Vnitřní kýla po excizi

Úvod do vnitřních hemoroidů po resekci Po resekci žaludku se zbytkový žaludek a jejunum anastomosují. Mezera zanechaná za anastomózou se nazývá zadní anastomóza. Hrana postrádá pružnost, podobně jako kotníkový prsten. Pokud střevní vak vyčnívá do anastomotického prostoru, je obtížné se přirozeně zotavit. Vznikla pooperační gastrektomie (postgastrektomická internalalnie). Pooperační gastrektomie komplikovaná vnitřními hemoroidy je méně častá, častější u žaludeční resekce typu Billroth II, gastrojejunostomie, se může vyskytnout v časném nebo pozdním pooperačním období, místo invaginace je tvořeno post-kolonální gastrojejunostomií Nejčastější je zadní mezera. Základní znalosti Podíl nemoci: incidence je asi 0,003% -0,005% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: akutní pankreatitida

Příčiny vnitřních hemoroidů po resekci

Pooperační anatomické abnormality (40%):

Po gastrektomii dochází k vnitřní hemoroidům po operaci Billroth II. Abnormální anatomický vztah mezi gastrojejunostomií a anastomózou je potenciální základ pro vnitřní hemoroidy. Dalším faktorem při tvorbě vnitřních hemoroidů po resekci žaludku a zbytkové gastrojejunostomie po tlustém střevě. Je to příčný mezenterický hiatus a slabá fixace žaludeční stěny, která způsobuje, že sešívačka odpadne, rozteč jehly je příliš široká nebo zapomíná se napravit a opravit, a fistulou tenkého střeva lze napadnout trhlinou mezi žaludeční a příčnou mezenterickou membránou.

Vstup 襻 příliš dlouhý (35%):

Vstup 襻 je příliš dlouhý na to, aby se zvětšila zadní mezera, což zvyšuje pravděpodobnost vstupu do sputa a vniknutí stenózy na výstupu, což je další důležitý faktor při výskytu vnitřních hemoroidů.

Pooperační adheze, nesprávná strava, změny polohy těla (35%):

V některých případech se po operaci mohou vyskytnout různé stupně adheze střeva, jakož i změny v kvalitě a množství stravy po operaci, což může způsobit hyperaktivitu střev, dysfunkci střeva, zejména pokud náhlá změna pozice těla zvětší zadní prostor a zvýšení tlaku v břiše. Síla vytažení mesentery a tak dále, všechny mají různé účinky na výskyt sputa.

Patogeneze

Patofyziologie

Gastrojejunostomie nejen vytváří abnormální anatomické mezery a trhliny, ale také anatomicky rekonstruuje zažívací trakt.Komplexní literatura nezaznamenala případy vnitřních hemoroidů po operaci Billroth I, která se blíží normální anatomii a fyziologii. Stav není nijak příbuzný. Operace Billroth I. se provádí nad příčným tlustým střevem. Pooperační patofyziologické změny jsou malé. Přestože po anastomóze je trhlina, po gastroduodenální anastomóze existuje určité napětí. Bariéra bariéry, malá zadní mezera a rychlejší adheze a uzávěr jsou pozitivní pro zabránění výskytu vnitřních hemoroidů Po gastrektomii se téměř všechny vnitřní hemoroidy vyskytují při operaci typu Billroth II. Kromě mezery je důležitým důvodem fyziologická porucha zažívacího traktu způsobená poruchou anatomického vztahu. (1) Směr peristaltiky se mění: žaludek je zatažen do levého horního břicha, poloha žaludeční žaludku je vyšší a je pozastavena v levém horním břiše, většinou tenkého střeva. Nachází se na pravém břiše a výstup 袢 je právě na pravé přední straně zadního prostoru.Změna anatomické polohy střeva a změna směru peristaltiky jsou výstupem 袢 zprava doleva do zadní mezery. Vytvořen první stroj, pokud je výstup 折 ohnutý dolů do úhlu nebo peristaltický při anastomóze, je pravděpodobnější, že střevo rozbije zadní mezeru, (2) směr výkonu je narušen: z mechanického hlediska, pokud je výstup píštěle Pozice je vyšší než poloha vstupního sakrálního střeva. Když mají oba určitý úhel sklonu, gastrojejunostomie a vstupní jejunum a mezenterie společně tvoří trychtýřovou prohlubeň. Když je proximální jejun anastomosován na velkou zakřivenou stranu, směr mechanického působení Je to vlevo dole a směr mechanického působení proximálního konce k malé křivce je vpravo dole. Když je peristaltika obnovena, může výstupní fistula tvořit vnitřní hemoroid skrz pravý horní doleva doleva nebo zleva doleva doprava dolním anastomotickým prostorem. Data rovněž ukázala, že 75% výstupního sputa a téměř veškerého vstupního sputa bylo zprava doleva. (3) Jejunum bylo stlačeno a výtok byl zhoršen: jejunum a jehounální střevo pod vazem Treitz byly zvednuty a zbytky Když je malá strana anastomosována, střevo se otočí z levé strany na pravou stranu a mezentérie se otočí z pravé strany na levou stranu a obě strany jsou vzájemně rovnoběžné. Vstupní jejunum nevyhnutelně prochází mezentery. Dlouho Po filmu komprese na bázi, která, spolu s lisovacím omentum a příčného tračníku, střevní tekutina produkt plyn expanduje nebo zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení hmotnosti vstupního smyčky výhřezu snadno dochází v mezeře kýly.

