Nezhoubný nádor žlučníku

Úvod do benigních nádorů žlučníku Nezhoubné nádory žlučníku jsou v posledních letech vzácné: V posledních letech se v důsledku vývoje a aplikace zobrazovacích diagnostických technik, zejména obecné aplikace B-ultrazvuku v biliární chirurgii, výrazně zvýšila detekce benigních nádorů žlučníku. Podle neúplných statistik v Číně se zhoubné nádory žlučníku Současně 4,5% až 8,6% případů cholecystektomie. Název benigních nádorů stěny žlučníku je poněkud matoucí: v předchozí literatuře byly benigní nádory žlučníku obecně označovány jako papilloma nebo polyp. Japonští učenci se odkazují na léze podobné žlučníku. V posledních letech se v Číně často používají jako polypoidlese lézí podobných žlučníku (PLG). Výše uvedené pojmenování není dokonalé. Ve skutečnosti léze podobné žlučníku v Japonsku také zahrnují rakovinu žlučníku a benigní nádory žlučníku nejsou úplně polypoidní léze. Proto je výše uvedený název pouze diagnostickým termínem pro morfologii a zobrazování. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,006% -0,008% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: žloutenka

Příčiny benigních nádorů žlučníku

(1) Příčiny onemocnění

Stručně řečeno, etiologie benigních nádorů žlučníku je stále nejasná, polypy žlučníku jsou patologicky papilární adenomy, které lze rozdělit do dvou typů: cholesterolové polypy a zánětlivé polypy, první je způsoben nadměrným tlakem žlučníku nebo abnormálním metabolismem cholesterolu. Cholesterolové částice se ukládají do bazální vrstvy slizničních epiteliálních buněk a tkáňové buňky jsou nadměrně expandovány. Někteří vědci se domnívají, že makrofágy na sliznici akumulují krystaly cholesterolu a akumulují se, což způsobuje zánět žlázové žlázy. Epiteliální hyperplázie a je vytvářena infiltrací velkého počtu zánětlivých buněk složených převážně z lymfocytů a monocytů.

Adenom žlučníku patří k jedné z proliferačních lézí žlučníku. Je to způsobeno hyperplazií sliznice žlučníku. Počet sinusů Luo-A roste a expanduje do vaku, který proniká hluboko do svalové vrstvy. Sínus a dutina žlučníku spolu komunikují a vytvářejí pseudo. Divertikulum.

(dvě) patogeneze

Patologické znaky různých lézí jsou shrnuty následovně.

Nezhoubný nádor žlučníku

(1) adenom: adenom je benigní nádor epitelu sliznice žlučníku, což představuje asi 23% benigních lézí žlučníku (tabulka 3), což představuje asi 1% případů cholecystektomie ve stejném období, častější u žen, příležitostně hlášené u dětí Některé případy jsou doprovázeny žlučovými kameny. Většina adenomů žlučníku je jednoduchá, s několika násobky; může se vyskytovat v kterékoli části žlučníku; hnědá až červená; průměrný průměr (5,5 ± 3,1) mm (1 ~ 25 mm), nejvíce Adenom je menší než 10 mm.

Adenomy žlučníku se dále dělí na papilární adenomy a nepapilární adenomy s podobnou mírou výskytu.

1 papilární adenom: lze rozdělit na pedicle a žádný pedicle, první je běžnější, zrcadlo ukazuje větev nebo větvovou strukturu, s tenkou vazivovou tkáňovou vazivovou tkáňovou vazbou spojenou se stěnou žlučníku, existuje jediná vrstva Krychlový epitel nebo sloupcový epitel je zakryt a je lepší migrovat s okolní normální sliznicí žlučníku.

