15% až 18,2% akutní nekrotizující fasciitidy je z neznámých důvodů idiopatická infekce.

Patogeneze

Necrotizující fasciitida začíná ve fasciální a subkutánní tkáni. Počáteční kůže není ovlivněna. Protože se infekce rychle šíří podél fascie a nemoc postupuje, aerobní bakterie se množí a kyslík v infikované tkáni se spotřebovává. A postižená oblast a přilehlé podkožní arterioly zdravé tkáně se zánětlivou reakcí, trombóza typu malých žilních fibrinů, což má za následek špatnou perfúzi tkáně, velký pokles dodávek kyslíku, může navíc snížit pokles PaO2 o 2,66 až 3,99 kPa, Když se neutrofily hromadí v lézích a hrají roli bakterií napadajících fagocyty, mohou zvýšit spotřebu kyslíku více než 20krát, takže PO2 místní tkáně se dále snížil, dokonce až na nulu, což nejen vážně ovlivňuje neutrální částice. Schopnost buněk fagocytovat bakterie více napomáhá proliferaci anaerobních bakterií, což má za následek větší patologické poškození invazivních lokálních tkání, což má za následek proliferaci anaerobních bakterií širokou škálu kůže, podkožní tkáně a fasciální hypoxie, nekrózy A produkce tumor nekrotizujícího faktoru, streptokinázy, hyaluronidázy atd., Struktura tkáně se dále rozkládá, plus břišní fascie a sval Více tkané a anaerobní streptokoky, Escherichia coli a další bakterie produkující bakteriální infekce mohou produkovat plyn, takže akumulace intersticiálního plynu, zvýšený tlak, takže infekce není snadné omezit, podél subkutánní fascie rychle se šíří do okolí, na Hrudní stěna, hýždě a další přilehlé oblasti, postižená podkožní tkáň, zánětlivý edém, nekróza, zánětlivé buňky, bakteriální infiltrace, zápach hnisavý, krvavé sekrece zakrývající nekrotickou fascii a sval.

Některé velké břišní operace, těžké břišní trauma a břišní infekce mohou inhibovat nebo poškodit imunitní systém těla, například bakterie a / nebo toxiny mohou inhibovat imunitní funkci imunitních orgánů, jako je slezina, P faktor (properdin), kondicionování Hladiny produkce opsonických proteinů a doplňků jsou sníženy, což má za následek zhoršení fagocytózy polymorfonukleárních leukocytů a fagocytárních buněk v krevním oběhu, což dále zhoršuje progresi infekce absorpcí velkého množství toxinů, bakterií nebo hnisu. Když zátka vstoupí do krve, u pacienta se rychle vyvinou příznaky systémové otravy, zimnice, vysoké teploty nebo tělesné teploty, toxického šoku, DIC a závažné poruchy nebo selhání více orgánů.

Prevence nekrotizující fasciitidy břišní stěny

Nekrotizující fasciitida je často doprovázena imunitním poškozením celého těla a místních tkání, jako je sekundární poškození kůže způsobené modřinami, pohmožděním, kousnutím hmyzem atd. Po operaci dutého orgánu, drenáží perianální abscesu, extrakcí a břišní dutiny Po použití zrcadla je velmi tradiční najít a ošetřit ho včas. Kromě toho je třeba zlepšit imunitu těla a aktivně léčit primární systémové onemocnění a lokální poškození kůže.