2. Patologické psaní

Podle místa invaze existují 3 typy sputa po gastrektomii: (1) Vstupní sputum: tj. Jehounální vstup do zadního anastomózového prostoru (obr. 4), nejčastěji se vyskytuje v anastiorní anastomóze jejunum nebo jejunum Pokud je vstup příliš dlouhý a levý vaz vazu je mimo střední linii, je jejunum stále vloženo do stenózy a žaludek je mírně zakřivený. (2) Výstup 襻 je 疝: výstup jejunum je vložen do anastomózy a trhlina může být zprava doleva. Vniknutí, můžete také invazi zleva doprava, počínaje výstupem anastomózy poblíž jejuna, následovaným zbytkem tenkého střeva, a dokonce i některých větších cecum, lze také kombinovat vzestupné tlusté střevo Incidence klinického výstupu sputa sputum je vyšší než u vstupního sputa a poměr je přibližně 3: 1. (3) Příčná mezenterická hiátová kýla: pooperační tlustá střevní gastrojejunostomie, fixní tenké střevo není fixováno. Nebo jehla sutury je příliš široká nebo mezenterický otvor není opraven tak, aby vytvořil žáka, takže se jedná o jejunální vstupní a výstupní sputum, tento typ je méně běžný než vstupní sputum a výstupní sputum.

Prevence vnitřních hemoroidů po resekci

Výskyt vnitřních hemoroidů po parciální gastrektomii úzce souvisí s chirurgickým výkonem a chirurgickým výkonem resekce žaludku. Ke snížení výskytu vnitřních hemoroidů lze přijmout následující cílená opatření:

1. Vyberte anastomózu ve stylu Billroth I.

Po velké gastrektomii, gastroduodenální anastomóze Billroth I, je gastrointestinální trakt v zásadě blízký normální anatomii, fyziologickému stavu, méně komplikacím, dosud nebyl ve většině resekcí žaludku vidět, Billroth I gastroduodenal Zpráva o anastomotické operaci s vnitřními hemoroidy, kvůli určitému napětí po gastroduodenální anastomóze, je zadní prostor uzavřen, pooperační patofyziologické změny jsou malé a příčná mezenterická membrána je po gastrektomii blokována Výskyt sputa má preventivní účinek, a proto by se za předpokladu neovlivnění léčebného účinku měla použít anastomóza typu Billroth I. pro benigní léze žaludku a žaludeční antrum.

2. Odstraňte nebo zmenšete zadní mezeru

Zadní anastomóza je potenciální základ pro výskyt vnitřních hemoroidů.V případě žaludeční resekce typu Billroth II a žaludeční anastomózy typu žaludku je stále kontroverzní, zda je nutné uzavřít zadní prostor, někteří lidé si myslí, že gastrická resekce typu Billroth II a gastrická jejunostomie mezeru uzavřela. Trvá méně času, je snadno ovladatelný, eliminuje existenci zadní vůle a je mimořádně účinným opatřením, aby se zabránilo výskytu vnitřních hemoroidů. Většina vědců se domnívá, že okraj zadní mezery je nepravidelný a šev není vhodný pro průchod střevní stěnou. Při opravě existují určité potíže a nesprávné uzavření je často kontraproduktivní. Nesprávné stehy mohou dokonce tvořit krypty nebo zkreslení a dokonce vést k jejímu vstupnímu sputu, výstupnímu sputu nebo příčnému obstrukci tlustého střeva. Není nutné zašívat jejunum do dutiny mezi iliakálním hřebenem a příčným tlustým střevem. Poslouchejte to přirozeně a vytvářejte blokovací těsnění.

