Poranění dvanácterníku

Úvod do duodenálního poškození Duodenální poranění je vážné intraabdominální poranění, které představuje asi 3 až 5% intraabdominálních poranění. Duodenum sousedí s játry, žlučníkem, slinivkou a velkými krevními cévami, proto duodenální poranění často zahrnuje jedno nebo více poškození orgánů. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: střevní fistula

Příčina duodenálního poranění

(1) Příčiny onemocnění

Existují dvě hlavní příčiny duodenálního poranění, a to trauma břicha a iatrogenní poškození. První je rozděleno do dvou kategorií: uzavřené a otevřené zranění, které je často způsobeno endoskopií a léčbou a pravou hemicolectomií, cholecystektomií. Chirurgie, resekce pravé ledviny a jiná zranění způsobená chirurgickým zákrokem.

Mechanismus uzavřeného duodenálního poranění způsobeného pohmožděním břicha je obecně považován za způsobený vnější silou, která přímo tlačí duodenální trubici na bederní obratlové tělo, přičemž poraněná část je převážně duodenální sestupná část, dvanáct prstů. Na křižovatce střeva a jejunum je dvanáctník ve fixní poloze a je s ním spojeno volné. Když je horní konec jejunu při zranění náhle zatažen, generovaná střihová síla způsobí prasknutí distálního konce dvanáctníku. Předpokládá se, že duodenální jejunum je ostrý úhel. Když je pylorický svěrač uzavřen, může se duodenum stát uzavřeným sputem. Vnější síla působí na střevní trakt a způsobuje náhlý nárůst tlaku v lumen, což způsobí prasknutí střeva.

(dvě) patogeneze

Duodenum je vystaveno různým stupněm vnější síly a může vykazovat různé typy poškození:

Lehčí tvoří hematom pro pohmoždění střevní stěny Hematom mezi dvanáctníkem může existovat pod sliznicí, intramuskulární nebo suberosální, nejčastěji pod serózou, větší hematom může blokovat duodén, klinicky se objevují Příznaky vysoké střevní obstrukce, jako je zvracení žluči, vedou k dehydrataci a nerovnováze elektrolytů.

V těžkých případech je perforace prasklá, protože první polovina duodena je v břišní dutině a druhá polovina je v peritoneální dutině, může se prasklá perforace vyskytovat v břišní dutině nebo se může vyskytnout v pobřišnici a k ​​prasknutí a perforaci dochází v břišní dutině. Velké množství střevního obsahu přetéká do břišní dutiny, což způsobuje peritonitidu, klinické příznaky a příznaky jsou zřejmé, prasknutí a perforace vyskytující se v extraperitoneálním prostoru, způsobující infekci retroperitoneálního prostoru, klinické příznaky a příznaky nejsou zřejmé nebo zpožděné, pankreas a jaterní žlučovod Anatomický vztah často zahrnuje poranění a v některých případech může dojít k poškození dvanácterníku velkých krevních cév a k masivnímu krvácení. Mnoho z výše uvedených důvodů může způsobit šok u pacienta.

Prevence poškození dvanáctníku

Zabraňte úrazům a poranění iatrogenními.

Komplikace duodenálního poranění Komplikace, střevní septikémie

1. Duodenální fistula je běžnou závažnou komplikací po duodenálním poranění, podle statistického výskytu asi 50%, jejího výskytu a zmeškané diagnostiky a léčby, nesprávného fungování, anastomotického krevního oběhu nebo napětí a duody Infekce kolem střeva a dalších faktorů, většinou nastala 5 až 7 dní po chirurgickém zákroku, jakmile je doprovázena abdominální nebo retroperitoneální infekce a sepse, je úmrtnost až 50% až 70%.

2. Překážka duodenálního poškození způsobeného stenózou po šití, projevující se hlavně jako zvracení.

Příznaky duodenálního poranění Časté příznaky Břišní svaly Changchang Tenzní bolest břicha Břišní bolest Subkutánní emfyzém Břišní něha Nausea Bolest břicha

Klinické projevy se liší v závislosti na rozsahu zranění a přítomnosti nebo nepřítomnosti složeného poškození.