Komplikace břišní stěny nekrotizující fasciitida Komplikace, peritonitida, akutní pankreatitida

Nemoc se často komplikuje invazí a prasknutím velkých krevních cév, arteriovenózní trombózou, tvorbou embolie sepse; zánětem mediastiny, perikarditidou, pleuritou; paralýzou svalů, paralýzou více nervů;

Symptomy nekrotizující fasciitidy břišní stěny Časté příznaky Nekrotizující fasciitida Vysoká horečka žilní trombóza 躁 podrážděnost Mělká fasciitida Oteklé zimnice gangréna

Více v břišní chirurgii, 1 až 3 dny po traumatu, nástupní doba je jen několik hodin, někdy dokonce 10 až 14 dní po traumatu, nemoc začíná rychle, nemoc se rychle vyvíjí, jako je diagnóza a léčba není aktuální, úmrtnost Až do 20% až 73% a při novorozeneckém zánětlivém zánětu spojeném s přední břišní nekrotizující fasciitidou může být úmrtnost až 93,8%, vyskytující se v zadním břiše (peritoneální), často fatální.

Částečný výkon

Po operaci a traumatu je bolest, kongesce, otoky v ráně a jejím okolí, následovaná cyanózou, nekrózou, zápachem hnisavého hnisu nebo hnědým exsudátem v řezu nebo ráně, bez chirurgického zákroku, traumatické historie, časných lézí Může se projevit pouze jako náhlá bolest, lokální zarudnutí, citlivost a hrudky měkkých tkání (uzel), často špatně diagnostikované jako celulitida, s cévní embolizací živin a vyčerpáním kyslíku v tkáni, kůže rychle bledá, následovaná Fialově černá nekróza, povrch kůže se často jeví jako rozptýlený v krevních bublinách, může se postupně roztavit a prasknout, epidermis se zbaví, odhalí černou dermis po prasknutí, subkutánní tkáň a mělká hluboká fascie progresivní rozsáhlá nekróza, kůže Plovoucí na něm může lokální punkce extrahovat zapáchající purulentní kapalinu a smíchat se s plynem, k němuž obvykle dochází 36 až 4 dny poté, co se objeví příznaky infekce.

Před tkáňovou gangrénou je léze neobvykle bolestivá. Při embolizaci perforující cévy mezi kůží a fasciální a nervovou nekrózou je zmírněna bolest kůže postižené oblasti a je zde pocit ztráty nebo žádné bolesti.

Lokální klinické projevy nekrotizující fasciitidy jsou spojeny s druhem patogenních bakterií, například Enterobacter, charakteristickou anaerobní infekcí je produkce plynu, takže palpace může mít výslovnost ve sputu, což je často spojeno s identifikací plynových gangren; Staphylococcus aureus infekce Expanze je relativně pomalá, hnis je tlustý a je zde "omezený trend"; hnis streptokoků skupiny A je tenký, krvavý, relativně rychlý a zjevný otok, hnis bacilu má faul zápachu.

2. Výkon celého těla

Vzhledem k velkému počtu toxinů, bakterií nebo pustulí vstupujících do krve jsou pacienti často doprovázeni těžkou toxémií, sepse a dalšími infekcemi, systémová otrava je závažná.

(1) zimnice, vysoká horečka, tělesná teplota do 39 ° C ~ 41 ° C

(2) podrážděnost, rozpaky, lhostejnost.

(3) toxický šok, jako je snížený krevní tlak, slabý puls a nízká moč.

(4) Závažné případy mohou mít projevy vícečetných dysfunkcí orgánů nebo selhání.

Vyšetření břišní stěny nekrotizující fasciitidy

1. Rutinní vyšetření krve: Většina pacientů má červené krvinky, hemoglobin je nižší než obvykle, počet bílých krvinek se zvyšuje, dokonce> 30 × 109 / l, neutrofily> 0,80 a objevují se otravy.

2. Bakteriologické vyšetření: Vezměte sekreci rány nebo punkci a hnis do rozmazání nebo kultivace a najděte patogeny, jako jsou hemolytické streptokoky, stafylokoky aureus a anaerobní bakterie.

3. Patologické vyšetření: V posledních letech navrhli někteří vědci lokální malý řez, odebírali tkáňovou biopsii a rychle zmrazené řezy, vykazující zánětlivou reakci a arteriovenózní trombózu a mohou být také použity pro bakteriální kultivaci hnisového výtěru.