2 nepapilární adenom: také známý jako duktální adenom, z nichž většina má pedikuly, nejviditelnější hyperplázie žlázy je obklopena mírným množstvím intersticiální vazivové tkáně, občas žláza vykazuje cystickou dilataci, zakrytá samostatná Sloupcový epitel je spojitý s epitelem sliznice žlučníku. Tento typ adenomu je způsoben hlavně tubulární proliferací žláz, nazývá se adenom a někdy se mění střevní metaplasie pohárových buněk nebo bazálních granulárních buněk.

Malé množství adenomů může být mezi papilárními adenomy a nepapilárními adenomy, jakož i žlučovými kameny, adenomy nebo adenomy.

Pokud jde o rakovinovou tendenci adenomů, stále existuje diskuse: Někteří vědci zastávají negativní názory a věří, že neexistuje přímý důkaz karcinogeneze adenomu. Vadheim (1944) nejprve ohlásil 4 případy rakoviny adenomu žlučníku a za posledních 30 let hlášil maligní transformaci adenomu. : A. Statistiky Podle domácích zpráv v roce 1989 je míra rakoviny adenomu asi 11,3%. V roce 1989 Ishikawa uvedl, že anatomický adenom (33%) byl významně vyšší než anatomický adenom (13%). V roce 1982 Kozulka hlásil 7 případů maligního adenomu, 6 případů papilárního adenomu, z nichž polovina obsahuje tubulární adenom; velikost B. adenomu a maligní vztah: Kozuka uvedl, že průměrný průměr benigního adenomu je (5,5 ± 3,1) mm Maligní adenom má průměrný průměr (17,6 ± 4,4) mm, takže se stanoví, že dobré a špatné břicho je omezeno na průměr 12 mm. Možnost maligní transformace je větší než 12 mm. Bai Jingliang (1986) se domnívá, že maximální průměr přesahuje 15 mm vypuklé léze žlučníku mají vysokou možnost malignity. Čínští vědci se domnívají, že lidé nad 10 mm by si měli být vědomi maligní transformace a nastavit tento index jako jednu z důležitých chirurgických indikací. V roce 1988 Koga uvedl 94%. Nezhoubné léze s průměrem menším než 10 mm, 88% zla Sexuální léze jsou větší než 10 mm, a proto, když nádor přesáhne 10 mm, měl by být považován za maligní. Ve skutečnosti již malé množství adenomů podstoupilo rakovinu, když je průměr menší než 10 mm, takže neaplikujte adenom menší než 10 mm; C. V roce 1982 Xiao Xiongxiong pozoroval, že jak se objem adenomu zvětšoval, intersticiální se zmenšil, žlázové cévy se k sobě přibližovaly, postupně se zvětšovalo jádro epiteliálních buněk a postupně se objevily některé pseudostratifikované epiteliální buňky. U velkých adenomů jsou epitelové buňky často narušeny, některá jádra jsou větší a pseudostratifikované uspořádání epitelových buněk je výraznější, což naznačuje, že adenomy vykazují známky maligní migrace v histologii; D. Kozuka pozoroval 79 V 15 případech (19%) invazivních karcinomů žlučníku byly zbytkové tkáně adenomu, což naznačuje, že některá karcinogeneze žlučníku pocházela z již existujících adenomových tkání.

Výše uvedené tipy:

1 adenom má vyšší míru rakoviny;

2 se zvětšujícím se adenomem se zvyšuje maligní poměr;

3 adenomová tkáň má histologické příznaky maligní migrace;

4 Značná část invazivních karcinomů žlučníku má zbytkovou tkáň adenomu. Výše ​​uvedené 4 body jsou dostatečné pro prokázání, že adenom žlučníku je prekancerózní léze rakoviny žlučníku.

Někteří lidé si také všimli, že věk rakovinných případů adenomu žlučníku je vysoký a existuje mnoho žen. Některá rakovina žlučníku nebo rakovina adenomu je doprovázena žlučovými kameny, proto se má za to, že adenom je rakovinný a přítomnost žlučových kamenů a jeho chronická mechanická stimulace žlučníkové sliznice. Úzce související adenomy bez žlučových kamenů zřídka maligní.