Břišní duodenální ruptura, klinické projevy jsou zřejmé, zejména náhlá těžká bolest břicha, s pravou stranou jako hmotnost, doprovázená nevolnost, zvracení, se zvýšením peritoneálního výpotku a peritonitidy, nadýmání a zastavení Qi, citlivost horní části břicha a břišní svalové napětí, zvuky střev zmizely, tupost jater klesla.

Hematom duodenální stěny, klinické projevy jsou obvykle v počátečním stádiu mírné, výše zmiňované bolesti břicha a citlivost jsou hlavní, následované obstrukčními symptomy, opakovaným biliárním zvracením, se zvýšeným zvracením se může objevit rovnováha vody a elektrolytů a kyselin Porucha, pokud obrovský hematom po traumatu stlačí druhý a třetí segment dvanáctníku, může dojít k rozsáhlé nekróze a perforaci dvanáctníku.

Roztržka extraperitoneálního duodena se často vyskytuje po těžkém tupém traumatu horního břicha. Může dočasně ztratit vědomí, ale po několika minutách se zotaví. Neexistuje žádné zvláštní nepohodlí. Může se dokonce i nadále pohybovat a pracovat. Po určité době se postupně cítí nepřetržitě. Sexuální bolest břicha a může mít nevolnost, zvracení, zvracení, krev, bolest břicha se obecně omezuje na pravý horní břicho nebo záda a postupně se zhoršuje, protože retroperitoneální testikulární nerv a sympatický nerv doprovázející spermatickou tepnu jsou stimulovány střevním výpotkem, dokonce Může dojít k bolesti semen a erekci penisu, k fyzickému vyšetření pravého horního břicha nebo zadních bolestí zad a k subkutánnímu emfyzému, k časnému mírnému rozšíření břicha, k napětí břišního svalu není významné, ke střevnímu útlumu dochází nebo dochází ke zmizení, tělesné teplotě, pulsu, dýchání V počátečním stádiu nedošlo k žádné významné změně, ale s postupujícím onemocněním se výše uvedené klinické projevy postupně zvětšovaly nebo se staly zřejmými. Dokonce i něha se může rozšířit do oblasti pravé ledviny, vnitřní okraj pravého bederního svalu a pravý břicho se rozbíjející hlas se postupně rozšiřovaly.

Vyšetření duodenálního zranění

1. Krevní režim Počet bílých krvinek je zvýšen.

2. Sérová amyláza je zvýšená.

3. Diagnostická punkce nebo výplach břišní dutiny Pokud je světle žlutá žlučová tekutina odebrána, jedná se většinou o poranění dvanáctníku nebo žlučových cest.

4. Rentgenová inspekce

(1) Břišní rentgenový prostý film: podívejte se na volný plyn pod podpaží, stín psoasového svalu je rozmazaný, duodenální dutina, volný plyn a / nebo kapalina v pravém předním mezifalašním prostoru jsou shlukovány a stín pravé ledviny je rozmazaný. Trávicí diploid, více lze jasně diagnostikovat, ale časný rentgenový film je obtížné najít jeho typický rentgenový výkon, duodenální rupturu, břišní epidurál lze vidět na hladkém filmu, hromadění plynu kolem pravé ledviny a psoas Plyn často vstupuje do příčné mezenterické membrány. Aby nedocházelo k záměně s plynem v příčném tlustém střevě, může být prováděno několikanásobné natáčení v pravidelných intervalech. Pokud je plyn akumulován v příčném tračníku tlustého střeva, poloha plynu se mění málo, pokud je film pořízen 24 hodin po zranění, Plyn může značně expandovat za retroperitonem, někdy sahajícím oběma stranami dolů k pánvi a až k mediastinu.