4.B-ultrazvuk: pro včasnou diagnostiku a řízenou punkci a kultivaci hnisu může ukázat: zesílení otoků kůže, nepravidelná deformace fascie, difúzní ztluštění, abnormální výtok podél fasciálního povrchu, absces, subkutánní plyn .

5. Rentgenová inspekce

(1) Rentgenový holý film: Rentgenový holý film ukazuje, že plyn měkké tkáně je citlivý na fyzikální vyšetření, viditelný otok měkké tkáně, zahušťování a mediastinum, retroperitoneální a další plyny měkké tkáně, pleurální výpotek.

(2) CT sken: CT je lepší než rentgenový film v detekci hluboké infekce, nekrózy měkkých tkání a akumulace plynů, ale je méně citlivý než MRI při zobrazování hluboké fasciální tekutiny, která se používá hlavně pro lokalizaci infekce a stanovení hloubky lézí. , Známky CT:

1 kůže, zesílení difuzního edému podkožní tkáně, proužky podkožního tuku, zesílení sítnice;

2 zahuštění fascie, za normálních okolností se jedná o povrchní fascii a stupeň mělké, střední a hluboké účasti hluboké fascie může být různý;

3 plyny měkkých tkání tkáně, více podél fasciálního povrchového rozložení, kontinuální, svaly a jiné měkké tkáně obecně nemají izolovanou akumulaci plynu;

4 lokální výpotek, empyém, může zahrnovat více různých anatomických mezer současně, může být také umístěn v podkožním tuku, mezi svaly nebo podél svalů;

5 Časné svaly jsou často nedotčeny nebo projevují jako mírná nehomogenita. Jak nemoc postupuje a jsou zapojeny přilehlé svaly, vykazuje různé stupně zesílení, posílení a zničení;

6 extravazace kontrastního činidla, která se objevuje jako stín o vysoké hustotě v intersticiálním výtoku brzy po injekci kontrastního činidla, která je způsobena nekrózou tepny nebo stěny žíly;

7 vnitřní jugulární žíly nebo jiné hluboké žilní trombózy nebo embolie sepse;

Reaktivní otok 8 lymfatických uzlin a tak dále.

(3) MRI: MRI může vykazovat měkkou tkáň včetně kůže, podkožního tuku, hluboké fascie, svalů a dalších malých změn signálu, může jasně ukazovat anatomické rozložení nemoci, pomáhá určit nejlepší místo biopsie a implementaci léčebných možností a sledovat léčebnou odpověď Pokud jde o predikci nekrózy nebo svalového abscesu, je přesnější než plazmatická kreatinkináza, laktát dehydrogenáza nebo myosinurie.MRI je citlivá na nekrotizující fasciitidu se 100% senzitivitou a specificitou 86%. 94%, ale doba skenování je dlouhá, není vhodná pro kriticky nemocné pacienty.

Příznaky MRI:

1 Subkutánní tkáň je zahuštěna, vážený obraz T1 je nízký signál a vážený obraz T2 je vysoký signál, který lze posílit;

2 mělké, hluboké zesílení fascie, výtok, vážený obraz T2 ukazující vysoký signál, většina z nich je homogenní hraniční průhledná kopulovitá oblast signálu, jako je vážený obraz hluboký fascia T2 s masivním nárůstem signálu, můžete diagnostikovat Nekrotizující fasciitida; 3 sputum vylepšené skenování, nekróza nebo absces ukázaly T1 vážený obraz s nízkým signálem, T2 vážený obraz s vysokým signálem, žádné vylepšení nebo centrální část bez vylepšení, obklopené intenzivním prstenem, zánětlivá tkáň ukázala T1, Váženým obrazem je nízký signál, váženým obrazem T2 je vysoký signál, váženým obrazem T1 je vylepšeno skenování a je posílena uniformita. Kontrastní činidlo pro injektování 4 je rychle zesíleno v sousední oblasti signálu s váženým obrazem T2 a systém je blízko poškození kapilární sítě, což vede k kontrastu. Včasná extravazace činidla je způsobena invazivitou infekce, zatímco typické prstencové vylepšení ukazuje tvorbu abscesu, což naznačuje, že infekce je méně invazivní, 5-vážený snímek ukazuje mírné difúzní zvýšení svalového signálu a T1-vážený obraz je vylepšen. Skenování ukázalo diskontinuální zesílení svalů, ale stupeň zlepšení svalového signálu byl světlejší než u fascie, způsobený edémem, svalovým abscesem (ve formě prstencového svalového výtoku) a stěna mohla být posílena.