(2) Benigní nádory žlučníku odvozené z podpůrných tkání: tyto benigní nádory jsou vzácnější, včetně nádorů hemangiomu, lipomu, leiomyomu a granulózy a mikroskopických struktur hemangiomu, lipomu a leiomyomu Stejný typ nádoru, který se vyskytuje v jiných částech, je identický.

Nádor žlučníku granulosa (GCT) je velmi vzácný, ve světě je hlášeno pouze 20 případů, choroba se nazývá myoblastom granulosa, nemoc se častěji vyskytuje v cystickém kanálu, což je způsobeno extrahepatálním biliárním systémem GCT 37%, jak je vidět pouhým okem, cystický kanál je polypoidní, nahnědlá žlutá, těžší malá léze, způsobující stenózu a obstrukci kanálu, což vede k mucinózní cystu žlučníku, histologii ukazující neurogenní, intracelulární koníček Kyselé částice jsou silně pozitivní na PAS.Klinicky, angiografie žlučníku ukazuje, že žlučník není vyvíjen nebo nemá žádnou funkci. Dosud nebyly hlášeny žádné zprávy o maligní tendenci nádoru buněk žlučníku granulosa.

2. pseudotumor žlučníku

Žlučníkový pseudotumor je často označován jako neoplastická léze, zejména polypy, proliferativní léze a tkáňová ektopická onemocnění. Mezi nimi jsou nejčastějšími polypy žlučníku, díky rozšířené aplikaci ultrazvukových zobrazovacích technik, detekci žlučníkových polypů Sazba se výrazně zvýšila.

(1) polypy žlučníku: Podle statistik v roce 1989 tvořily žlučníky polypy 67% benigních nádorů žlučníku. Polypy žlučníku byly klasifikovány do polypů cholesterolu a zánětlivých polypů, z nichž většinu tvořily polypy cholesterolu (67%).

1Colesterol polyp: je lokální projev poruchy metabolismu cholesterolu, výskyt žádného významného rozdílu v pohlaví, se může objevit v kterékoli části žlučníku, v malém počtu případů doprovázených žlučovými kameny, z nichž většina je vícenásobná, malá část jediného vlasy, vzhled žluté Je lobulovaný nebo podobný moruše, je měkký a snadno spadnutelný a je spojen se sliznicí žlučníku. Některé stonky jsou štíhlé, polypy se mohou ve žlučníku houpat, některé jsou silné a krátké, polypy jsou malé uzlíky a polypy se liší velikostí. Obecně 3 až 5 mm, většina z nich je menší než 10 mm, příležitostně polypy s průměrem 10 mm. Histologie ukazuje, že polypy jsou složeny z nahromaděných buněk pěnové tkáně, jejichž povrch je pokryt jedinou sloupcovou epitelí, a občas je žlučník uložen jako jahoda cholesterolem. Změna, cholesterol polypy nemají žádnou tendenci k nádoru a žádné zprávy o maligní transformaci.

2 zánětlivé polypy: jednoduché nebo vícenásobné, o velikosti přibližně 3 ~ 5 mm, silné nebo není patrné, barva podobná sousední sliznici nebo mírně červená, mohou být doprovázeny žlučovými kameny, často doprovázenými závažným chronickým zánětem žlučníku, histologií Fokální žlázová epiteliální hyperplázie s vaskulární intersticiální vazivovou tkání a zjevnou infiltrací zánětlivých buněk, epitel je podobný sousednímu epitelu sliznice žlučníku a nebyly hlášeny žádné zprávy o maligní tendenci polypů cholecystitidy.

(2) proliferativní léze žlučníku: včetně adenomyózy a adenomatózní hyperplazie.

1 hyperplázie podobná adenomyóze: je druh hypertrofické hyperplázie žlučníku v důsledku proliferace žlučníku, epitelu žlučníku a hyperplázie hladkého svalstva, rozdělený do tří typů, omezený, segmentální a difúzní, omezený adenomyom Hyperplasie, drtivá většina se vyskytuje na dně žlučníku, často označovaná jako adenomyom.