(2) Když duodenum praskne, plyn často vstoupí do příčného mezentérie. Aby se zabránilo záměně s plynem v příčném tlustém střevě, lze v pravidelných intervalech odebrat vícekrát. Pokud se plyn hromadí v příčném tračníku tlustého střeva, poloha plynu se příliš nezmění. ;

5. Trávicí angiografie

U pacientů s mírnějším onemocněním a nejasnou diagnózou lze pro duodenální angiografii použít orální kontrastní látky rozpustné ve vodě. Diagnóza může být jasná. Je-li duodenum protrženo, lze kontrastní činidlo vidět po injekci kontrastního činidla rozpustného ve vodě žaludeční trubicí. Přetéká z prasklého portu.

6. Duodenální vyšetření

Pokud diagnózu nelze potvrdit a stav je povolen, je pro přesnou diagnózu užitečná duodenosskopie.

7.CT skenování

Někteří autoři uvádějí, že časná diagnóza retroperitoneální ruptury dvanáctníku s CT břišním CT je citlivější než běžné rentgenové filmy a lze ji považovat za prostředek včasné diagnózy. Jeho CT vlastnosti jsou: mimo dvanáctník, před pravou ledvinou. Hromadění volného plynu nebo tekutin v mezeře, rozmazaný stín v pravé ledvině, dilatace duodena, kontrastní látka může být přerušena bez vstupu do distálního duodena.

Diagnostika a identifikace duodenálního poškození

Diagnóza

Pro diagnózu duodenálního poškození, zejména retroperitoneálního poškození, je obtížné diagnostikovat a vynechat diagnózu a diagnostikovat duodenální poškození, a to nejen k určení, zda je poškozeno nebo ne, ale také k určení vážného poškození. Rozsah a kombinace poškození jiných orgánů má velký význam pro volbu léčby a chirurgický přístup pacienta.

Předoperační diagnostika

1) intraabdominální ruptura dvanáctníku:

Po traumatu břicha, je-li duodenum roztrženo intraperitoneálně, žluči, pankreatické šťávě, duodenální šťávě apod. Proudí do břišní dutiny, což způsobuje těžkou peritonitidu, dokonce i tukovou nekrózu, příznaky peritonitidy a známky systémové infekce, tedy diagnózu Je to snazší, ale je třeba si uvědomit, že u některých pacientů mohou být příznaky zmírněny po časné těžké bolesti břicha a dokonce zmizí i bolest břicha. Nazývá se „přechodná remise“. Možné důvody jsou: perforace svalové stěny střeva, prolaps střevní sliznice Zabraňte tomu, aby střevní obsah pokračoval v přetečení: Pokud je střevní obsah tekoucí do břišní dutiny neutralizován peritoneálním exsudátem a zředěn, peritoneální stimulace je zmírněna, ale s postupujícím onemocněním se bakteriální peritonitida postupně formuje a bolest břicha progresivně progreduje. Symptomy systémové otravy jsou stále patrnější.

(2) Duodenální mimotělní ruptura:

Jakákoli anamnéza traumatu horní části břicha, pomalé bolesti pravé horní části břicha, zejména bolesti zad a zvracení a peritoneální podráždění nejsou zřejmé, by měla zvážit poškození retroperitoneálních orgánů, jako je zvracená krev, žádné klinické projevy poškození ledvin. (hematurie, bolest ve sputu v oblasti ledvin atd.), může být duodenální retroperitoneální ruptura, je-li nalezen subkutánní emfyzém, je důkaz o klinické diagnóze jasnější a někdy rentgenové snímky břicha ukazují akumulaci plynu v retroperitoneální tkáni, jasně zobrazeny Z obrysu ledvin nebo průhlednější oblasti podél obratle ke střednímu konci kotníku je stín psoasového svalu rozmazaný.Pokud jsou tyto rentgenové příznaky nalezeny, diagnóza může být v zásadě potvrzena, ale negativní výsledek nemůže vyloučit roztržení extraperitoneální části dvanáctníku. Vyšetření barnatým jídlem se obvykle nepoužívá při diagnostice ruptury dvanáctníku a v případě potřeby lze použít orální jodovou angiografii.