Během operace mohou být přijata odpovídající opatření, jako je zkrácení vstupní sputa atd., Které mohou redukovat zadní mezeru, což je výhodné pro snížení pravděpodobnosti výskytu sputa. Při provádění operace na vnitřních hemoroidech by měla být mezera po resetu rutinně šitá, aby se zabránilo opakování interního krvácení. .

3. Zkraťte délku vstupního portu

Mnoho zpráv potvrdilo, že výskyt vnitřních hemoroidů úzce souvisí s dlouhým vstupem do sputa, a proto ať už je to jejunální anastomóza před nebo po tlustém střevě, zkrácení jeho délky a zmenšení zadní mezery výrazně sníží výskyt vnitřních hemoroidů. Žaludeční resekce typu Billroth II, gastrická jejunostomie, délka stenózy, která se vyskytuje v jejunu, se musí lišit od osoby k člověku, za předpokladu, že v anastomóze není napětí, žádné příznaky komprese, čím kratší, tím lepší, délka vstupu: po tlustém střevu Gastrointestinální anastomóza, obvykle 6 ~ 8 cm; střevní jejunální anastomóza v tlustém střevě je vhodná 8 ~ 10 cm (ne více než 12 cm), příliš dlouhá je náchylná k vnitřním hemoroidům, příliš krátká způsobí syndrom vstupu ve sputu, někteří učenci obhajují použití tlustého střeva po pokusu Důvodem anastomózy je to, že délka vstupní píštěle může být zkrácena, zejména u pacientů s dlouhou příčnou mezenterickou membránou.

Peytova (1984) studie lokálních anatomických rysů duodena a iniciace jejunalu potvrdila, že existují variace v dvanáctníku a dvanáctníku jejunum a poloha dvanáctníku závisí na Treitzově vazu. Délka Treitzova vazu, čtvrtého segmentu volného duodena, může měnit různé anatomické variace a může vést k tomu, že proximální konec jejunum odpovídá zbytkovému žaludku, čímž se zkracuje délka vstupní píštěle a zabraňuje se vstupnímu syndromu. A výskyt viny.

U pacientů s hypertrofickou omentální hyperplázií je nejlepší odstranit přední gastrointestinální gastrojejunostomii, aby se zkrátila délka vstupní píštěle a zmenšila se zadní mezera.

4. Vyberte správný způsob, jak se vejde

Protože většina duodenálního jejunum je lokalizována na levé straně páteře, jejunální vstup předního jejunum do malé zakřivené anastomózy může způsobit anatomický vztah mezi vstupem enterálního střeva a jeho mezangiální přední a zadní symetrie, a tak snadno vede k Pooperační vnitřní hemoroidy by měly být odebrány pokud možno po zavedení tlustého střeva do malé zakřivené anastomózy nebo velké lukové anastomózy před tlustým střevem, aby se zkrátila délka jehounální vstupní píštěle a zabránilo se křížové změně střeva a mezentérie.

5. Pooperační strava by měla být vhodná fyzická rehabilitace

Kvalita a množství stravy úzce souvisí s gastrointestinální dysfunkcí, zejména po určité adhezi v břišní dutině po operaci břicha, závažná fyzická aktivita nebo přejídání po jídle pravděpodobně způsobí dysfunkci gastrointestinální motility a vyvolá vnitřní hemoroidy. Vyhněte se tomu, malé množství jídla po operaci žaludku, by mělo být lehké, snadno stravitelné, vyhnout se namáhavým činnostem po jídle.

6. Oprava otevření membrány by měla být spolehlivá

Příčná mezenterická membrána je u kořene otevřená, opravená a fixovaná a neměla by být příliš vysoká, aby se zabránilo výskytu příčné mezenterické ruptury.

Pooperační komplikace vnitřních hemoroidů Komplikace akutní pankreatitida

Duodenální prasknutí pařezu

Vnitřní hemoroidy se vyskytují v krátkodobém horizontu po operaci, protože duodenální pahýl se dosud nezahojil pevně a vstupní obstrukce sputum způsobená vnitřními hemoroidy může způsobit duodenální žluč, hromadění pankreatické šťávy a retenci dilatace. Tlak se zvyšuje a protrhává.

2. Akutní pankreatitida

Malý počet pacientů může mít akutní pankreatitidu kvůli vnitřním hemoroidům v důsledku:

(1) Vstupní sputum způsobuje obstrukci vstupního sputa, následovanou duodenální žlučou, hromaděním pankreatické šťávy, zvýšeným vnitřním tlakem, což způsobuje, že duodenální šťáva proudí zpět do slinivky břišní, způsobuje akutní pankreatitidu.