Existuje mnoho jmen pro adenomyózu, ale název této choroby je nejvhodnější. Christensen věří, že nemoc není nádor a nemá žádnou maligní tendenci, nicméně v roce 1987 Paraf ohlásil dva případy hyperplazie podobné adenomům, jeden případ U adenokarcinomu s depozicí cholesterolu je druhým skvamocelulárním karcinomem a v literatuře jsou 4 podobné zprávy, takže se onemocnění považuje za benigní lézi, ale může dojít k rakovině.

Lézie viděné pouhým okem jsou semilunární uzly s průměrem 5 až 25 mm, s centrální umbilikální depresí. Segmentální a difúzní léze jsou ovlivněny hlavně různým rozsahem, léze jsou šedavě bílé a mají většinu. Malá cystická dutina.

Histologické rysy jsou hlavně hyperplazie epitelu žlučníku a hladkého svalstva. Epiteliální hyperplázie je nejvýznamnější ve středu léze. Okolní žlázy mají často cystickou dilataci a jsou naplněny hlenem. Expandovaná žláza může ve většině případů mít ukládání vápníku. Ve stromě je mírná infiltrace zánětlivých buněk.

Muto Ryo (1986) zdůraznil, že diagnostická kritéria pro toto onemocnění byla: „Ve vzorcích tkáně se proliferuje více než 5 RAS na 1 cm, což má za následek léze stěny žlučníku, které jsou větší než 3 mm.“

2 hyperplazie podobné adenomu: fokální nebo difúzní zahušťování sliznice, rozděleno do dvou typů klků a houby, vilus se vyznačuje vysokou papilární sliznicí, houbou je rozvětvená žláza U maligních případů spojených s tímto onemocněním nebyly hlášeny charakteristiky, které jsou někdy doprovázeny cystickou dilatací.

3 tkáňová ektopická choroba: toto onemocnění je vzácné, hlášená ektopická tkáň má žaludeční sliznici, sliznici tenkého střeva, slinivku břišní, játra a štítnou žlázu atd., Všechny uzly ektopické tkáně jsou umístěny ve stěně žlučníku, cystickém duktu Více obyčejný v okolí, pouhé oko se objeví do uzlů dutiny žlučníku, velikost 10 ~ 25 mm, sekce je šedavě bílá, může být identifikována podle různých charakteristik tkáně, například žaludeční sliznice ektopické onemocnění lze vidět pod stěnami a hlavními buňkami; sliznice tenkého střeva Ektopické, viditelné Panethovy buňky atd.

4 další benigní pseudotumor: vzácnější, včetně granulomu tvořeného parazitárními infekcemi, traumatického neuromu a šicího granulomu a fibrogranulomatózního zánětu.

Benigní prevence nádoru žlučníku

1. Udržujte šťastný stav mysli, rozvíjejte dobré stravovací návyky, rychlé občerstvení, jíst méně husté jídlo, nepijte tvrdý alkohol.

2. U lidí starších 40 let, zejména u žen, by se mělo sledovat pravidelné B-ultrazvukové vyšetření, nalezená cholecystitida, žlučové kameny nebo polypy atd. A mělo by být zjištěno, že změny stavu by měly být léčeny včas.

Benigní komplikace nádoru žlučníku Komplikace

Pacienti se žlučovými kameny mohou mít příznaky žlučových kamenů a občas některé papilární adenomy žlučníku odpadnou a mohou vést k obstrukční žloutence. Chirurgická léčba benigních nádorů žlučníku je uspokojivá, s uspokojivostí asi 85%. Terapeutický účinek závisí na tom, zda jsou předoperační příznaky zřejmé, zda jsou kombinovány další nemoci a zda se vyskytují pooperační komplikace. I když včasná diagnóza maligní transformace je aktuální, prognóza je přiměřená.