(3) Hematom mezi dvanáctníkem:

Jedná se o zvláštní druh poranění, diagnóza je obtížnější, hlavní příznaky jsou bolest v horním břiše po poranění, nevolnost, se zvýšením hematomu, může dojít k vysoké střevní obstrukci nebo žlučovodu, obstrukci pankreatu, atd., Pravé horní břicho může být U bloku lze zjistit, že jídlo má specifičtější označení „šroubová pružina“, diagnostika může pomoci B-ultrazvuk, CT a další zobrazovací vyšetření.

Dětská ruptura způsobená penetrací traumatu břicha často vyžaduje otevřený průzkum k potvrzení diagnózy. Pi Shoumin shromáždil 16 případů duodenálního traumatu za posledních 10 let. To bylo potvrzeno B-ultrazvukem, CT nebo laparotomií. Intraabdominální ruptura dvou prstů (18,75%), 8 případů (50%) extraperitoneální ruptury, 2 případy (12,5%) hematomu duodenální stěny a 3 případy ruptury dvanáctníku způsobené pronikavým traumatem (18,75%), všechny tři případy byly vyloučeny laparotomií a ruptura způsobená poraněním penetrací dvanácterníku byla během operace potvrzena.

Stručně řečeno, typ duodenálního poranění je odlišný a jeho klinické projevy jsou zcela odlišné: Pokud dojde ke kombinovaným poraněním včetně nitrobřišních orgánů a orgánů mimo břicho, často se skrývají příznaky duodenálního poranění, což komplikuje klinickou diagnózu a shrne se následující příznaky. Zkontrolujte diagnózu, která přispívá k poškození dvanáctníku:

1 poranění pronikající do břicha, odtok žluči z rány; uzavřené poranění krku, podpaží, horní části hrudníku, zad a konečníku, výslovnost sputa a sputa a subkutánní emfyzém.

2 Po traumatu břicha jsou břišní příznaky relativně mírné a celkový stav se zhoršuje nebo doprovází krev a amyláza moči je zvýšená.

3 Břišní hladký film se nachází v retroperitoneu, úhlu bránice, pravé ledvině, bederních obratlících nebo biliárním traktu, svaly v pase jsou rozmazané, ale ledviny jsou čisté.

4 Zkouška vstřikováním gastrointestinálního plynu zjistila vyšetření břišního nebo retroperitoneálního plynu nebo gastrointestinálního vodného roztoku z vnějšku duodenální dutiny.

Při diagnostice mohou dále pomoci 5B ultrazvuk, CT sken a další zobrazovací vyšetření nebo laparoskopické aplikace.

2. Průzkumná laparotomie

U pacientů s podezřením na duodenální poranění může být kvůli nejasné diagnóze a při explorativních indikacích laparotomie provedena laparotomie k potvrzení diagnózy a může být léčena podle intraoperačních nálezů, laparotomie v dvanáctníku. V diagnostice a léčbě zranění má důležité diagnostické a terapeutické účinky.

Předoperační klinické projevy duodenálního poškození jsou atypické a je pravděpodobné, že dojde k nesprávné diagnóze a zmeškané diagnóze. V laparotomii může dojít také ke zmeškané diagnóze Pi Zhimin a další se setkali se dvěma pacienty s duodenálním poraněním, z nichž 1 byl mimo nemocnici. Když byla provedena laparotomie, nebyl peritoneální průzkum otevřen, takže diagnóza duodenálního poškození byla vynechána. V jiném případě chirurgie extrauteriny, ačkoli byl prozkoumán dvanácterník, bylo opraveno pouze zranění přední stěny a prasknutí zadní stěny bylo vynecháno. Dva pacienti byli převedeni do druhé nemocnice Xiangya na Střední jižní univerzitě. Diagnóza byla potvrzena reoperační laparotomií, takže během průzkumu byly zjištěny následující stavy a mělo by se zvážit poškození dvanáctníku:

1 Po retroperitoneálním podání dochází k žlučovému zbarvení nebo tukové nekróze nebo výslovnosti sputa.

2 příčný mezenterický kořen, střevní jaterní flexe, hematom po dvanáctníku.