(2) Výstup 襻 疝 lze také vtlačit do jejunu, aby způsobil obstrukci vstupního sputa, a poté vyvolat akutní pankreatitidu, krev pacienta, amylázu moči je výrazně zvýšen.

Pooperační resekce příznaků interních hemoroidů Časté příznaky Bolest břicha, bolest břicha, metabolická acidóza, nauzea, distenze břicha, porucha žilního refluxu, přetrvávající bolest, podráždění peritoneální, pohybová otupělost

Po vnitřní gastrektomii se vnitřní hemoroidy vyskytují většinou v časném pooperačním období, nejkratší jsou 2 dny po operaci, asi polovina z nich se vyskytuje do 1 měsíce po operaci a 1/4 se vyskytuje do 2 až 12 měsíců po operaci. Zbytek se objevil 1 rok po operaci.

1. Akutní střevní obstrukce

Hlavními příznaky jsou akutní obstrukce tenkého střeva na vysoké úrovni, z nichž většina je akutní a klinický proces je nebezpečný. Pokud diagnóza a léčba nejsou aktuální, může být úmrtnost až 40%. Jakmile se po gastrektomii vyskytnou vnitřní hemoroidy, často se vyskytuje velké množství tenkého střeva. V zadním prostoru není kvůli proximálnímu proniknutí jejunu zřejmá distenze břicha pacienta, zvracení je častější, ale klinické příznaky a známky vnitřních hemoroidů a výstupní píštěle jsou odlišné.

(1) Vstup 襻 疝: více se projevuje jako přetrvávající bolest v horní části břicha, méně zvracení a zvracení neobsahuje žluč, nadýmání není zřejmé, horní břicho se často dotýká něžné hmoty, zvuky střeva nejsou Pronikl do, zřídka vonící zvuk vody.

(2) Výstup 襻 疝: projevuje se jako paroxyzmální křeče v horní části břicha nebo v horní části břicha, většina pacientů s bolestí zad, zvracení, zvracení obsahuje žluč, distenze břicha je relativně zřejmá, může cítit střeva Zvuk chrápání nebo plynu nad vodou, žádná břišní hmota, rentgenové vyšetření žaludeční trubice do jódu je vidět ve zbytkovém žaludku zpoždění vyprazdňování kontrastní látky a / nebo obstrukce výstupního sputa, šikmá pozice viditelný výstup 袢 je umístěn za vstupem 袢Kromě toho může být vstupní sputum pacienta, který je propuštěn z iliakálního hřebenu, také blokováno kompresí na kotníkovém prstenci, což má jak příznaky, tak i známky jehounální vstupní fistuly a výstupní obstrukce fistuly.

2. Difuzní peritonitida, toxický šok

Jak nemoc postupuje, dilatace střevní trubice, porucha cirkulace střevní stěny a dokonce i strangulace, pokud ji nelze vyřešit v čase, porucha cirkulace střevní stěny se zhoršuje, objevuje se nekróza tenkého střeva, difuzní peritonitida, kvůli nekróze tenkého střeva, difúzní Peritonitida, velké množství absorpce toxinů, u pacientů se může rychle vyvinout toxický šok, někteří pacienti mají hlen a krev, fyzikální vyšetření: výrazná abdominální distenze, střevní zvuky zeslabené nebo zmizené, zjevné peritoneální podráždění, perkusní mobilní otupení pozitivní, břišní propíchnutí a hemoragická tekutina Celé tělo vykazovalo zvýšenou tělesnou teplotu, jemnou tepovou frekvenci, malý rozdíl tlakových pulzů, méně moči a žádné zjevné zlepšení příznaků léčby šokem.

3. Poruchy rovnováhy vody, elektrolytů a kyselin

V důsledku neschopnosti jíst a častého zvracení dochází ke ztrátě velkého množství gastrointestinální tekutiny a žluči, zúžená střevní trubice je příliš rozšířená, porucha žilního návratu způsobená kompresí střevní stěny, plazma unikající do střevního lumenu a břišní dutiny a zúžení střeva způsobuje velké množství ztráty krve atd. Voda, snížený objem krve a metabolická acidóza.

Vyšetření vnitřních hemoroidů po resekci

Krevní test

(1) Počet a klasifikace bílých krvinek: obecně se zvyšuje, čím širší je rozsah zánětu, tím závažnější je infekce, tím je zřejmé zvýšení počtu bílých krvinek.

(2) Hemoglobin a hematokrit: Tělo je silně dehydratováno, krev je koncentrována a hemoglobin a hematokrit jsou mírně zvýšené.