Příznaky benigního nádoru žlučníku Časté příznaky Ztráta chuti k jídlu nevolnost dyspepsie Abdominální citlivost Ztenčování stěny žlučníku

Pacienti s benigními nádory žlučníku nemají žádné zvláštní klinické projevy. Nejčastějšími příznaky jsou bolest nebo nepohodlí v pravém horním kvadrantu. Obecné příznaky nejsou těžké a mohou být tolerovány. Pokud se léze nachází v krku žlučníku, může to ovlivnit vyprázdnění žlučníku, které se často vyskytuje po jídle. Bolest nebo křeče v pravém horním břiše, zejména po tučném jídle, jiné příznaky, jako je trávení, příležitostná nevolnost, zvracení atd., Jsou nedostatečné specificity, někteří pacienti mohou být asymptomatičtí, objevují se pouze při zdravotních prohlídkách nebo při screeningu populace.

Vyšetření benigních nádorů žlučníku

Ultrazvukové vyšetření

B-ultrazvuk je první volbou pro diagnostiku polypoidních lézí žlučníku. Má výhody neinvazivního, jednoduchého, ekonomického a detekčního onemocnění a snadno popularizovatelné. Společným rysem polypoidních lézí žlučníku je echogenní lehká hmota, která vyboulí do dutiny žlučníku. Stěna žlučníku je spojena, bez doprovodného zvuku a stínu, nepohybuje se změnou polohy těla, polypy s vysokým obsahem cholesterolu jsou často vícenásobné, polypoidní, pedikulární, často menší než 10 mm, pediklový klouzavý pohyb ve žlučníku , žádný zvukový stín, neposouvá se změnami polohy těla, zánětlivé polypy jsou uzlové nebo papilární, mnoho bez pediklu, průměr je často menší než 10 mm, až 30 mm, pedicle nebo žádný pedicle, echo s nízkou intenzitou, žádný zvuk Hyperplasie podobná adenomu je vidět na malých kruhových váčcích a rozptýlených ozvěnách ve zdi žlučníku. Míra chybné diagnózy nebo míra diagnostiky ultrazvukem je ovlivněna kameny ve žlučníku, kameny se často nacházejí. Léze byla vynechána a léze byla příliš malá na to, aby mohla být odhalena.

Endoskopická ultrasonografie (EUS) jasně ukazuje třívrstvou strukturu stěny žlučníku a ukazuje zevnitř ven, mírně vyšší sliznici a submukózu, vrstvu hypoechoických svalových vláken a hyperechoickou suberosální a serosální vrstvu, Hraje důležitou roli v diferenciální diagnostice cholesterolových polypů, adenomů a karcinomů žlučníku.Je efektivní pro EUS vyšetření v případech, kdy je obtížné diagnostikovat B-ultrazvuk. Cholesterolové polypy jsou agregované obrazy nebo vícečásticové struktury složené z hyperechoických skvrn, stěn žlučníku. 3-vrstvová struktura je jasná. Karcinom žlučníku je hypoechoická hmota podobná papilámu. Hladina stěny žlučníku je zničena nebo zmizena a hloubka invaze nádoru může být pochopena. Tato metoda je při zobrazování polypoidních lézí ve stěně žlučníku lepší než běžný režim B. Zkontrolujte, ale účinek na léze ve spodní části žlučníku je špatný.

2. Rentgenová cholecystografie

Včetně orální angiografie žlučníku, žilní cholangiografie a endoskopické retrográdní cholangiografie atd., Je užitečná diagnostická metoda, obraz obsahuje hlavně vyplnění defektů různých velikostí, ale většina uvádí, že míra detekce a diagnostická míra shodnosti angiografie žlučníku Nízká, obvykle asi 50% (27,3% ~ 53%), nízká míra detekce je ovlivněna dysfunkcí žlučníku, léze jsou příliš malé nebo kameny v žlučníku a další faktory.