3 retroperitoneální hematom s poškozením žlučovodů a pankreatu.

4 intraoperační angiografie pankreatického kanálu, nalezeno poškození pankreatického kanálu, zejména při poškození pankreatického žlučovodu.

5 u pravých ledvin, jater, dolního poškození žíly, je třeba zdůraznit, že během chirurgického zákroku by měly být podrobně vyšetřeny všechny části dvanáctníku, jako například: incize sestupu břišní peritoneální exploze sestupu a hlava pankreatu. Volné ohybové jaterní ohyby a příčné mezenterické vyšetření příčného řezu. Nebo byla příčná a vzestupná část vyšetřena avaskulární částí pravé strany příčného mezenterického kořene. Volné vazy vazů atd., Jakékoli známky podezřelého poškození zjištěného při průzkumu, jako jsou sraženiny nebo hematomy na stěně střeva, by měly být jasně zkontrolovány a neměly by se vynechat drobná a vícečetná poškození orgánů.

3. Posouzení stupně poškození dvanáctníku

Těžké nebo komplikované duodenální poškození znamená:

1 Obvod prasknutí duodenálního sestupu> 75%, sousedící nebo poškodil bradavku, ztráta duodenální krve.

2 Kuličková část, vodorovná část a stoupající část poškození jsou 50% až 100%.

3 zpoždění chirurgické léčby> 24 hodin, otok tkáně, zánět je zřejmý

4 v kombinaci s poraněním břišních orgánů: například poranění slinivky břišní, poranění dolních běžných žlučovodů, poranění velkých krevních cév, poškození ledvin, kombinované s těžkým poraněním kraniocerebrálních atd., Kromě provedení tlustého střeva, žlučníku, žlučových cest, pravé ledviny a dalších intraabdominálních viscerálních operací Protože nádor často napadá dvanáctník, je snadné odstranit dvanáctník při odstranění nádoru. Pokud je nalezen okamžitě, může být léčen přiměřeně k poškození. Pokud není během operace nalezen, může to mít vážné následky. Pei Minmin shromáždil řadu případů chirurgie pro různé malignity orgánů v břiše, bylo zjištěno, že 42 případů napadlo dvanácterník a 25 z nich mělo primární nádory a napadlo duodenální nádory. Při radikální operaci pro resekci bylo 13 pacientů podrobeno paliativní resekci primárního karcinomu a pouze primární karcinom byl odstraněn z duodenální stěny a odstraněn (vzhledem ke špatnému stavu pacienta nelze výše uvedenou operaci provést), 4 případy Při odstraňování primárního nádoru bylo duodenum neúmyslně poškozeno, u 3 případů bylo zjištěno, že při operaci duodenální ruptury došlo ke kontaminaci žluči. Proto byla okamžitě přijata odpovídající léčebná opatření a byly získány dobré výsledky, ale další 1 Oddělení nedokázalo detekovat a uzavřít břicho bezprostředně po operaci. Po druhém dni po operaci se zhoršil stav pacienta a byl převeden do druhé nemocnice Xiangya na Střední jižní univerzitě.Po laparotomii bylo zjištěno, že duodenum bylo protrženo a perforováno v místě nádorové invaze. Boční anastomóza Duodenum-jejunum Roux-Y po odstranění léze.

Poranění dvanáctníku může být vynecháno, ať už je chirurgicky prozkoumáno nebo před operací. Předoperační vynechání diagnózy bylo hlášeno až 60% až 80%, kterému by měli kliničtí lékaři věnovat zvláštní pozornost.

Diferenciální diagnostika

Měl by být odlišen od perforace způsobené dvanácterníkovým vředem.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.