2. Sérové ​​elektrolyty (K, Na, Cl-) mohou odrážet rovnováhu vody, elektrolytu a kyselé báze.

3. Analýza krevního plynu pH snížené, SB sníženo, BE záporná hodnota, PCO2 vykázal kompenzační pokles, s ohledem na možnost metabolické acidózy.

4. Sérová amyláza nad 500 U naznačuje akutní pankreatitidu, protože sérová amyláza se zvyšuje během 2 až 12 hodin po nástupu a po 48 až 72 hodinách se vrátí k normálu. V této době lze měřit celkové množství amylázy v moči po dobu 2 hodin a amyláza v moči překračuje Při 300U je diagnostická přesnost vyšší.

5. Hodnota clearance amylázy / kreatininu U akutní pankreatitidy je více renální amylázy než kreatininu, takže hodnota> 5 je vysoce známkou akutní pankreatitidy.Pokud jde o jednoduchou vstupní překážku ve sputu, může být zvýšena sérová amyláza, ale amyláza / hodnota clearance kreatininu se nezvyšuje, má význam pro diferenciální diagnostiku.

Pomocná kontrola

1. Rentgenový břišní prostý film

V levém horním břiše je zvětšená střevní píštěl, hladina kapaliny v malém omentu, kompresní deformace zbytkového žaludku a další známky mechanické obstrukce.

2. Rentgenová gastrointestinální angiografie

Jodové činidlo se vstřikuje žaludeční trubicí, aby se ukázala překážka ve výstupu sputa, a šikmý nátěr ukazuje, že výstup output je umístěn za vstupem 襻.

Diagnostická diagnostika vnitřních hemoroidů po resekci

Diagnóza

Výskyt tohoto onemocnění je nízký, časné příznaky jsou atypické a diagnóza je obtížná. U osob podezřelých z komplikace s pooperačními interními hemoroidy by měly být podrobně pochopeny následující stavy: včetně a analýzy klinických příznaků, při resekci žaludku typu Biumth II, chirurgii Pacient by měl být považován za následující stavy.

1. Pacienti s velkou anamnézou gastrektomie v anamnéze by měli věnovat pozornost chirurgickému zákroku, rozsahu resekce žaludeční tkáně, délce jejuna a metodě anastomózy žaludku v žaludku (před nebo za tlustým střevem je proximální jejunum malé nebo zakřivené). Poloha příčného mezenterického otvoru a poloha fixovaná na zbytkovém žaludku.

2. Klinické projevy pacientů s anamnézou gastrojejunostomie (Billroth II chirurgie) s velkou gastrektomií, je vysoce pravděpodobné následující provedení.

(1) Náhlý nástup, rychlý vývoj, ucpaná střevní obstrukce, difúzní peritonitida a toxický šok v krátkodobém horizontu.

(2) přetrvávající bolest v horní části břicha, paroxysmální zhoršení, doprovázené bolestí v oblasti zad nebo ozářením na levém rameni, nevolnost, zvracení častěji (může obsahovat žluč), bolest břicha po zvracení stále nezmírňuje, jako je menší zvracení, zvracení Žluč obsahující lze považovat za možnost vstupu sputa, zvracení je vysoké, zvracení je časté a zvracení obsahuje žluč, což je považováno za výstupní sputum.

(3) Známky: V břiše se vyskytují chirurgické jizvy, břišní distenze pacienta není zřejmá, levé horní břicho je něžné, svaly jsou napjaté a hmota se často dotýká. Zvuky střeva nejsou hypertyreóza a zvuk vody a vody je malý; Je zřejmé, že celé břicho je značně něžné a zvuky střev jsou časnou hypertyreózou.V těžkých případech je puls rychlý, studený pot, bledý, nízký krevní tlak a další uškrcená střevní obstrukce.

Diferenciální diagnostika

Nemoc by měla být odlišena od anastomotické obstrukce nebo ruptury, dalších příčin obstrukce sputa a pooperační pankreatitidy a dalších komplikací. Mnoho klinických údajů potvrdilo, že ruptura pařezového pahýlu, střevní obstrukce, vnitřní hemoroidy po operaci žaludku Takové komplikace mohou způsobit zvýšenou sérovou amylázu, která se snadno diagnostikuje jako pooperační akutní pankreatitida. Relevantní údaje nejsou neobvyklé, a proto se při zvýšení sérové ​​amylázy pečlivě zváží možnost souvisejících nemocí, aby se zabránilo opožděnému chirurgickému zákroku.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.