3. CT vyšetření

Míra detekce CT u polypoidních lézí žlučníku je nižší než u B-ultrazvuku, vyšší než angiografie žlučníku, míra detekce je 40% -80% a její zobrazovací vlastnosti jsou podobné jako u B-ultrazvuku. Pokud je CT vyšetření prováděno za podmínek angiografie žlučníku Obrázek je jasnější.

4. Selektivní angiografie žlučníku

Podle kontrastního obrazu podobného peří na obrázku může stenóza nebo okluze tepny odlišit nádorové nebo nerádorové léze, ale časná rakovina žlučníku a adenom žlučníku nemusí mít stenózu a okluzi žlučníkové tepny nebo mít nádor tlustý Barvení, identifikace mezi nimi je obtížnější.

Diagnostika a diferenciální diagnostika benigního nádoru žlučníku

Diagnostická kritéria

Většina pacientů nemá žádné zjevné příznaky. Někteří pacienti mohou mít hlubokou citlivost v pravém horním břiše. Pokud dojde k ucpání cystického kanálu, může být žlučník oteklý.

Protože benigní nádory žlučníku postrádají specifické klinické příznaky a symptomy, je obtížné stanovit správnou diagnózu na základě klinických projevů. Imaging je hlavní diagnostickou metodou.

Diferenciální diagnostika

V následujících aspektech bude užitečná diferenciální diagnostika polypoidních lézí žlučníku.

Velikost lézí je patrná z tabulky 4. Většina benigních lézí <15 mm,> 15 mm je vysoce pravděpodobné, že bude maligní. 21. Studie nemoci žlučových cest v Japonsku také definovala malé léze žlučníku jako léze menší než 15 mm.

Vzhledem k nedostatku specifičnosti zobrazovacích funkcí je velikost léze do značné míry jediným nebo hlavním rozdílem, a proto je velikost léze předběžným indikátorem pro stanovení stupně benigních a maligních lézí, ale standardy každé rodiny jsou nekonzistentní. Většina učenců má stejný názor jako Koga. Myslí si, že léze> 10 mm by měla být podezřelá jako maligní, a je stanoveno, že tento bod je jednou z indikací pro chirurgii. Ve skutečnosti je malá část časné rakoviny nebo adenomu také menší než 10 mm. Velikost léze k určení benigních a maligních lézí je stále nepraktická a nebezpečná.

Počet lézí

Polypy žlučníku, zejména polypy cholesterolu, většinou vícenásobné adenomy žlučníku, jsou většinou jednoduché, malý počet mnohočetných maligních adenomů, i když byly hlášeny, ale ve stejné zprávě o žlučníku nebyly vidět více adenomů, Proto se má za to, že vícenásobný počátek se stává nezhoubnou možností a že by se jednalo o lézi větší než 10 mm, která by měla být maligní.

2. Morfologie léze

Mnoho údajů ukazuje, že anatomické adenomy jsou běžnější, ale mezi anatomickým nebo pedikulárním adenomem a jeho maligní transformací neexistuje jednoznačné pravidlo. Stále je nutné získat statistickou analýzu velkých vzorků, abychom získali pozitivní závěr.

3. Místo léze

Nádory granulózových buněk se často vyskytují v krku žlučníku. Ve žlučníku je častější lokalizovaná adenomyóza. Další benigní léze žlučníku se mohou objevit v kterékoli části žlučníku.

Stručně řečeno, předoperační zobrazovací nálezy postrádají specifičnost a velikost léze je pouze předběžným kritériem pro diferenciální diagnostiku.U pacientů s obtížnou B-diagnózou může být dále provedena EUS nebo selektivní angiografie žlučníku, což je výhodné pro diferenciální diagnostiku. Konečná diagnóza stále závisí na histopatologickém vyšetření.

V klinické práci se také liší od jiných lézí v horní části břicha, včetně dvanáctníkového vředu, extrahepatálních žlučových cest, chronické pankreatitidy a hepatitidy, jinak zůstanou příznaky po operaci.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.