Diagnostika a diferenciace nekrotizující fasciitidy břišní stěny

Diagnostická kritéria

Včasná nekrotizující fasciitida postrádá specifické klinické projevy, takže diagnóza je obtížná, klinický by měl být ostražitý, posílit pozorování, komplexní analýzu.

1. Historie:

Podle predispozičních faktorů tohoto onemocnění se zaměřte na nedávnou historii traumatu a historii.

(1) Historie traumatu: Je hlavně vědět, zda v blízké budoucnosti existuje anamnéza abdominální chirurgie, zda se v břišní stěně, třísle nebo v sousedních oblastech vyskytuje trauma, bodná rána nebo kousnutí hmyzem.

(2) Anamnéza: věnujte pozornost tomu, zda máte diabetes (recesivní), aterosklerózu, obezitu nebo nadýmání atd., Zda jste v nedávné době podstoupil radioterapii, chemoterapii, glukokortikoidy nebo imunosupresiva.

2. Klinické vlastnosti

(1) Částečná: incizní (incizní) bolest je zesílena a sousední oblast je červená, oteklá a horká a rychle postupuje. Je zde hnědý exsudát nebo zápach hnisu, okolní kůže je fialová nebo nekrotická a postižená oblast se může dotýkat vlasů.

(2) Celé tělo: doprovázené zimnicí, vysokou horečkou, podrážděností, dvojznačností nebo apatií, poklesem krevního tlaku, slabostí pulzů a jinými otravnými výkony.

(3) účinek léku: v kombinaci s aplikací dostatečného množství antibiotik, příznaky se nezlepšují, by mělo být vysoce podezření na onemocnění může být.

3. Krev: Počet bílých krvinek je výrazně zvýšen, neutrofily jsou zvýšené a objevují se otravy.

4. Bakteriální kultura: V případech podezření na nekrotizující fasciitidu břišní stěny vezměte blistrový exsudát nebo stěr oblasti lézí kůže pro gram barvení a bakteriální kulturu, pokud existuje aerobní a anaerobní kultura. Diagnóza je jasná: Pokud je anaerobní kultura negativní, měly by být vyloučeny faktory, jako jsou systémová antibiotika nebo vzorky.

5. Zobrazovací vyšetření: zobrazení kůže, podkožní tkáně, zesílení fasciálního edému, akumulace měkkých tkání, lokální výtok a empyém a distribuované podél povrchu fascie nebo umístěné pod tukem kůže mezi svaly nebo podél svalu; kontrastní látka Charakteristika osmolarity a svalového postižení.

6. Tkáňová biopsie: Rychle zmrazené řezy vykazovaly zánětlivou odpověď a arteriovenózní trombózu.

Diferenciální diagnostika

1. Akutní celulitida: akutní, difúzní, hnisavá infekce subkutánní, subfasciální, intermusulární nebo hluboko uvolněné pojivové tkáně.

(1) Patogenní bakterie jsou hlavně hemolytické streptokoky, dále Staphylococcus aureus a anaerobní bakterie.

(2) Obrázek ukazuje zahušťování podkožní tkáně, zvýšenou hustotu tukové tkáně, nepravidelné zesílení šňůrkovitého tvaru, s nebo bez podkožního a povrchového fasciálního výtoku a hluboká struktura je normální.

(3) nekrotizující fasciitida MRIT2: vážené obrázky ukazují, že hluboká fascie je většinou homogenní a jasná kopulovitá oblast s vysokým signálem, zatímco nekomplikovaná infekční celulitida má větší váhu T2 než nekrotizující fasciitida Oblast signálu ve tvaru kupole je menší a tenčí a hranice je nejasná.

(4) Většinu případů akutní celulitidy lze léčit samotnými antibiotiky. Antibiotika pro nekrotizující fasciitidu nejsou účinná, ale vyžadují více chirurgického ošetření. Když je operace vidět, bledá fascie fascie je stará jako bavlna a houževnatost je špatná. Svaly však nejsou nekrotické nebo postižené a podkožní tkáň je značně poškozena nebo nastává nekróza podobná skvrnám a okraj kůže je zaklíněn.

Vzhledem k patogenním bakteriím akutní celulitidy jsou patologické a klinické rysy podobné, zejména akutní celulitida způsobená anaerobními bakteriemi (anaerobní streptokoky, enterokoky, bakterie, non-C. difficile atd.) Na celulitidě, fascii a kůži mohou být také nekrotické, a má vlastnosti rychlého šíření, není snadné je omezovat, systémové příznaky jsou závažné, hnis je páchnoucí a tělo je také výrazné, což je velmi podobné klinickým projevům nekrotizující fasciitidy. Ve většině případů, při klinickém vyšetření na základě fyzického vyšetření, je zobrazovací vyšetření obtížné identifikovat, účelem diagnostiky je stanovení léčebného plánu, i když pozorováním účinku antibiotické léčby může být možné získat část identifikační základny, ale význam její identifikace a Pro stanovení hodnoty léčebného plánu se výrazně sníží, protože nekrotizující fasciitida musí být léčena včasným chirurgickým zákrokem, proto u podezřelé nekrotizující fasciitidy je obtížné vyloučit diagnózu akutní celulitidy, včasné chirurgické ošetření a chirurgickým zákrokem Tkáňová biopsie se provádí rychlou kontrolou zmrazených řezů, aby se zabránilo zpoždění v chirurgii a nepříznivým následkům.

2. Plynná gangréna: akutní infekce způsobená klostridiem, zejména u pacientů s rozsáhlým poškozením svalů, menším řezem v břišní stěně, projevujícím se jako otok kůže kolem rány, nervózní, bledý, rychle se měnící Je purpurově černá a má puchýř různých velikostí, s rozsáhlou svalovou nekrózou, místní a systémové příznaky jsou závažnější než nekrotizující fasciitida a nemoc postupuje rychleji, stěr sekrece rány se zkoumá Gramovým barvením a zjistí se velké množství kůží. Modré barvení pozitivní na surové bacily, počet bílých krvinek se snížil a rentgenové vyšetření ukázalo plyn mezi skupinami svalových ran.

3. Myozitida a negranální nekróza svalů: způsobená infekcemi měkkých tkání mezi svaly, charakterizovaná: výrazným postižením svalů, bolestí, hyperestézií, příznaky systémové otravy; přítomností kreatininové fosfokinázy v krvi, přítomností svalových buněk v hematurii Protein, CT ukázaly, že svaly účastnící se myositidy byly zesíleny s heterogenním zesílením nebo bez něj. Svalová nekróza vykazovala oblasti s nízkou hustotou nebo prasknutí svalu v části zesilující svaly. MRI T2 vážené obrázky vykazovaly hnisavé léze myositis. V oblasti vysokého signálu vřetenovitého nebo zaobleného okraje je muskuloskeletální postižení nekrotizující fasciitidy sekundární, způsobené šířením primární infekce fascie do sousedních svalů a zobrazovací změny po změně fascie a měkkých tkání.

4. Jiné nemoci: peritonitida.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.